Лабораторна діагностика ревматоїдного артриту
Диагностика ревматоидного артрита производится путём личного осмотра пациента врачом и дальнейшим анализом информации, которая поступает в виде заключений по лабораторным и инструментальным обследованиям. При этом процесс постановки диагноза, при сформировавшейся патологии, не вызывает сложностей. Определённые трудности определения болезни существуют на ранних стадиях патологии.
Диагностические признаки и критерии
Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:
- АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
- увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
- остеопороз в районе сустава и костная эрозия.
Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:
- Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
- Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
- Чаще всего патология наблюдается:
- во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
- одновременно в коленях и запястьях;
- в локтевом и голеностопном сочленении.
- Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
- Проявление внесуставных признаков:
- ревматоидные узелки;
- воспаление лимфоузлов;
- поражение внутренних органов.
- Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
- Характерные изменения на рентгеновских снимках.
Указанные диагностические критерии являются международным стандартом диагностики ревматоидного артрита.
Диагностирование болезни на ранней стадии
Обнаружение патологии на первоначальных этапах формирования позволяет приступить к своевременному курсу терапии. Это способствует предупреждению развития осложнений. Но процесс выявления воспалительной реакции соединительной ткани в начальной фазе обусловлен рядом сложностей. Это совпадение симптомов болезни с другими патологиями, а также отсутствие высокоэффективных лабораторных методик для распознавания диагноза на ранних этапах. Ещё одним немаловажным фактором является обращение пациента с первыми признаками болезни к терапевту. Данные специалисты, в отличие от ревматологов, не в состоянии сразу установить правильное заключение.
Начальной стадией болезни считается промежуток времени от проявления первых негативных признаков до начала деструктивного изменения хрящевой ткани. Как правило, такой период длиться около трёх месяцев. Значимой информацией для диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания являются полученные в ходе устного опроса пациента жалобы. Среди них выделяются:
- возникновение болей в суставах;
- формирование скованности и отёчности в области поражения;
- болевые ощущения при сжатии кистей рук или при ходьбе (боль отражается в голеностопном аппарате);
- снижение веса;
- повышение температуры;
- наличие быстротечной утомляемости;
- присутствие слабости организма в целом.
Широкое применение получила методика АЦЦП. Она помогает распознать присутствие указанных антител в организме больного заблаговременно. Что позволяет приступить к своевременному лечению на ранней стадии патологии.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Для выявления ревматоидного артрита используют следующие лабораторные методы диагностики:
- Ревматоидный фактор
Данное исследование показывает наличие аутоиммунных расстройств в организме пациента. К ревматоидным факторам относятся аутоагрессивные антитела иммуноглобулинов. Наибольшее скопление указанных антител выявляется в костном мозге и синовиальной жидкости. По наличию аутоагрессивных антител можно сделать вывод о степени сформировавшегося заболевания. Соответственно при большом присутствии данных элементов патология имеет запущенную степень, а при малом наличии диагностируется ранняя стадия заболевания.
Данные исследования проводят следующими способами: гистохимическими, нефелометрическими, реакция латексагглютинации и Валера-Роза.
Диагностирование заболевания осложнено наблюдением ревматоидных факторов как у здоровой части населения (около пяти процентов), так и у людей с присутствием вируса гепатита С.
- АЦЦП
Титры антител к циклическому цитруллинированному пептиду являются передовым лабораторным исследованием, которое может выявить болезнь в начальной стадии прогрессирования. Присутствие АЦЦП в крови заболевшего, возможно, обнаружить заблаговременно. Они формируются в период от двенадцати до восемнадцати месяцев, до начала образования первых болевых признаков. При этом за нормативный показатель берётся 3 Ед/мл АЦЦП. В случае превышения данного параметра, диагностируется воспалительное заболевание соединительной материи.
- Общий и биохимический анализ крови
При детальном рассмотрении общего анализа крови может фиксироваться повышенное содержание лейкоцитов. Что может свидетельствовать об инфекционной природе патологии. При увеличении числа эозинофилов повышается вероятность аллергического типа заболевания.
По данным биохимического анализа крови вероятны нижеследующие заключения:
- присутствие чрезмерной концентрации фибриногена и сиаловой кислоты означает протекание активной воспалительной реакции;
- нарушение белкового метаболизма возможно при различных видах артрита;
- излишнее содержание мочевой кислоты характерно наличию подагры.
- Изучение синовиальной жидкости
При наличии патологии, в синовиальной жидкости выделяются следующие изменения:
- повышено количество лейкоцитов;
- помутнение жидкости;
- приобретение излишней вязкости;
- формирование рагоцитов.
К основным показателям лабораторного диагностирования указанной патологии относятся ревматоидные факторы и антицитруллиновые антитела. На базе данных исследований можно сделать заключение о наличие или отсутствии патологии. Остальные показатели являются важными для оценки тяжести болезни и дальнейшего назначения лечения.
Для более тщательного анализа заболевания применяют нижеследующие инструментальные методы диагностики:
- Артроскопия
Данный способ представляет собой визуальное исследование поражённого сустава при помощи специализированного оборудования. По данным артроскопии делается вывод о необходимости хирургической коррекции диартроза.
В процессе исследования выявляются нижеследующие характерные признаки заболевания:
- формирование белка фибрина на поражённой хрящевой материи;
- разрастание синовиальной ткани;
- пролиферация ворсинок синовиальной ткани, которая пагубно влияет на жидкость находящуюся внутри диартроза.
- Рентгенография
Использование данной методики на начальных этапах заболевания практически неэффективно. При длительном течении патологии рентгенография способна обнаружить перемены в костной ткани. Что позволяет специалистам поставить диагноз и назначить требуемый курс терапии.
Для ревматоидного артрита характерно обнаружение на рентгене симметричного поражения сочленённых соединений. Также происходит сужение межсуставных щелей или их сращивание.
- Сцинтиграфия
Относится к способам лучевого исследования. Осуществляется путём введения в организм радиоизотопов. Применяется для обнаружения патологических преобразований костной материи. Введённое вещество концентрируется в исследуемой области и явно визуализируется на рентгеновских снимках, при наличии воспалительной реакции в синовиальной поверхности.
Сцинтиграфия даёт возможность распознать патологию на ранних стадиях, но является более чувствительным способом инструментальной диагностики в сравнении с рентгенографией.
- МРТ
Магнитно-резонансная томография показывает результат, позволяющий структурно изучить состояние поражённого сочленённого соединения. За счёт применения электромагнитных волн является безопасным исследовательским методом, даже при неоднократном обследовании. Минусом данной методики является высокая стоимость.
- Ультразвук
Эффективность ультразвукового облучения наблюдается при исследовании больших диартрозов. Это обусловлено сложностью визуализации из-за высокой плотности костных тканей. Поэтому указанный метод диагностирования используется в качестве дополнительного.
Дифференциальная диагностика заболевания
Методика дифференциального подтверждения диагноза ревматоидного артрита требуется для исключения иных патологий соединительных материй суставов. Такое возможно при одновременном протекании различных болезней негативно воздействующих на поверхностную материю сустава.
Среди аналогичных по клиническим признакам болезней отмечаются:
- первичный остеоартроз;
- синдром Стилла;
- псориатический артрит;
- ревматизм;
- подагра;
- синдром Рейтера;
- инфекционные артриты;
- красная волчанка;
- склеродермия;
- реактивные артриты;
- болезнь Бехтерева.
Перечисленные выше заболевания, с различной степенью отрицательного воздействия, оказывают влияние на суставы. При этом каждая из патологий имеет свои характерные черты, которые можно выявить только дифференциальной диагностикой.
Основания для постановки диагноза
Основанием для постановки диагноза рассматриваемой болезни являются полученные в ходе обследования анализы, а также жалобы пациента с присутствием характерных признаков заболевания.
Диагноз подтверждается в случае наблюдения четырёх диагностических критериев, которые указаны ранее. При этом первые четыре признака из указанного списка должны наблюдаться на протяжении шести и более недель.
Диагностирование патологии представляет собой трудоёмкий процесс, включающий в себя множество лабораторных и инструментальных методик. Одной из приоритетных целей современных медицинских исследований является получение эффективных методик, способных решить вопрос, как определить ревматоидный артрит в начальной стадии.
Источник
Для ревматоидного артрита характерны эрозивно-деструктивные изменения в суставах и большой спектр внесуставных проявлений. Клинически он проявляется суставным синдромом: припухлостью, болезненностью, ограничением подвижности, впоследствии — нарушением функции суставов, скованностью в них по утрам.
Какие лабораторные методы применяются при ревматоидном артрите?
Суставной синдром встречается при многих ревматических заболеваниях. Это усложняет диагностику, особенно на ранних стадиях артрита. Поэтому больным часто требуется обширное обследование для того, чтобы установить диагноз. Из лабораторных методов для этого применяются:
- Анализ на ревматоидный фактор.
- Тест на АЦЦП.
- Общий анализ крови.
- Биохимия крови.
- Исследование синовиальной жидкости.
Количественный и качественный анализ на РФ
При ревматоидном артрите синовия вырабатывает измененные иммуноглобулины G. Организм не распознает их и считает чужеродными. Иммунная система в ответ на появление антигенов синтезирует ревматоидные факторы — иммуноглобулины М, А, G. Для диагностики самыми важными из них являются IgM. Они обнаруживаются у 70-85% пациентов.
Существуют разные лабораторные методики для выявления ревматоидного фактора:
- Латексная агглютинация — качественный анализ, с помощью которого определяют отсутствие или наличие РФ (концентрация не указывается). Он недорогой, быстро проводится, но нечувствительный и неспецифичный. Нормальный результат при латекс-тесте — минус (-).
- Нефелометрия, иммунотурбидиметрия — количественные методы определения IgM. Норма — до 15 МЕ/мл. При ревматоидном артрите титры повышаются до 40 МЕ/мл и более. Недостаток этих методов заключается в том, что их результаты бывают ложноположительными у 2-3% здоровых лиц, у пожилых людей эта цифра достигает 15%.
- ИФА — количественный анализ. Он широко распространен, так как признан самым точным и надежным. Кроме IgM методом иммуноферментного анализа можно определить иммуноглобулины А, Е, G. Они составляют до 10% белка, называемого ревмофактором. Концентрация IgG повышается при васкулите, IgA — при тяжелом и быстропрогрессирующем течении болезни. Норма для IgM — меньше 14 МЕ/мл, для IgA — меньше 20 МЕ/мл.
Определение иммуноглобулинов разных классов повышает специфичность исследования. Одновременное выявление IgM и IgA убедительно говорит о наличии ревматоидного артрита.
РФ бывает повышенным у здоровых людей и лиц с другой ревматической патологией (СКВ, синдром Шегрена, слеродермия), хроническими болезнями почек, легких, печени, злокачественными новообразованиями.
Если в крови больных выявляется классический РФ (IgM), то ревматоидный артрит считают серопозитивным, если не выявляется — серонегативным.
Тест на АЦЦП
Цитруллин — заменимая аминокислота. Она образуется в ходе биохимических процессов из незаменимой аминокислоты аргинина. По невыясненной причине при ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает к ней антитела — преимущественно иммуноглобулины G.
Тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду имеет высокую чувствительность (71%) и специфичность (до 99%). При ревматоидном артрите он используется с целями:
- ранней диагностики. Антитела появляются в крови больных, в среднем, за полтора года до возникновения первых симптомов;
- выявления серонегативных форм болезни;
- дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями;
- прогнозирования темпов деструкции суставов (чем выше уровень АЦЦП, тем больше они повреждены).
Для определения антител к ЦЦП применяются стандартные методы:
- ИФА;
- полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод;
- хемилюминисцентный и электрохемилюминисцентный анализ.
Если АЦЦП в крови не обнаруживаются, то результат теста считают отрицательным, если их содержание равняется 3 ЕД/мл и меньше — слабо позитивным, больше 3 ЕД/мл — высоко позитивным.
Общий анализ крови
При артрите в нем появляются маркеры воспаления — повышение СОЭ (больше 10 мм/час у мужчин, 15 — у женщин), лейкоцитоз (более 10 х 10^9/л). Это неспецифические показатели, которые изменяются при любом воспалительном процессе. Но ускорение СОЭ свыше 40 мм/час может говорить об обострении ревматоидного артрита или его прогностически неблагоприятном течении.
При особом варианте болезни — синдроме Фелти — поражается селезенка. В ОАК при этом наблюдается нейтропения (число нейтрофилов меньше 48%) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов меньше 180 х 10^9/л).
При ревматоидном артрите существенно возрастает уровень и активность противовоспалительных цитокинов. Они влияют на метаболизм железа, продолжительность жизни эритроцитов, их продукцию костным мозгом. В крови появляется картина анемии. Чаще всего она гипохромная и микроцитарная. Для нее характерны:
- снижение гемоглобина (у женщин ниже 120, мужчин — 130 г/л);
- уменьшение MCV (среднего объема эритроцита) — менее 80 fl;
- уменьшение цветового показателя (меньше 0,85);
- реактивный тромбоцитоз — число тромбоцитов больше 320 х 10^9/л.
Анемию может усугублять применение лекарств. Некоторые базисные препараты при длительном применении оказывают токсическое действие на клетки крови. Так, метотрексат довольно часто вызывает мегалобластную анемию, препараты золота и сульфасалазин — апластическую. Выраженная анемия может быть противопоказанием для проведения плазмафереза при ревматоидном артрите.
Биохимия крови
При обострении артрита в биохимическом анализе повышается уровень:
- фибриногена (> 4 г/л);
- сиаловых кислот (> 2,36 ммоль/л);
- гаптоглобина (> 3,03 г/л);
- церулоплазмина (> 60 мг/дл);
- C-реактивного белка (> 5 мг/л);
- гамма-глобулинов (> 15%);
- компонентов системы комплемента.
Увеличение и снижение этих показателей коррелирует с активностью заболевания и является индикатором эффективности лечения.
Изменения в биохимии появляются при осложнениях ревматоидного артрита. Например, при вторичном амилоидозе нарушается функция почек и в крови увеличивается содержание креатинина, уменьшается скорость клубочковой фильтрации. Одновременно в моче повышается содержание белка.
На биохимические показатели могут влиять используемые для лечения препараты. Повышение печеночных трансфераз (АЛТ, АСТ) может говорить об их гепатотоксичности.
Анализ синовиальной жидкости
В полости сустава находится жидкость (около 2 мл), которая обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей костей, а также выполняет другие функции: метаболическую, трофическую, барьерную.
В норме синовиальная жидкость вязкая, прозрачная, имеет соломенно-желтую окраску, содержит небольшое количество клеток — до 200/мкл (гистиоцитов, синовиоцитов, лейкоцитов) и общего белка (10-20 г/л).
При ревматоидном артрите в суставе скапливается выпот объемом 3-25 мл и больше. Он мутный, имеет желтый или зеленый цвет, после смешивания с уксусной кислотой образует рыхлый по структуре муциновый сгусток, содержит много клеток — до 30-50 тысяч/1 мкл.
Характерный признак ревматоидного артрита — появление в суставном выпоте рагоцитов. Это особые «ячеистые»клетки, у которых в цитоплазму включены иммунные комплексы.
При биохимическом исследовании в выпоте обнаруживаются С-реактивный белок и
ревматоидный фактор, которых быть не должно, а также повышение общего белка до 60 г/л.
Микроскопический анализ синовиальной жидкости позволяет отдифференцировать инфекционные артриты, при которых в нативных препаратах выявляются хламидии, гонококки, грамположительные кокки, грибки. Наличие в ней кристаллов говорит о подагрической природе воспаления.
Результаты анализов при ревматоидном артрите должны трактоваться в комплексе с данными клиники, инструментальных методов. Их правильная интерпретация важна для ранней диагностики заболевания. По лабораторным показателям судят об эффективности назначенной терапии, оценивают прогноз заболевания.
Источник
Діагностичні критерії ревматоїдного артриту
[8], [9], [10], [11]
Ранкова скутість
Ранкова скутість в суглобах або навколосуглобових областях тривалістю не менше 1 ч до максимального поліпшення (протягом 6 тижнів і більше)
Артрит трьох і більше суглобових областей
Припухлість м’яких тканин або випіт (але не кісткові розростання), які визначаються лікарем, в трьох або більше областях з 14 наступних: проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових, променезап’ясткових, ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснефалангових суглобів (протягом 6 тижнів і більше)
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Артрит суглобів кистей
Припухлість в області проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових або променезап’ясткових суглобів (протягом 6 тижнів і більше)
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Симетричне ураження
Одночасне (з обох сторін) ураження однакових суглобових областей з 14 названих (проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових, променезап’ясткових, ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснефалангових суглобів) (протягом 6 тижнів і більше)
Ревматоїдні вузлики
Підшкірні вузлики, розташовані над кістковими виступами, розгинальні поверхнями кінцівок або навколосуглобових областями, які визначаються лікарем
Ревматоїдний фактор
Підвищений рівень РФ в сироватці крові (визначення проводять будь-яким методом, що дає позитивний результат не більше ніж у 5% здорових людей)
Рентгенологічні зміни
Зміни, характерні для ревматоїдного артриту, на рентгенограмах кистей і променезап’ясткових суглобів у прямій проекції, що включають кісткові ерозії або значну декальцифікація кісток в уражених суглобах або навколосуглобових областях (ізольовані зміни, характерні для остеоартрозу, не враховують)
У пацієнта діагностують ревматоїдний артрит, якщо виявлено як мінімум 4 з 7 наведених вище критеріїв, при цьому слід підкреслити, що перші 4 критерії мають бути присутні не менше 6 тижнів.
Ці критерії розробляли для епідеміологічних і клінічних досліджень. У зв’язку з цим вони мають недостатню чутливість і специфічність і не можуть бути використані для ранньої діагностики ревматоїдного артриту.
Слід звернути увагу, що 5 з 7 критеріїв клінічні та їх виявляють при огляді пацієнта. У той же час зрозуміла необхідність об’єктивного підходу: припухлість повинна бути чіткою, її оцінює лікар, при цьому тільки анамнестичних вказівок і скарг пацієнта на болі явно недостатньо.
Рання діагностика ревматоїдного артриту
Розвиток субклинически протікає иммунопатологического процесу відбувається за багато місяців (або років) до появі очевидних ознак захворювання. За даними біопсії синовіальної оболонки, ознаки хронічного синовіту виявляють вже на самому початку хвороби не тільки і запалених, а й «нормальних» суглобах. У «умовно» здорових людей, в подальшому хворих на ревматоїдний артрит, виявляють різні імунологічні порушення, характерні для РА (збільшення рівня РФ, анти-ЦЦП антитіл, СРБ), задовго до появи перших клінічних симптомів захворювання.
У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) виникають дуже швидко, вже протягом перших двох років з моменту початку хвороби. Встановлено, що запобігання структурних пошкоджень в дебюті РА сприяє збереженню функціональної активності пацієнтів в довготривалій перспективі. Однак проміжок часу, коли активна терапія БПВП може ефективно загальмувати прогресування ураження (так зване «вікно можливості»), досить короткий і іноді становить всього кілька місяців від початку хвороби.
Очевидно, що ревматоїдний артрит — яскравий приклад захворювання, при якому віддалений прогноз багато в чому залежить від того, наскільки рано була проведена правильна діагностика і розпочато активну фармакотерапія. В цьому відношенні РА певною мірою нагадує такі захворювання, як цукровий діабет і артеріальну гіпертензію. Однак якщо рання діагностика артеріальної гіпертензії та цукрового діабету в переважній більшості випадків не представляє труднощів, оскільки вона заснована на оцінці добре відомих лікарів загальної практики клінічних проявів і використанні доступних лабораторних та інструментальних методів, то діагностика ревматоїдного артриту в дебюті хвороби — значно важча (іноді нерозв’язна) завдання. Це пов’язано з низкою об’єктивних і суб’єктивних обставин. По-перше, симптоми раннього РА часто неспецифічні, їх можна спостерігати при надзвичайно широке коло як ревматичних, так і не ревматичних захворювань, а загальноприйняті класифікаційні критерії достовірного РА не підходять для ранньої діагностики. По-друге, для встановлення такого діагнозу необхідні спеціальні знання та навички оцінки клінічних та рентгенологічних ознак ураження, а також уміння інтерпретувати лабораторні (імунологічні) тести, з якими погано знайомі лікарі загальної практики.
Таким чином, одна з причин несприятливого прогнозу при РА дли вальний період часу між початком хвороби і надходженням пацієнта під спостереження ревматолога. Очевидно, що важливий фактор, що сприяє поліпшенню прогнозу у пацієнтів на ревматоїдний артрит, активна діагностика цього захворювання на поліклінічному етапі лікарями загальної практики.
Група європейських і американських ревматологів (під егідою Європейської антиревматической ліги) розробила алгоритм, що дозволяє більш активно виявляти пацієнтів з раннім РА на поліклінічному етапі. В якості діагностичного ознаки раннього РА (а також показника активності хвороби) враховують тривалість ранкової скутості (більше 10 хв), а при огляді пацієнтів «тест бокового стиснення» п’ястно-фалангових і плюснефалангових суглобів. Позитивні результати відображають виникнення суглобового запалення. Незважаючи на те, що швидке прогресування ураження більш імовірно при високих титрах ревматоїдного фактора, збільшення ШОЕ і рівня СРБ, слід пам’ятати, що ці показники на ранній стадії хвороби часто відповідають нормі. У зв’язку з цим негативні результати лабораторної діагностики не виключають діагноз ревматоїдного артриту, а, отже, передбачають необхідність направлення пацієнтів на консультацію до ревматолога.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Анамнез
При зборі анамнезу необхідно уточнити наступну інформацію.
- Тривалість симптомів.
- Тривалість ранкової скутості (для РА характерна тривалість 1 год і більше, на ранній стадії хвороби 30 хв і більше).
- Наявність добового ритму болю в суглобах з характерним посиленням в ранні ранкові години.
- Стійкість ознак ураження (6 тижнів і більше).
- Крім того, повинні бути отримані відомості про супутньої патології, попереднє лікування, а також шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем і т.д.). Ці дані можуть вплинути на вибір методів лікування ревматоїдного артриту та віддаленого прогнозів.
[33], [34], [35]
Фізикальне обстеження
При фізикальному обстеженні суглобів необхідно оцінити наступні параметри.
- Ознаки запалення (припухлість, дефигурация за рахунок випоту, локальна гіпертермія шкіри).
- Хворобливість при пальпації і русі.
- Обсяг рухів.
- Виникнення стійкої деформації за рахунок проліферації тканин, підвивихів, контрактур.
Лабораторна діагностика ревматоїдного артриту
Цілі проведення лабораторних досліджень.
- Підтвердження діагнозу.
- Виняток інших захворювань.
- Оцінка активності захворювання.
- Оцінка прогнозу.
- Оцінка ефективності лікування.
- Виявлення ускладнень захворювання.
Зміні лабораторних показників, які виявляються при ревматоїдному артриті.
- Анемія (рівень гемоглобіну менше 130 г / л у чоловіків і 120 г / л у жінок). Показник активності захворювання. Анемію виявляють в 30-50% випадків. Виникають будь-які форми анемій, але найчастіше анемія хронічного запалення і, рідше, залізодефіцитна анемія. При виявленні даного стані необхідно виключити шлунково-кишкова кровотеча.
- Збільшення ШОЕ і рівня СРВ. Критерій для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту і незапальних захворювань суглобів. Дозволяє оцінити активність запалення, ефективність лікування, тяжкість захворювання, ризик прогресування деструкції.
- Гіпоальбумінемія. Часто обумовлена нефротоксичністю препаратів, що застосовуються для лікування РА.
- Збільшення рівня креатиніну. Обумовлено нефротоксичністю препаратів, що застосовуються для лікування РА.
- Лейкоцитоз (тромбоцитоз, еозинофілія). Показник важкого перебігу РА, часто з позасуглобовими (системними) проявами. Відзначають поєднання з високим рівнем РФ. Вважають показанням для призначення ГК. При виявленні даного стану необхідно виключити розвиток інфекційного процесу.
- Нейтропенія. Ознака розвитку синдрому Фелти.
- Збільшення рівня печінкових ферментів. Показник активності захворювання. Зміна також може бути обумовлено гепатотоксичностью препаратів, що застосовуються для лікування, або пов’язане із зараженням вірусами гепатиту В або С.
- Збільшення рівня глюкози. Пов’язане із застосуванням ГК.
- Дислипидемия. Пов’язана із застосуванням ГК, але може бути обумовлена активністю запалення.
- Збільшення рівня РФ. Виявляють у 70-90% пацієнтів. Високі титри в дебюті захворювання корелюють з тяжкістю, швидкістю прогресування патологічного процесу і розвитком системних проявів. Однак динаміка титрів не завжди відображає ефективність лікування. Проте рівень РФ недостатньо чутливий і специфічний маркер ранньої стадії РА (в дебюті виявляють приблизно у 50% пацієнтів). Специфічність низька також в осіб похилого віку.
- Збільшення рівня анти-ЦЦП антитіл. Більш специфічний маркер РА, ніж рівень РФ. Збільшення титрів і РФ, і анти-ЦЦП антитіл дозволяє діагностувати РА з більш високою чутливістю і специфічністю, ніж збільшення рівня тільки одного з цих показників. Виявлення анти-ЦЦП антитіл вважають критерієм для диференційної діагностики РА на ранній стадії з іншими захворюваннями, що протікають з поліартритом (первинний синдром Шегрена, ВКВ, вірусний гепатит В і С та ін.). Крім того, по збільшенню рівня анти-ЦЦП антитіл прогнозують ризик розвитку деструкції у пацієнтів з раннім РА.
- Збільшення рівня АНФ. Виявляють в 30-40% випадків, зазвичай при тяжкому перебігу РА.
- Збільшення рівня імуноглобулінів (^ С. ^ М, 1 & А), концентрації компонентів комплементу. ЦВК. Зміни неспецифічні, в зв’язку з цим не рекомендують використовувати визначення цих показників в якості рутинних досліджень.
- Визначення НbА CD4. Маркер важкого перебігу РА і несприятливого прогнозу.
- Виявлення маркерів вірусу гепатиту В, С і ВІЛ. В цьому випадку необхідно уникати призначення гепатотоксичних препаратів.
- Зміни в лікворі (зниження в’язкості, пухкі муцинового згустки, лейкоцитоз (більше 6 -109л), нейтрофільоз (25-90%). Дослідження має допоміжне значення. Використовують для диференціальної діагностики РА є іншими захворюваннями суглобів. В першу чергу мікрокристалічним і септичним запальними процесами .
- Зміні та плевральної рідини | білок більше 3 г / л (ексудат), глюкоза більш S ммоль / л, лактатдегидрогеназа більше 1000 од / мл, pH = 7,0, титр РФ більше 1: 320, рівень комплементу (СН50) знижений, лімфоцити (нейтрофіли, еозинофіли)]. Дослідження необхідно для диференціальної діагностики з іншими Захворюваннями легень і плеври.
Необхідно пам’ятати, що лабораторні дослідження, специфічні для діагностики ревматоїдного артриту, не розроблені.
Інструментальна діагностика ревматоїдного артриту
Інструментальна діагностика має важливе значення для підтвердження діагнозу і диференціального діагнозу ревматоїдного артриту.
Рентгенологічна діагностика. Рентгенографія кистей і з гоп необхідна для підтвердження діагнозу РА, встановлення стадії і оцінки прогресування деструкції. Характерних для РА змін в інших суглобах (по крайней мере, на ранніх стадіях хвороби) не спостерігають. Для оцінки прогресування суглобової деструкції по рентгенологічних ознаками використовують модифікований метод Шарпа і метод Ларсена.
Експерти Європейської антиревматической ліги рекомендують метод Парс, коли зміни оцінюють кілька дослідників. Якщо оцінку деструкції проводить один фахівець, краще застосовувати модифікований метод Шарпа (більш чутливий).
Для виявлення підвивиху в атланто-аксіальному зчленуванні або шийного спондилолистеза доцільно виконати рентгенографію шийного відділу хребта.
Допплерівська ультрасонографія. Більш чутливий метод для виявлення синовіту коліна, ніж рентгенографія, але не для діагностики синовіту дрібних суглобів кистей і стоп.
МРТ діагностика. Більш чутливий метод виявлення синовіту в дебюті РА, ніж рентгенографія. Зміни, які виявляються за допомогою МРТ (синовіт, набряк і ерозії кісткової тканини) дозволяють прогнозувати прогресування деструкції суглобів (за даними рентгенологічного дослідження). Однак подібні зміни іноді виявляють у клінічно «нормальнихх« суглобах, тому значення МРТ для ранньої діагностики і прогнозування результатів РА вимагає подальшого вивчення. Крім того, МРТ можна використовувати для ранньої діагностики остеонекрозу.
КТ діагностика. Для виявлення уражень легенів доцільно використовувати КТ з високою роздільною здатністю.
Артроскопія. Необхідна для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту з віллезно-нодулярним синовитом, артрозом, травматичними ушкодженнями суглоба н ін.
Рентгенографії органом грудної клітини. Застосовують для виявлення та диференціальної діагностики ревматоїдного ураження органів грудної клітини з саркоїдоз, пухлинами співай локалізації, туберкульозом та іншими інфекційними процесами.
Езофагогастродуоденоскопія. Виконують пацієнтам, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, і при виявленні анемії.
ЕхоКГ. Застосовують для діагностики ревматоїдного артриту, ускладненим перикардитом і міокардитом, уражень серця, пов’язаних з атеросклеротичним процесом.
Біопсія. На дослідження беруть зразки тканин (слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, підшкірного жирового шари, ясна, нирки та інших органів) при підозрі на амілоїдоз.
Рентгенівська абсорбціометрія. Метод використовують для діагностики остеопорозу. З його допомогою визначають МГТК. Дослідження МПК доцільно при виявленні наступних факторів ризику розвитку остеопорозу.
- Вік (жінки старше 50 років, чоловіки — 60 років).
- Висока активність захворювання (стійке збільшення рівня СРВ більше 20 мг / л або ШОЕ більше 20 мм / год).
- Відповідний функціональний статус — стадія по Штейнброкеру III-IV або значення індексу HAQ (Health Assessment Questionnaire) більш 1.25.
- Маса тіла менше 60 кг.
- Прийом ГК.
Чутливість (при виявленні трьох з п’яти критеріїв) для діагностики остеопорозу при ревматоїдному артриті становить у жінок 76%, у чоловіків — 83%, а специфічність, відповідно, — 54 і 50%.
Ревматоїдний артрит: диференціальна діагностика
Коло захворювань, з якими необхідно диференціювати ревматоїдний артрит, досить широкий.
Найчастіше необхідність в диференціальної діагностики виникає в дебюті захворювання при ураженні суглобів у вигляді моно-і олигоартрита. При цьому необхідно, в першу чергу, звертати увагу на такі типові ознаки РА, як симетричність артриту, переважно ураження суглобів кистей з порушенням їх функцій, розвиток ерозивного процесу в суглобах кистей, виявлення РФ і, особливо, анти-ЦЦП антитіл.
Источник
