Лечение по квоте от псориатического артрита

Интервью порталу ЛЕКОБОЗ академика РАН, доктора медицинских наук, президента Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главного внештатного специалиста-ревматолога Минздрава РФ Евгения Львовича Насонова. С оригиналом интервью можно ознакомиться по ссылке

Прорыв XXI века

– Евгений Львович, ревматические заболевания возникли не вчера, а существуют уже очень давно. Однако именно сейчас к ним возник всплеск интереса. Почему?

– Да, болезни эти – старые, хотя сама наука ревматология – относительно молодая. Она возникла в прошлом веке на фоне зародившегося интереса к иммунологии. В отличие от многих других врачебных специализаций в арсенале ревматологии долгое время не было эффективных лекарств. Появление в середине прошлого века глюкокортикоидов совершило первый переворот, который можно сравнить разве что только с открытием Флемингом антибиотиков, поскольку до того момента препаратов, оказывающих реальное воздействие на патогенетический механизм заболевания, не существовало. И хотя мы сегодня ругаем стероиды за многие побочные явления, связанные с их приемом, нельзя не признать, что не возникни в 1948 году глюкокортикоиды – может, не было бы и такой науки, как ревматология. Однако прогресс не стоит на месте, и сегодня на вооружении у врачей появились уже другие современные лекарства. Если раньше нам приходилось использовать препараты, которые применялись, допустим, в онкологии и гематологии, то с появлением специальных иммунобиологических противоревматических лекарств открылась новая эра в лечении ревматоидного и псориатического артрита, а также других ревматических заболеваний. Создание этих инновационных препаратов без преувеличения можно назвать главным прорывом медицины начала XXI века.

– Каковы причины иммуновоспалительных заболеваний? И существует ли их профилактика?

– В том-то и вся проблема, что невозможно назвать 1-2 причины развития этих болезней, поскольку они полиэтиологичные, полигенные. Первооснова их развития – нарушения в системе иммунитета, повлиять на который наука пока еще не в состоянии. Поэтому, если говорить о первичной профилактике, следует сказать не об одном, а о комплексе методов, способных ремоделировать иммунитет. К сожалению, механизма развития иммуновоспалительных болезней мы не знаем, но нам известны триггеры, которые могут запускать патологическую реакцию. Например, это инфекции. Поэтому важной частью защиты должна стать вакцинация. В то же время я не могу себя назвать ярым поборником прививок, и считаю, что вакцинироваться надо очень осторожно и правильно. Кроме того, разумеется, важен правильный образ жизни. Принципы ЗОЖ известны всем, нет нужды их перечислять. Но на одном из них стоит остановиться подробнее. Речь идет о состоянии микробиоты кишечника. Микробиота – это не просто набор бактерий, населяющих ЖКТ, а целый микромир, от которого зависит и иммунитет человека, и его здоровье, причем, как физическое, так и психическое. Недаром за рубежом сегодня активно развивается пересадка полезных бактерий – фекальная трансплантация, с помощью которой лечат и телесные недуги, и депрессию. Вероятно, в будущем это направление будет совершенствоваться, и нам откроются новые перспективы.

Командное дело

– Одно из тяжелых инвалидизирующих ревматических заболеваний – псориатический артрит, развивающийся как осложнение псориаза. Изменилось ли за прошедшие годы представление об этой болезни? И насколько часто она встречается?

– По статистике, псориазом страдает около 5% людей на земном шаре. Где-то заболеваемость выше, как, например, на Карибах, где-то – ниже, но в среднем вот так. И примерно у 30% больных впоследствии развивается тяжелое потенциально инвалидизирующее поражение суставов – псориатический артрит. Чем дольше я и мои коллеги занимаемся ревматологией, тем яснее осознаем, что псориаз, псориатический и ревматоидный артриты – это не отдельные болезни, а сложные клинико-иммунологические синдромы. Если бы речь шла только о поражении кожи, или даже о сочетанной патологии кожи и суставов, это было бы одно. Но при этих заболеваниях возникает целый клубок проблем, затрагивающий большинство органов и систем организма. Именно в этом и заключается сложность в лечении, потому что воздействовать нужно не с одной стороны, а комплексно.

– То есть человек с псориатическим артритом вынужден лечиться сразу у нескольких специалистов: у ревматолога и дерматолога, как минимум. Не возникает ли противоречия в медицинских назначениях и как вообще наладить правильный контакт между специалистами в этом случае?

– Лечение псориатического артрита не должно находиться в компетенции лишь одного врача. Это исключительно командная работа, недаром, например, за рубежом уже создаются специальные дермато-ревматологические клиники. Нам тоже необходимо этого добиться. И, несмотря на то, что я очень горжусь своей специальностью и счастлив быть именно ревматологом, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что воздействовать на болезнь только с одной стороны мало. Без создания специальных организаций, где бы работали и дерматологи, и ревматологи, и другие врачи, нам успеха не добиться. Ведь, например, при псориазе у больных могут страдать не только кожа и суставы, но и, например, глаза, а также кишечник, а еще и психика, а значит, пациенты будут нуждаться во внимании офтальмологов, гастроэнтерологов, психологов. Поэтому еще раз подчеркиваю, залог эффективности – в командном подходе к лечению.

– Но чтобы создавать мультидисциплинарные бригады врачей, наверное, требуется что-то изменить и в организации медицинской помощи, и в подготовке самих медицинских кадров. Как с этим обстоят дела?

– Сама идея командного подхода к лечению псориаза и псориатического артрита возникла не так давно, причем, не только в России, но и во всем мире. И мне радостно сказать, что мы в этом плане не отстаем. И у нас тоже будут создаваться такие мультидисциплинарные центры, как в Западной Европе, в Испании, например.

Правильное лечение в нужное время

– Каковы главные принципы эффективного лечения псориатического артрита?

– Главное, чтобы лечение пациенты получали правильное, и чтобы оно назначалось им как можно раньше. Но, к сожалению, даже в Москве иногда приходится сталкиваться с крайне запущенными случаями. Нередко до постановки диагноза проходит несколько лет. Известны случаи, когда, например, люди по 2-3 года ходят лечить грибок ногтя, хотя на самом деле у них – не микоз, а псориаз.

Но я бы не стал огульно ругать врачей, потому что ответственность не только на них. Как сказал, кажется, Р. Киплинг: «Медицина была бы по-настоящему великой наукой, если бы пациенты не врали врачам». Ведь, действительно, добиться от больных искренности, правдивых ответов не всегда легко. Особенно в рамках тех нескольких минут, что сегодня по нормативам отводятся на прием. А ведь в случае таких тяжелых заболеваний, как, например, псориаз и псориатический артрит, важно уделять внимание не только физическим, но и психологическим симптомам. От настроя и душевного состояния пациента очень сильно зависит прогноз лечения. Недаром есть известное выражение о том, что лечение будет успешным только тогда, когда врачу известно о заболевании две вещи: какой пациент болеет, и какая именно у него болезнь. Разумеется, я не умаляю значение медикаментов, но вот этот психологический момент, на мой взгляд, равноценен лекарственному лечению.

– Как обстоит дело с доступностью инновационной лекарственной терапии у больных псориатическим артритом?

– Сказать, что плохо, у меня не поворачивается язык. Но и признать, что блестяще, я тоже не могу. Конечно, иммунобиологические лекарства – очень дорогие. Но в рамках существующих квот мы раньше как-то старались выбивать лекарства для наших пациентов. Теперь лекарственная помощь больным ревматологическим заболеваниям передана в ведение фонда ОМС. И тут уже все очень сильно отличается в зависимости от региона. Так, если в Москве обеспеченность больных иммунобиологическими лекарствами – на нормальном уровне, то в других областях все может быть очень по-разному. Но скажу, что ситуация все-таки улучшается, и если 5-6 лет назад до нас доносились просто крики отчаяния, то сейчас такого уже нет, к голосу пациентов стали прислушиваться. Сегодня силами пациентских организаций и самих врачей в регионах эти проблемы все-таки начали решаться.

Автор: Елена Нечаенко

Псориатический артрит (ПА) — это тяжёлое заболевание, которое без своевременной и качественной терапии может привести к инвалидности. На данный момент медицина не нашла способов абсолютного излечения от этой патологии, однако, добиться стойкой ремиссии вполне возможно. Лечение псориатического артрита должно проводиться под постоянным наблюдением ревматолога.

Что такое псориатический артрит

Псориатический артрит является хронической и прогрессирующей патологией суставов. Заболевание может возникать раньше псориаза, развиваться с ним одновременно или появиться после нескольких лет его наличия.

По клиническому течению подразделяют:

• Асимметричный псориатический артрит. Вследствие развития этой патологии происходит поражение нескольких суставов (наиболее часто страдают до трёх суставов). Из-за активной патологической деятельности страдает большой и малый костный элемент. Стоит отметить, что в данном случае парные суставы не страдают.
• Симметричный псориатический артрит. В данном случае характерным проявлением патологии служит поражение парных суставов, после чего заболевание активно прогрессирует и приводит к нетрудоспособности человека.
• Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия. Наиболее часто данное заболевание поражает суставы малых сосудов пальцев, которые располагаются недалеко от ногтей.
• Спондилоартрит. В данном случае областью поражения заболевания является позвоночник либо несколько его отделов.
• Деформирующий артрит. Данная форма заболевания считается самой тяжёлой, так как при ней происходит полное разрушение суставов, вследствие чего человек становится инвалидом и неспособен к самостоятельной жизнедеятельности.
• Псориатический полиартрит. При этом виде возникает опухание и воспаление более пяти суставов. Могут быть поражены сухожилия, связки и другие части тела.
• Псориатический сакроилеит. Данная патология часто протекает незаметно для человека и не причиняет никакого дискомфорта, характеризуется асимметричным поражением. Сакроилеит диагностируют у 50-60% псориазников.

Степени активности суставного псориаза:

1. Активный. В данном случае прогрессия минимальная, максимальная или умеренная.
2. Неактивный. Заболевание находится в фазе ремиссии.

Артрит диагностируют у 8-10% больных чешуйчатым лишаём.

Можно ли победить болезнь

При лечении псориатического артрита требуется достаточно много терпения, к нему необходимо подходить поэтапно. Следует понимать, что полностью избавиться от этой патологии нельзя, однако, при своевременной терапии существует довольно большая вероятность достижения стойкой ремиссии.

К какому врачу обратиться

При патологическом процессе поражения заболеванием суставов необходимо обратиться к ревматологу, а если у больного уже есть диагностированный псориаз, то к дерматологу.

Когда в процесс вовлекаются внутренние органы и ЦНС, пациент будет дополнительно осмотрен неврологом, кардиологом, урологом, офтальмологом и другими профильными специалистами.

Как лечить ПА пальцев рук и ног

В большинстве случаев заболевание протекает системно, и в процесс патологической активности будет вовлечено множество суставов. В данном случае без медикаментозного лечения не обойтись. Для сведения возникновения побочных эффектов к минимуму необходимо принимать медикаменты согласно предписаниям доктора.

В лечении ПА пальцев рук и ног используют:

• Препараты на основе глюкозамина и сульфата хондроитина. Принимать их потребуется довольно длительное время. Минимальный срок терапии составляет 90 дней. Продолжительность лечения объясняется медленным восстановлением хрящей суставов пальцев.
• НПВП (нестероидные противовоспалительных препараты) назначаются только когда заболевание находится в фазе обострения (Ибупрофен, Ибуклин, Диклофенак, Кетонал).
• Системный приём антибиотиков назначается в случае артрита с бактериальным характером.
• Препараты для расширения сосудов применяют с целью повышения поступления в них питания из крови. Используется такие средства для внутримышечного и внутривенного введения: Теоникол, Трентал, Актовегин.
• Нестероидные мази, такие как: Вольтарен, Фастум-гель и другие. Преимуществом в использовании данных средств считается то, что они не оказывают негативного воздействия на ЖКТ.
• Витаминный комплекс необходим для осуществления оптимального питания суставов.

Базисное и вспомогательное медикаментозное лечение псориатического артрита

Использование различных лекарственных средств для лечения псориатического артрита является ведущей методикой, она предполагает применение различных групп активных веществ:

• Базисные средства. К ним относят: Сульфасалазин, Метотрексат, Кризанол, Тауредон. Назначают такие препараты в случае ревматоидноподобной,  мутилирующей, а также полиартикулярной формы псориатического артрита.
• Лечение иммуносупрессивными средствами. К ним относят: Циклоспорин, Сульфасалазин, Метотрексат, Азатиоприн.

В базисной терапии применяют препараты по таким схемам:

• Сульфасалазин. Терапия начинается с принятия 500 миллиграмм (одна таблетка) препарата в сутки. Доза каждую неделю увеличивается, спустя месяц она должна составлять 1000 миллиграмм два-три раза в день. Курс лечения составляет не менее шести месяцев.
• Метотрексат. Средство назначают к приёму в дозировке 2,5-5 миллиграмм три-четыре раза в сутки с недельным курсом и перерывами в три дня.
• Метипред. Препарат принимают в количестве от 5 до 50 миллиграмм через сутки. Когда артрит протекает в лёгкой форме, назначается минимальная дозировка. Если необходим приём большого количества средства, его можно разделить на несколько раз.
• Аркоксиа. Препарат назначается в дозировке 60 миллиграмм в сутки. В случае недостаточно терапевтического эффекта количество увеличивается до 90 миллиграмм.
• Аспирин. Препарат принимают в дозировании от 300 до 1000 миллиграмм однократно не чаще, чем в 4-8 часов. Максимальная дозировка в сутки не должна превышать четырёх граммов.
• Ибуклин. Средство принимают по одной таблетке два-три раза в день до или после еды через два часа. Максимальная дозировка составляет 4 таблетки.
• Фторокорт. Тонкий слой мази (не более 5 граммов за раз) следует наносить на поражённые участки кожи два-три раза в сутки. Также можно использовать средство под окклюзионной повязкой (не более 10 граммов в день).
• Лефно. В активной фазе ПА поддерживающая дозировка составляет 20 миллиграмм один раз в сутки.
• Плаквенил. Средство рекомендуется принимать в минимальной дозировке, способной оказать терапевтический эффект. Доза рассчитывается не по фактическому весу, а по усредненному и не должна превышать 6,5 миллиграмм на килограмм в день.

Использование лекарственных средств, действие которых направлено на регуляцию иммунной деятельности, в некоторых случаях приводит к значительному снижению иммунитета, что становится причиной неспособности противостоять каким-либо вирусным инфекциям.

Нестероидные противовоспалительные средства

Такие средства используются для значительного снижения проявленных заболеванием воспалительных процессов, уменьшения отёчности, а также в случае возникновения боли при движении. Наиболее популярными препаратами в форме таблеток и мазей считаются:

• Ибупрофен.
• Диклофенак.
• Кетопрофен.
• Фастум гель.
• Апизартрон.

Кортикостероиды и глюкокортикоиды

Данные гормональные средства способны за короткое время устранить все основные симптомы псориатического артрита. При их системном применении существует большая вероятность развития негативных реакций. Данные средства можно вводить в полость сустава или принимать в виде таблеток.

Из данной группы часто назначают такие средства:

• Преднизолон.
• Триамцинолон.
• Метилпреднизолон.
• Дексаметазон.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела оказывают воздействие только на активные молекулы, которые являются одной из главных причин возникновения  псориатического  воспаления.

Вследствие данного процесса не происходит подавление иммунитета, что позволяет организму защищаться от различных инфекций.

Из этой группы применяют:

• Адалимумаб.
• Эфализумаб.
• Устекинумаб.
• Инфликсимаб.

Антидепрессанты

Использование антидепрессантов и успокоительных препаратов способствует восстановлению психического состояния, нормализации сна, помогает справиться с депрессиями и с проявлениями стресса.

Из препаратов которые относят к успокоительным, показаны:

• Глицин.
• Ново-Пассит.
• Настойку пустырника.
• Экстракт валерианы.

Тип антидепрессантом, подбирается индивидуально.

Биопрепараты

Биопрепараты представляют собой средства, которые способны снять воспалительные процессы на клеточном уровне. Обычно назначают их использование в виде инъекций.

Два типа биопрепаратов, которые назначаются для лечения ПА:

1. Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа. Данные средства способны заблокировать выработку белка иммунной системой, который и является причиной возникновения воспалений. К препаратам данного типа относят: Цертолизумаб, Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт, Голимумаб.
2. Ко второму типу относят лекарственное средство под названием Устекинумаб. Оно способно заблокировать два антивоспалительных белка (интерлейкин-12 и интерлейкин-23).

Несмотря на то что данные биопрепараты являются очень эффективными в борьбе с болезнью, они обладают множеством недостатков, один из которых заключается в подавлении иммунной системы, что значительно повышает риск развития инфекционных заболеваний.

Какие методы физиотерапии хорошо помогают в борьбе с ПА

К наиболее популярным методам физиотерапии при псориатическом артрите относят:

• Ультравысокочастотную терапию.
• Электрофорез и фонофорез.
• Массажные процедуры.
• Мануальную терапию.
• Парафинолечение.
• Магнитную терапию.
• УФО (ультрафиолетовое облучение).

Суть лечебной гимнастики и полезные физические нагрузки

Необходимыми упражнениями для людей с псориатическим артритом считаются комплексные мероприятия, которые направлены на поддержание мышечной массы. Больным нужно заниматься лёгкой гимнастикой каждый день. Продолжительность тренировки должна составлять не более двадцати минут, от одного до трёх раз в течение суток.

Для тонуса тазобедренной области следует выполнять махи ногами, при этом стараться сделать угол отклонения максимально большим. Также можно добавить к этому упражнению лёгкие покачивания при отведении.

Для разработки коленей подойдёт следующее упражнение: положить руки на суставы и сводить-разводить их несколько раз. Также подойдут приседания.

ЛФК плечевого сустава осуществляется с помощью упражнения «мельница», при этом руки должны быть расслаблены. Выполнять, пока не появится ощущение тяжести в ладони.

Чтобы разработать кисти необходимо выполнить следующие упражнения:

• Быстро сжимать-разжимать пальцы в течение 30 секунд.
• Вращать кисть относительно запястья.
• Вытянуть руки вперёд, выпрямить пальцы, сгибать кисть в разные стороны (вверх, влево, вниз, вправо).

Для тонуса стоп следует сгибать их и разгибать, вытягивать кончики пальцев. Также можно покрутить ими в разные стороны, потоптаться на внутренней и внешней части ступни.

Принципы диеты и продукты питания, помогающие добиться стойкой ремиссии

Соблюдение назначенной диеты является частью терапевтического процесса, это позволяет добиться стойкой ремиссии.

Специалистами рекомендуется ежедневно употреблять такие продукты питания при псориатическом артрите:

• Перепелиные и куриные яйца.
• Кисломолочная продукция.
• Диетическое мясо (курица, индейка).
• Овощи, фрукты, ягоды и зелень.

Также следует знать, какие продукты нельзя употреблять:

• Наваристые супы.
• Солёные блюда.
• Щавель.
• Бобовые.
• Жирное мясо.
• Различные соусы.
• Пряные приправы.
• Консервы.

Народные средства, помогающие остановить прогрессирование болезни

Все болезни имеют свои выработанные народом способы лечения. Но их рекомендуется совмещать с остальными методами терапии.

Наиболее популярные рецепты при псориатическом артрите:

• Отвар из брусники. Сушёные листья растения в объёме двух чайных ложек залить 200 миллилитрами кипятка. Остудить и выпить небольшими глотками.
• Настой петрушки. Корни и листья зелени необходимо прокрутить в мясорубке, после чего залить кипятком и настаивать 12 часов. По истечении процедить смесь и добавить лимонный сок. Принимать по 70 миллилитров три раза в сутки.
• Травяной настой. Взять в равном количестве листья зверобоя, мать-и-мачехи и одуванчика. Смешать всё и залить литром кипятка. Настоять сутки, затем процедить и принимать по 50 миллилитров в день.
• Компресс из моркови. Натереть свежий овощ, добавить к нему пять капель масла и столько же скипидара. Всё размешать и наложить на больной участок в виде компресса.

Использование оперативных методов лечения при деформации суставов

К оперативному вмешательству прибегают в крайнем случае и только при условии неэффективности медикаментозного лечения, когда болевые ощущения от воспаление не исчезают.

Виды оперативных вмешательств:

• Синовэктомия. Данная операция производится для извлечения разрушенных тканей и также способствует восстановлению деятельности суставов.
• Артропластическая операция. Назначается исключительно при тяжёлой степени поражения суставов.
• Эндопротезирование суставов. Данный вид операции необходим для замены сильно повреждённых суставов на искусственные протезы.

При помощи хирургии становится возможным скорректировать суставную деформацию и убрать костные наросты.

Наиболее эффективные методы снятия обострения при артропатии

В случае неэффективности схемы лечения классическими препаратами, назначают использование кортикостероидов и противомалярийных средств.

Для эффективного лечения артрита часто прибегают к использованию таких физиотерапевтических процедур: массаж, иглоукалывание, ультразвук, электрофорез, кварцевание.

Клинические рекомендации больным

Терапия псориатического артрита проводится постоянно, на протяжении всей жизни. При выборе тактики ведения больных, специалисты отдают предпочтение стратегии: «Лечение до достижения цели», которая характеризуется постоянным и объективным контролем состояния пациента на фоне приема активного иммуносупрессивного комплекса. Стратегия доказала эффективно, в эпизодах диагностики ранних форм заболевания (до 3-х лет), и сразу же начатой терапии. Отслеживать состояние рекомендуется каждые 3–6 месяцев, а решение о коррекции лечения принимается в зависимости от достигнутой ремиссии или низкой активности псориатического артрита.

Прогноз

Как поведёт себя данное заболевание сказать достаточно сложно, потому что его развитие в большинстве случаев непредсказ?