Лабораторная диагностика ревматоидного артрита критерии
Диагностика ревматоидного артрита производится путём личного осмотра пациента врачом и дальнейшим анализом информации, которая поступает в виде заключений по лабораторным и инструментальным обследованиям. При этом процесс постановки диагноза, при сформировавшейся патологии, не вызывает сложностей. Определённые трудности определения болезни существуют на ранних стадиях патологии.
Диагностические признаки и критерии
Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:
- АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
- увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
- остеопороз в районе сустава и костная эрозия.
Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:
- Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
- Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
- Чаще всего патология наблюдается:
- во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
- одновременно в коленях и запястьях;
- в локтевом и голеностопном сочленении.
- Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
- Проявление внесуставных признаков:
- ревматоидные узелки;
- воспаление лимфоузлов;
- поражение внутренних органов.
- Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
- Характерные изменения на рентгеновских снимках.
Указанные диагностические критерии являются международным стандартом диагностики ревматоидного артрита.
Диагностирование болезни на ранней стадии
Обнаружение патологии на первоначальных этапах формирования позволяет приступить к своевременному курсу терапии. Это способствует предупреждению развития осложнений. Но процесс выявления воспалительной реакции соединительной ткани в начальной фазе обусловлен рядом сложностей. Это совпадение симптомов болезни с другими патологиями, а также отсутствие высокоэффективных лабораторных методик для распознавания диагноза на ранних этапах. Ещё одним немаловажным фактором является обращение пациента с первыми признаками болезни к терапевту. Данные специалисты, в отличие от ревматологов, не в состоянии сразу установить правильное заключение.
Начальной стадией болезни считается промежуток времени от проявления первых негативных признаков до начала деструктивного изменения хрящевой ткани. Как правило, такой период длиться около трёх месяцев. Значимой информацией для диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания являются полученные в ходе устного опроса пациента жалобы. Среди них выделяются:
- возникновение болей в суставах;
- формирование скованности и отёчности в области поражения;
- болевые ощущения при сжатии кистей рук или при ходьбе (боль отражается в голеностопном аппарате);
- снижение веса;
- повышение температуры;
- наличие быстротечной утомляемости;
- присутствие слабости организма в целом.
Широкое применение получила методика АЦЦП. Она помогает распознать присутствие указанных антител в организме больного заблаговременно. Что позволяет приступить к своевременному лечению на ранней стадии патологии.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Для выявления ревматоидного артрита используют следующие лабораторные методы диагностики:
- Ревматоидный фактор
Данное исследование показывает наличие аутоиммунных расстройств в организме пациента. К ревматоидным факторам относятся аутоагрессивные антитела иммуноглобулинов. Наибольшее скопление указанных антител выявляется в костном мозге и синовиальной жидкости. По наличию аутоагрессивных антител можно сделать вывод о степени сформировавшегося заболевания. Соответственно при большом присутствии данных элементов патология имеет запущенную степень, а при малом наличии диагностируется ранняя стадия заболевания.
Данные исследования проводят следующими способами: гистохимическими, нефелометрическими, реакция латексагглютинации и Валера-Роза.
Диагностирование заболевания осложнено наблюдением ревматоидных факторов как у здоровой части населения (около пяти процентов), так и у людей с присутствием вируса гепатита С.
- АЦЦП
Титры антител к циклическому цитруллинированному пептиду являются передовым лабораторным исследованием, которое может выявить болезнь в начальной стадии прогрессирования. Присутствие АЦЦП в крови заболевшего, возможно, обнаружить заблаговременно. Они формируются в период от двенадцати до восемнадцати месяцев, до начала образования первых болевых признаков. При этом за нормативный показатель берётся 3 Ед/мл АЦЦП. В случае превышения данного параметра, диагностируется воспалительное заболевание соединительной материи.
- Общий и биохимический анализ крови
При детальном рассмотрении общего анализа крови может фиксироваться повышенное содержание лейкоцитов. Что может свидетельствовать об инфекционной природе патологии. При увеличении числа эозинофилов повышается вероятность аллергического типа заболевания.
По данным биохимического анализа крови вероятны нижеследующие заключения:
- присутствие чрезмерной концентрации фибриногена и сиаловой кислоты означает протекание активной воспалительной реакции;
- нарушение белкового метаболизма возможно при различных видах артрита;
- излишнее содержание мочевой кислоты характерно наличию подагры.
- Изучение синовиальной жидкости
При наличии патологии, в синовиальной жидкости выделяются следующие изменения:
- повышено количество лейкоцитов;
- помутнение жидкости;
- приобретение излишней вязкости;
- формирование рагоцитов.
К основным показателям лабораторного диагностирования указанной патологии относятся ревматоидные факторы и антицитруллиновые антитела. На базе данных исследований можно сделать заключение о наличие или отсутствии патологии. Остальные показатели являются важными для оценки тяжести болезни и дальнейшего назначения лечения.
Для более тщательного анализа заболевания применяют нижеследующие инструментальные методы диагностики:
- Артроскопия
Данный способ представляет собой визуальное исследование поражённого сустава при помощи специализированного оборудования. По данным артроскопии делается вывод о необходимости хирургической коррекции диартроза.
В процессе исследования выявляются нижеследующие характерные признаки заболевания:
- формирование белка фибрина на поражённой хрящевой материи;
- разрастание синовиальной ткани;
- пролиферация ворсинок синовиальной ткани, которая пагубно влияет на жидкость находящуюся внутри диартроза.
- Рентгенография
Использование данной методики на начальных этапах заболевания практически неэффективно. При длительном течении патологии рентгенография способна обнаружить перемены в костной ткани. Что позволяет специалистам поставить диагноз и назначить требуемый курс терапии.
Для ревматоидного артрита характерно обнаружение на рентгене симметричного поражения сочленённых соединений. Также происходит сужение межсуставных щелей или их сращивание.
- Сцинтиграфия
Относится к способам лучевого исследования. Осуществляется путём введения в организм радиоизотопов. Применяется для обнаружения патологических преобразований костной материи. Введённое вещество концентрируется в исследуемой области и явно визуализируется на рентгеновских снимках, при наличии воспалительной реакции в синовиальной поверхности.
Сцинтиграфия даёт возможность распознать патологию на ранних стадиях, но является более чувствительным способом инструментальной диагностики в сравнении с рентгенографией.
- МРТ
Магнитно-резонансная томография показывает результат, позволяющий структурно изучить состояние поражённого сочленённого соединения. За счёт применения электромагнитных волн является безопасным исследовательским методом, даже при неоднократном обследовании. Минусом данной методики является высокая стоимость.
- Ультразвук
Эффективность ультразвукового облучения наблюдается при исследовании больших диартрозов. Это обусловлено сложностью визуализации из-за высокой плотности костных тканей. Поэтому указанный метод диагностирования используется в качестве дополнительного.
Дифференциальная диагностика заболевания
Методика дифференциального подтверждения диагноза ревматоидного артрита требуется для исключения иных патологий соединительных материй суставов. Такое возможно при одновременном протекании различных болезней негативно воздействующих на поверхностную материю сустава.
Среди аналогичных по клиническим признакам болезней отмечаются:
- первичный остеоартроз;
- синдром Стилла;
- псориатический артрит;
- ревматизм;
- подагра;
- синдром Рейтера;
- инфекционные артриты;
- красная волчанка;
- склеродермия;
- реактивные артриты;
- болезнь Бехтерева.
Перечисленные выше заболевания, с различной степенью отрицательного воздействия, оказывают влияние на суставы. При этом каждая из патологий имеет свои характерные черты, которые можно выявить только дифференциальной диагностикой.
Основания для постановки диагноза
Основанием для постановки диагноза рассматриваемой болезни являются полученные в ходе обследования анализы, а также жалобы пациента с присутствием характерных признаков заболевания.
Диагноз подтверждается в случае наблюдения четырёх диагностических критериев, которые указаны ранее. При этом первые четыре признака из указанного списка должны наблюдаться на протяжении шести и более недель.
Диагностирование патологии представляет собой трудоёмкий процесс, включающий в себя множество лабораторных и инструментальных методик. Одной из приоритетных целей современных медицинских исследований является получение эффективных методик, способных решить вопрос, как определить ревматоидный артрит в начальной стадии.
Источник
Для ревматоидного артрита характерны эрозивно-деструктивные изменения в суставах и большой спектр внесуставных проявлений. Клинически он проявляется суставным синдромом: припухлостью, болезненностью, ограничением подвижности, впоследствии — нарушением функции суставов, скованностью в них по утрам.
Какие лабораторные методы применяются при ревматоидном артрите?
Суставной синдром встречается при многих ревматических заболеваниях. Это усложняет диагностику, особенно на ранних стадиях артрита. Поэтому больным часто требуется обширное обследование для того, чтобы установить диагноз. Из лабораторных методов для этого применяются:
- Анализ на ревматоидный фактор.
- Тест на АЦЦП.
- Общий анализ крови.
- Биохимия крови.
- Исследование синовиальной жидкости.
Количественный и качественный анализ на РФ
При ревматоидном артрите синовия вырабатывает измененные иммуноглобулины G. Организм не распознает их и считает чужеродными. Иммунная система в ответ на появление антигенов синтезирует ревматоидные факторы — иммуноглобулины М, А, G. Для диагностики самыми важными из них являются IgM. Они обнаруживаются у 70-85% пациентов.
Существуют разные лабораторные методики для выявления ревматоидного фактора:
- Латексная агглютинация — качественный анализ, с помощью которого определяют отсутствие или наличие РФ (концентрация не указывается). Он недорогой, быстро проводится, но нечувствительный и неспецифичный. Нормальный результат при латекс-тесте — минус (-).
- Нефелометрия, иммунотурбидиметрия — количественные методы определения IgM. Норма — до 15 МЕ/мл. При ревматоидном артрите титры повышаются до 40 МЕ/мл и более. Недостаток этих методов заключается в том, что их результаты бывают ложноположительными у 2-3% здоровых лиц, у пожилых людей эта цифра достигает 15%.
- ИФА — количественный анализ. Он широко распространен, так как признан самым точным и надежным. Кроме IgM методом иммуноферментного анализа можно определить иммуноглобулины А, Е, G. Они составляют до 10% белка, называемого ревмофактором. Концентрация IgG повышается при васкулите, IgA — при тяжелом и быстропрогрессирующем течении болезни. Норма для IgM — меньше 14 МЕ/мл, для IgA — меньше 20 МЕ/мл.
Определение иммуноглобулинов разных классов повышает специфичность исследования. Одновременное выявление IgM и IgA убедительно говорит о наличии ревматоидного артрита.
РФ бывает повышенным у здоровых людей и лиц с другой ревматической патологией (СКВ, синдром Шегрена, слеродермия), хроническими болезнями почек, легких, печени, злокачественными новообразованиями.
Если в крови больных выявляется классический РФ (IgM), то ревматоидный артрит считают серопозитивным, если не выявляется — серонегативным.
Тест на АЦЦП
Цитруллин — заменимая аминокислота. Она образуется в ходе биохимических процессов из незаменимой аминокислоты аргинина. По невыясненной причине при ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает к ней антитела — преимущественно иммуноглобулины G.
Тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду имеет высокую чувствительность (71%) и специфичность (до 99%). При ревматоидном артрите он используется с целями:
- ранней диагностики. Антитела появляются в крови больных, в среднем, за полтора года до возникновения первых симптомов;
- выявления серонегативных форм болезни;
- дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями;
- прогнозирования темпов деструкции суставов (чем выше уровень АЦЦП, тем больше они повреждены).
Для определения антител к ЦЦП применяются стандартные методы:
- ИФА;
- полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод;
- хемилюминисцентный и электрохемилюминисцентный анализ.
Если АЦЦП в крови не обнаруживаются, то результат теста считают отрицательным, если их содержание равняется 3 ЕД/мл и меньше — слабо позитивным, больше 3 ЕД/мл — высоко позитивным.
Общий анализ крови
При артрите в нем появляются маркеры воспаления — повышение СОЭ (больше 10 мм/час у мужчин, 15 — у женщин), лейкоцитоз (более 10 х 10^9/л). Это неспецифические показатели, которые изменяются при любом воспалительном процессе. Но ускорение СОЭ свыше 40 мм/час может говорить об обострении ревматоидного артрита или его прогностически неблагоприятном течении.
При особом варианте болезни — синдроме Фелти — поражается селезенка. В ОАК при этом наблюдается нейтропения (число нейтрофилов меньше 48%) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов меньше 180 х 10^9/л).
При ревматоидном артрите существенно возрастает уровень и активность противовоспалительных цитокинов. Они влияют на метаболизм железа, продолжительность жизни эритроцитов, их продукцию костным мозгом. В крови появляется картина анемии. Чаще всего она гипохромная и микроцитарная. Для нее характерны:
- снижение гемоглобина (у женщин ниже 120, мужчин — 130 г/л);
- уменьшение MCV (среднего объема эритроцита) — менее 80 fl;
- уменьшение цветового показателя (меньше 0,85);
- реактивный тромбоцитоз — число тромбоцитов больше 320 х 10^9/л.
Анемию может усугублять применение лекарств. Некоторые базисные препараты при длительном применении оказывают токсическое действие на клетки крови. Так, метотрексат довольно часто вызывает мегалобластную анемию, препараты золота и сульфасалазин — апластическую. Выраженная анемия может быть противопоказанием для проведения плазмафереза при ревматоидном артрите.
Биохимия крови
При обострении артрита в биохимическом анализе повышается уровень:
- фибриногена (> 4 г/л);
- сиаловых кислот (> 2,36 ммоль/л);
- гаптоглобина (> 3,03 г/л);
- церулоплазмина (> 60 мг/дл);
- C-реактивного белка (> 5 мг/л);
- гамма-глобулинов (> 15%);
- компонентов системы комплемента.
Увеличение и снижение этих показателей коррелирует с активностью заболевания и является индикатором эффективности лечения.
Изменения в биохимии появляются при осложнениях ревматоидного артрита. Например, при вторичном амилоидозе нарушается функция почек и в крови увеличивается содержание креатинина, уменьшается скорость клубочковой фильтрации. Одновременно в моче повышается содержание белка.
На биохимические показатели могут влиять используемые для лечения препараты. Повышение печеночных трансфераз (АЛТ, АСТ) может говорить об их гепатотоксичности.
Анализ синовиальной жидкости
В полости сустава находится жидкость (около 2 мл), которая обеспечивает беспрепятственное скольжение суставных поверхностей костей, а также выполняет другие функции: метаболическую, трофическую, барьерную.
В норме синовиальная жидкость вязкая, прозрачная, имеет соломенно-желтую окраску, содержит небольшое количество клеток — до 200/мкл (гистиоцитов, синовиоцитов, лейкоцитов) и общего белка (10-20 г/л).
При ревматоидном артрите в суставе скапливается выпот объемом 3-25 мл и больше. Он мутный, имеет желтый или зеленый цвет, после смешивания с уксусной кислотой образует рыхлый по структуре муциновый сгусток, содержит много клеток — до 30-50 тысяч/1 мкл.
Характерный признак ревматоидного артрита — появление в суставном выпоте рагоцитов. Это особые «ячеистые»клетки, у которых в цитоплазму включены иммунные комплексы.
При биохимическом исследовании в выпоте обнаруживаются С-реактивный белок и
ревматоидный фактор, которых быть не должно, а также повышение общего белка до 60 г/л.
Микроскопический анализ синовиальной жидкости позволяет отдифференцировать инфекционные артриты, при которых в нативных препаратах выявляются хламидии, гонококки, грамположительные кокки, грибки. Наличие в ней кристаллов говорит о подагрической природе воспаления.
Результаты анализов при ревматоидном артрите должны трактоваться в комплексе с данными клиники, инструментальных методов. Их правильная интерпретация важна для ранней диагностики заболевания. По лабораторным показателям судят об эффективности назначенной терапии, оценивают прогноз заболевания.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.
На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.
Источник
