Лечение ревматоидного артрита глюкокортикоидами
Лечение ревматоидного артрита состоит из множества лекарств. Большинство пациентов проводит комбинацию лекарств, в том числе базисных противоревматических препаратов (БПРП) модифицирующих болезнь, биологических препаратов, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кортикостероидов. Кортикостероиды при ревматоидном артрите являются высокоэффективным, но мощным средством для лечения воспаления и боли. Они используются в краткосрочных ситуациях и могут не подходить всем пациентам.
Что такое кортикостероиды
Кортикостероиды — это стероидные препараты, назначаемые пациентам с ревматоидным артритом, чтобы уменьшить воспаление и помочь регулировать аутоиммунную активность. Кортикостероиды использовались в течение пяти десятилетий, чтобы помочь лечить симптомы ревматоидного артрита. Часто вы слышите кортикостероиды, называемые глюкокортикоидами.
Многие стратегии лечения ревматоидного артрита по-прежнему используют кортикостероиды в сочетании с НПВП и БПРП, поскольку они не только уменьшают воспаление, но также помогают защитить суставы и органы от будущего повреждения. Как накачать ноги при больных коленях?
Как работают кортикостероиды
Человеческое тело естественно производит гормоны кортизола из надпочечников, которые находятся над почками. Кортикостероиды имитируют воздействие этих гормонов на организм, и, когда они назначаются в достаточно высокой дозе, они уменьшают воспаление у пациента.
Кортикостероиды, назначенные пациентам с ревматоидным артритом, уменьшают уровни воспаления, которые вызывают боль в суставах, жесткость и ухудшение костей и хрящей. Кортикостероиды также действуют как иммунные ингибиторы, подавляя аутоиммунные атаки, которые вызывают воспаление у пациентов с ревматоидным артритом.
Помимо ревматоидного артрита, кортикостероиды используются для лечения ряда воспалительных и аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка, астма, состояние кожи и различные аллергические реакции.
Типы
Существует несколько типов кортикостероидов для ревматоидного артрита. Иногда их также называют глюкокортикоидами.
Вот общие формы кортикостероидов, используемых для лечения симптомов ревматоидного артрита:
- Дексаметазон (Декадрон).
- Метилпреднизолон (Депо — Медрол, Медрол).
- Преднизолон.
- Преднизон.
- Триамцинолон.
Преднизон является наиболее часто используемым кортикостероидом при лечении ревматоидного артрита. Преимущества ходьбы.
Как кортикостероиды при ревматоидном артрите применяются
Лечение кортикостероидами при ревматоидном артрите доступно в нескольких форматах. Эти форматы включают:
- Таблетки (таблетки, капсулы и сиропы).
- Внутрисуставная инъекция (в сустав).
- Внутривенная инъекция.
- Внутримышечная инъекция.
Форматы таблеток кортикостероидов обычно принимают перорально один раз в день в небольших дозах. Большинство типов кортикостероидов принимаются, когда пациент просыпается утром. Это связано с тем, что стероиды имитируют естественное увеличение активности организма. Пациенты также принимают кортикостероиды при пробуждении, чтобы облегчить симптомы утренней скованности.
Доказано, что внутрисуставные инъекции стероидов являются высокоэффективными, поскольку они доставляют препарат непосредственно в воспаленную область. Кортикостероидные инъекции обычно ставятся через несколько месяцев. Врачи могут рекомендовать, чтобы пациенты получали только три или четыре инъекции кортикостероидов в год.
Обычно кортикостероиды назначают в низкой дозировке в течение короткого периода времени. Поскольку кортикостероиды настолько эффективны, лучше всего медленно и постепенно уменьшать дозу в течение нескольких недель, чтобы предотвратить симптомы отмены. Это в отличие от прекращения приема кортикостероидов внезапно, что иногда может вызывать негативные реакции у пациентов. Суставная инфекция.
Когда принимать кортикостероиды
Кортикостероиды обычно принимают вместе с БПРП. Для большинства пациентов БПРП может потребоваться несколько недель, чтобы начать работать. В это время важно попытаться контролировать болезнь как можно больше. Использование кортикостероидов в течение этого периода ожидания является высокоэффективным методом уменьшения воспаления и облегчения боли и жесткости для пациента.
Кортикостероиды также могут назначаться в периоды вспышек, при которых заболевание становится очень активным, и появляются серьезные симптомы. Кортикостероиды используются для успокоения симптомов и немедленного облегчения для пациентов.
В целом, кортикостероиды рассматриваются как вариант «мостовой терапии» для лечения пациентов с ревматоидным артритом. Это означает, что они используются в отдельных случаях в течение короткого периода времени при меньших дозах. Это в первую очередь связано с количеством серьезных побочных эффектов, связанных с использованием кортикостероидов.
Итак, вот как используются кортикостероиды при ревматоидном артрите:
- В качестве промежуточного лечения или «мостовой терапии», ожидая, когда БПРП вступят в силу.
- Во время болезненных вспышек, когда воспаление становится активным.
- Как кратковременное воспаление и облегчение боли.
- В течение более длительных периодов времени в низких дозах для пациентов, не отвечающих на БПРП.
- Для серьезных воспалительных симптомов, влияющих на сердце и кровеносные сосуды. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита.
Побочные эффекты кортикостероидов
Хотя кортикостероиды могут быть очень эффективными при уменьшении воспаления и облегчении боли, они несут много серьезных побочных эффектов. Побочные эффекты от кортикостероидов чаще возникают, когда они используются как регулярное лечение в течение более длительного периода времени. Вот почему врачи пытаются ограничить долгосрочную зависимость от кортикостероидов при лечении ревматоидного артрита.
Побочные эффекты у пациентов могут включать:
- Повышенный риск вирусной или бактериальной инфекции.
- Внезапные симптомы отмены, такие как слабость и усталость.
- Высокое кровяное давление.
- Повышенный уровень сахара в крови.
- Отек в ногах.
- Риск катаракты.
- Увеличение веса.
- Нарушение настроения, включая депрессию и тревогу.
- Бессонница.
Обычно, внутрисуставные инъекции кортикостероида не производят сильных побочных эффектов по мере того как пероральные кортикостероиды производят. Однако инъекции кортикостероидов могут вызывать отдельные побочные эффекты, чем пероральные кортикостероиды. Например, многие пациенты развивают раздражение кожи и высыпания на месте инъекции.
Сегодня многие врачи предпочитают избегать использования кортикостероидов в качестве надежного лечения ревматоидного артрита. Многие врачи попытаются свести к минимуму его использование и в конечном итоге полностью исключить из стратегии лечения. Базисные противоревматические препараты.
Результаты лечения кортикостероидами
У пациентов, принимающих кортикостероиды при ревматоидном артрите, наблюдается почти немедленное облегчение симптомов. Кортикостероиды быстро мигрируют к воспалению, освобождая от боли и скованности, что помогает восстановить качество жизни.
Как временное и краткосрочное лечение, кортикостероиды обычно дают очень положительный результат для пациентов с ревматоидным артритом и могут помочь подавить прогрессирование заболевания и сохранить суставную функцию.
В некоторых случаях кортикостероиды назначают для уменьшения воспаления при ревматоидном артрите, который начал воздействовать на жизненно важные органы. В этих ситуациях кортикостероиды могут быть критическими и даже жизненно важными.
Кортикостероиды для ревматоидного артрита являются одним из элементов общей стратегии лечения, которая является всеобъемлющей и персонализированной для каждого пациента. Жизнь с ревматоидным артритом.
Источник
ГК — группа препаратов, включающая
естественные гормоны коры надпочечников
(кортизол или гидрокортизон, и кортизон)
и их синтетические аналоги (преднизолон,
метилпреднизолон, триамсинолон,
бетаметазон), имеющие близкие
физиологические и фармакологические
свойства.
ГКС оказывают противовоспалительное
действие вследствие стабилизации
капиллярных и лизосомальных мембран,
а также торможения образования и
выделения медиаторов воспаления
(простаглины, лейкотриены) и ответа
острой фазы (ФНО, ИЛ). ГКС обладают также
иммуносупрессивным эффектом вследствие
тормозящего влияния на иммунокомпетентные
клетки, прежде всего Т-лимфоциты.
Показания к назначению ГКС:
подавление воспаления суставов до
начала действия базисных препаратов;недостаточная клиническая эффективность
НПВС;противопоказания к назначению НПВС;
РА с высокой активностью, в том числе
необходимость назначения пульс-терапии
(системные проявления);
Преднизолон назначается в небольших
дозах (10-15 мг/сут), а при системных
проявлениях доза увеличивается.
С целью профилактики остеопороза при
лечении гормонами назначаются препараты
кальция и витамина Д3.
Наиболее быстрое снижение МПКТ
развивается в течении первых 6-12 месяцев
после начала терапии ГКС. Важными
факторами, определяющими развитие
ГКС-индуцированного остеопороза являются
высокая кумулятивная доза ГКС, возраст
старше 50 лет, постменопаузальный период.
Мониторинг при гк-терапии:
Определение в динамике массы тела,
сахара крови, кальциевого обмена (кровь,
моча), состояния скелета (денситометрия),
контроль развития интеркуррентных
инфекций, фиброгастроскопия ежегодно.
Один из способов введения ГК – в сустав,
в котором выявляется выраженное
воспаление. Наиболее часто при этом
используют дипроспан. Внутрисуставные
инъекции в один и тот же сустав проводят
не чаще 2-3 раз в год, так как более частое
применение может вызывать и усугублять
костную деструкцию.
Базисным препаратам принадлежит ведущая
роль, так как отказ от их использования
значительно ухудшает прогноз заболевания.
В связи этим в настоящее время принята
концепция раннего назначение базисных
(патогенетических, медленно действующих,
болезньмодифицирующих) средств, которые
обладают отсроченным эффектом.
Базисная противовоспалительная терапия (бпвп)
Терапия БПВП должна проводиться всем
без исключения пациентам с достоверным
РА.
Терапия БПВП уменьшает боль в суставах,
улучшает функциональную активность и
замедляет прогрессирование деструкций
суставов.
Лечение БПВП следует продолжать даже
при снижении активности заболевания и
достижении ремиссии. При достижении
ремиссии возможно снижение дозы БПВП,
если при этом не наступает обострение.
«Золотым» стандартом в лечении РА
является метотрексат. Метотрексат,
входящий в группу антиметаболитов, за
счет блокирования фермента
дегидрофолатредуктызы, расщепляющего
фолиевую кислоту до активных метаболитов,
принимающих участие в образовании
пуринов, нарушает синтез ДНК. Образующийся
при этом пуриновый нуклеозид аденозин
обладает способностью подавлять
агрегацию тромбоцитов и модулировать
иммунные и воспалительные реакции.
Таким образом, в основе противовоспалительного
и иммуномодулирующего действия
метотрексата лежат следующие механизмы:
индукция апоптоза быстропролиферирующих
клеток, в частности активированных
Т-лимфоцитов, фибробластов и синовиоцитов;ингибиция синтеза провоспалительных
цитокинов: ИЛ-1 и ФНО-α;усиление синтеза антивоспалительных
цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-8;подавление активности матриксных
металлопротеаз.
Метотрексат назначают 1 раз в неделю,
более частый прием ассоциируется с
развитием токсических реакций. Препарат
применяют дробно с 12-ти часовым интервалом,
в утренние и вечерние часы. Начальная
доза 10 мг/нед, при нормальной переносимости
дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5
мг/нед, до 20 мг/нед. Мониторинг терапии
метотрексатом включает в себя анализ
периферической крови и биохимический
анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубина,
креатинина) раз в 3-4 недели.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Глюкокортикоиды
Основные положения
• ГК более эффективны, чем НПВП, и в некоторых случаях замедляют прог-рессирование деструкции суставов.
• Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
• При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон).
• ГК следует применять только в комбинации с БПВП.
• Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием глюкокортикоидной терапии ♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК ♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ) ♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).
Показания для назначения низких доз ГК
• Подавление воспаления суставов до начала действия-БПВП.
• Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
• Неэффективность НПВП и БПВП.
• Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
• Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).
При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!
Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды
Пульс-терапия ГК • применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА • иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов • поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.
Локальная (внутрисуставная) терапия
• Основные положения ♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов ♦ приводит только к временному улучшению ♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
• Рекомендации ♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год ♦ использовать стерильные материалы и инструменты ♦ промывать сустав перед введением ЛС ♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.
Базисные противовоспалительные препараты
Основные положения
• Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА.
• Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов.
• Эффективная терапия БПВП снижает общую стоимость медицинского обслуживания пациентов с РА.
• Длительность лечения БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения).
• Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляет врач-ревматолог и (в виде исключения) врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога.
Ограничения
• Эффективность и токсичность БПВП трудно прогнозировать.
• Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения обычно наступает обострение.
• На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности заболевания и даже развитие клинической ремиссии.
• БПВП вызывают побочные реакции, что диктует необходимость тщательного мониторинга в процессе лечения; некоторые побочные реакции (потенциально смертельные)требуют немедленного прерывания лечения.
• Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.
Метотрексат
• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном PA.
Таблица 3. Общая характеристика БПВП
• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью Л С, чем с отсутствием эффекта.
• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярной.
Рекомендации по применению
• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
Таблица 4. Лабораторные и клинические нарушения, диктующие необходимость немедленного прекращения лечения противоревматическими препаратами
• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). ♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.
• Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. ♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью ♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.
• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется ♦ использовать НПВП короткого действия ♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности — диклофенака) ♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах ♦ принимать метотрексат в вечернее время
♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата ♦ перейти на приём другого НПВП ♦ перейти на парентеральное введение метотрексата
♦ назначить противорвотные средства
♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении ♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата) ♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).
• При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.
Производные 4-аминохинолина
• Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
• Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
• Положительно влияют на липидный профиль.
• Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат
Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов
• Потенциальные показания для применения ♦ ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза ♦ недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
• Рекомендации по применению
♦ Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
• Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения ♦ расспрос пациента о зрительных расстройствах ♦ исследование глазного дна (пигментация) ♦ исследование полей зрения.
• Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
• Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
• Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
• Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).
Сульфасалазин
• По эффективности не уступает другим БПВП
• Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).
Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
• Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.
• Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются
♦ наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения ♦ развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).
• Рекомендации по применению. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой ♦ 1-я неделя — 500 мг
♦ 2-я неделя — 1000 мг ♦ 3-я неделя — 1500 мг ♦ 4-я неделя — 2000 мг.
• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.
Лефлуномид
• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
• Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.
• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.
Таблица 8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид
Рекомендации по применению
• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.
• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).
Насонов Е.Л.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
