Лечение ревматоидного артрита и остеопороза

Ревматоидный артрит (РА) относится к заболеваниям высокой медико–социальной значимости, обусловленной как значительной его распространенностью, так и прогрессирующим характером течения, приводящим к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста.

РА занимает особое место среди различных заболеваний, которые могут явиться причиной вторичного остеопороза. Клиническое значение остеопороза в первую очередь определяется высоким риском переломов костей скелета, что существенно снижает качество жизни и ухудшает прогноз у больных РА [2]. Развитие остеопороза и суставной деструкции при хроническом ревматоидном воспалении имеет общие патогенетические механизмы развития и связано с активацией системы иммунитета, гиперпродукцией «провоспалительных» и недостаточным синтезом «антивоспалительных» цитокинов, дисбалансом в системе RANKL/RANK/OPG, приводящим к активации остеокластогенеза и повышению костной резорбции [5,6,11] (рис. 1).

Рис. 1. Патогенетические механизмы развития остеопороза при РА

Потери костной массы при РА могут носить как локальный (периартикулярный), так и системный (генерализованный) характер. Периартикулярный остеопороз является одним из ранних диагностических критериев РА [2]. В развитии остеопороза при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием (табл. 1). Несмотря на многочисленные исследования, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной.

Учитывая влияние иммуновоспалительных нарушений на ремоделирование костной ткани, «резорбтивный» эффект «провоспалительных» цитокинов, представляется бесспорной взаимосвязь активности воспаления и снижения костной массы у больных РА. Установлено, что снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также увеличение продукции биохимических маркеров костной резорбции (гидроксипролина, пиридинолина и др.) достоверно коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности РА [5,8], ввиду чего предлагается рассматривать МПКТ в качестве маркера тяжести воспалительного процесса и прогрессирования болезни [7,10].

Пол и возраст больных являются определяющими факторами в развитии остеопороза. Большинством исследователей указывается на более частое выявление остеопороза у женщин, что связывается как с эстрогенной недостаточностью, возникающей в период менопаузы, так и с исходно низкой костной массой по сравнению с мужчинами [4]. Установлено, что женщины в течение жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы, тогда как у мужчин данные потери составляют всего лишь 20% и 15% соответственно [1]. Вместе с тем имеются данные, указывающие на более быструю потерю костной массы при РА у молодых мужчин, при том что наибольшее снижение МПКТ отмечается у женщин в постменопаузальном периоде [2].

Несомненную роль в генезе остеопороза играет снижение физической активности больных РА. По данным ряда исследований, снижение функциональной способности, как и низкий вес тела больных РА, ассоциируются со снижением МПКТ и являются прогностически неблагоприятными факторами [7,9].

Данные о влиянии длительности заболевания РА на МПКТ противоречивы. Отмечено, что МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первые годы болезни [12]. Некоторыми исследователями указывается на преимущественно локальный характер развития остеопороза у больных на ранней стадии РА, тогда как генерализованное снижение плотности кости отмечается лишь на поздних стадиях болезни. Согласно другим исследованиям, генерализованный остеопороз быстрее прогрессирует в первые годы болезни и является индикатором тяжести системного воспалительного процесса [9,10].

Особый интерес представляет изучение влияния на ремоделирование костной ткани противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Значение глюкокортикоидов (ГК) в развитии остеопороза общеизвестно. В результате терапевтического применения ГК остеопороз развивается у 30–50% пациентов [3]. Наиболее важными факторами определяющими развитие ГК–индуцированного остеопороза считаются:

  • высокая кумулятивная доза ГК
  • возраст старше 50 лет
  • постменопаузальный период.

На фоне лечения высокими дозами ГК потеря костной массы в среднем составляет 5–15% в год [4]. Наиболее быстрое снижение плотности костной ткани развивается в течение первых 6–12 месяцев от начала ГК терапии. В настоящее время широко обсуждается вопрос о раннем назначении при РА низких доз ГК, возможном их позитивном и негативном воздействии на костное ремоделирование. Получены данные о том, что лечение низкими дозами (<5 мг/сут) ГК не оказывает существенного влияния на костную массу. Более того, при ревматоидном артрите ГК могут оказывать определенный протективный эффект за счет снижения активности воспалительного процесса и улучшению функциональной способности пациентов [5]. Вместе с тем в ряде контролируемых исследований показано, что даже назначение минимальных доз ГК (2,5 мг/сут) может оказывать нежелательное действие на метаболизм костной ткани и способствовать снижению костной массы [12,13].

Основными методами диагностики остеопороза являются:

– рентгенография костей,

– остеоденситометрия.

Общими рентгенологическими признаками остеопороза являются повышение прозрачности костного рисунка, истончение и подчеркнутость кортикального слоя, расширение костно–мозгового канала [1]. Однако использование данного метода в диагностике остеопороза ограниченно ввиду его низкой чувствительности. Результаты, полученные на основании визуальной оценки рентгенограмм, недостаточны для выявления остеопороза у больных с начальными проявлениями РА [2]. Это связано, во–первых, с субъективностью восприятия, во–вторых, с возможностью визуального распознавания остеопороза лишь при значительной (не менее 25–30%) потере костной массы [5]. В этой связи особую важность приобретают методы количественной оценки остеопороза. Измерение МПКТ методом остеоденситометрии является основным количественным показателем, определяющим выраженность остеопороза и риск переломов. «Золотым стандартом» в определении МПКТ считается метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).

Читайте также:  Вакцина для лечения ревматоидного артрита

Нами проводилось изучение состояния МПКТ в различных участках скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у больных на ранней стадии РА. Обследовано 30 больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям АРА (1987), из них 22 женщины и 8 мужчин. Средний возраст обследованных больных составил 48,5±3,7 года, а длительность заболевания 5,7±1,1 месяцев. Все больные РА принимали только нестероидные противовоспалительные препараты. Изменения МПКТ оценивались по Т– индексу (сравнение с пиковыми значениями МПКТ у здоровых лиц в возрасте до 30 лет) и Z – индексу (относительно средних значений, нормативных для данного возраста и пола). Для характеристики нарушений МПКТ использовались рекомендации ВОЗ, согласно которым снижение МПКТ по Т–индексу более чем на 1 стандартное отклонение (SD) рассматривается как остеопения, а более 2,5 SD – как остеопороз.

В целом остеопороз диагностирован у 33,3% больных РА, остеопения – у 36,7%, и лишь 30% обследованных имели нормальную плотность кости (рис. 2). При этом снижение МПКТ было неравномерным в различных участках скелета (рис. 3).

Рис. 2. Частота выявления остеопороза и остеопении у больных РА на ранней стадии

Рис. 3. Показатели МПКТ в различных участках скелета у больных РА на ранней стадии

Наиболее часто развитие остеопении и остеопороза наблюдалось в области Варда (70%), шейке бедренной кости (63,3%), и дистальном отделе предплечья (50%). Анализ значений МПКТ в зависимости от пола больных РА в нашем исследовании не выявил существенных различий, однако прослеживалась тенденция большего его снижения у мужчин. Так, при обследовании 8 больных РА мужского пола остеопения и/или остеопороз были выявлены у 7 из них. Проведенный корреляционный анализ между показателями МПКТ и клинико–лабораторными характеристиками больных РА выявил достоверные сильные связи с возрастом больных (r= от –0,44 до –0,29 в зависимости от участка скелета) и некоторыми иммунологическими показателями: CD4/область Варда r = –0,63; CD4/L4 r= –0,49; CD8/L1–L4 r= –0,59).

Таким образом, развитие генерализованной остеопении и остеопороза можно считать характерным проявлением РА на ранней стадии, наибольший риск которого имеют больные РА старше 50 лет. В связи с чем, по нашему мнению, у данной категории больных, является обязательным проведение остеоденситометрии для решения вопроса о назначении антиостеопоретических препаратов.

Своевременная диагностика и фармакотерапия остеопороза при РА позволяет модифицировать течение болезни, снизить риск остеопоретических переломов и улучшить прогноз больных РА.

В настоящее время существуют различные группы препаратов, предназначенные для лечения и профилактики остеопороза, в т.ч. эстрогены, бис фосфонаты и ряд других. Однако в ряду эффективных препаратов, применяемых для фармакотерапии остеопороза, одно из ведущих мест занимают кальцитонины.

История применения кальцитонинов для лечения остеопороза насчитывает около 30 лет. Наибольшее распространение в Европе и нашей стране получил препарат кальцитонина – Миакальцик. Основной механизм действия – торможение костной резорбции за счет первичного угнетения остеокластической активности и уменьшения количества остеокластов. Убедительно продемонстрирован и его анальгезирующий эффект, который, как предполагают исследователи, связан с повышением в крови уровня b-эндорфинов, воздействием на метаболизм в ЦНС серотонина и моноаминов.

Имеется большое количество данных, подтверждающих положительное влияние терапии Миакальциком на МПКТ. Повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1–L4) по сравнению с исходным уровнем составило, по данным различных авторов, от 1,7 до 8%.

В большинстве рандомизированных исследований по эффективности использования кальцитонина для лечения или профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза, в т.ч. и при РА, показано, что применение инъекций кальцитонина в дозе 100 ед или интраназальной формы в дозе 200 ед в течение 1–5 лет приводит к увеличению МПКТ в поясничных позвонках на 1–3% от исходного уровня, в то время как в контрольной группе пациенты теряли 3–6% массы кости. В настоящее время предпочитают применять интраназальную лекарственную форму в связи с удобством применения и меньшим числом побочных эффектов. Препараты кальцитонина при заболеваниях суставов прежде всего показаны при тяжелых формах постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза с выраженным болевым синдромом. Препарат может применяться как непрерывно, так и в виде курсов (2 месяца ежедневного приема, 2 месяца перерыв). Длительность лечения 2–5 лет. Одновременно следует принимать соли кальция, а в ряде случаев и витамин D.

Таким образом, Миакальцик (кальцитонин лосося) является эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза, длительное его применение приводит к достоверному снижению частоты переломов (в первую очередь, позвонков) и улучшению качества кости.

Литература:

1. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз. Методическое руководство, Москва, 1997, 62 с.

2. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., Стин, 1997.

3. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации. Consilium medicum, 2002, 4, 8.

Читайте также:  Чем лечат посттравматический артрит

4. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М, 2000, 196 с.

5. Руководство по остеопорозу. Под ред. д.м.н., проф. Л.И.Беневоленской, 2003, 524с.

6. Brosch S, Redlich K, Pietschmann P. Pathogenesis of osteoporosis in rheumatoid arthritis. Acta Med Austriaca. 2003;30(1):1–5.

7. Deodhar A A, Brabyn J, Pande I et al. Hand bone densitometry in rheumatoid arthritis, a five year longitudinal study: an outcome measure and a prognostic marker. Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62:767–770.

8. Dolan AL, Moniz C, Abraha H, Pitt P. Does active treatment of rheumatoid arthritis limit disease–associated bone loss? Rheumatology. 2002; 41(9):1047–51.

9. Forsblad d’Elia H, Larsen A, Waltbrand E. et al. Radiographic joint destruction in postmenopausal rheumatoid arthritis is strongly associated with generalised osteoporosis Annals of the Rheumatic Diseases 2003; 62: 617–623.

10. Gough AK, Lilley J, Eyre S et al. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet, 1994, 2; 344 (8914): 23–7.

11. Gravallese E M. Bone destruction in arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2002; 61: 84–86

12. Haugeberg G, Orstavik RE, Uhlig T et al. Bone loss in patients with rheumatoid arthritis: results from a population–based cohort of 366 patients followed up for two years. Arthritis Rheum. 2002 Jul; 46(7): 1720–8.

13. Jensen T,Klarlund M,Hansen M et al. Bone loss in unclassified polyarthritis and early rheumatoid arthritis is better detected by digital x ray radiogrammetry than dual x ray absorptiometry: relationship with disease activity and radiographic outcome. Annals of the Rheumatic Diseases 2004; 63: 15–22.

14. Kelly C, Bartholomew P, Lapworth A et al. Peripheral bone density in patients with rheumatoid arthritis and factors which influence it. Eur J Intern Med. 2002 Oct; 13(7): 423.

Источник

Каждый второй человек не понаслышке знает о таких заболеваниях, как артрит и остеопороз. Но мало кто знает, что под влиянием многих факторов ревматоидный артрит может спровоцировать развитие остеопороза. Вот почему важно при малейшем подозрении сразу обратиться за медицинской помощью. Коварство болезней состоит в том, что их тяжело диагностировать, так как проявления симптомов возникают вследствие старения хрящевой ткани, из-за чего зачастую обнаружить проблемы удается на поздней стадии.

Лечение ревматоидного артрита и остеопороза

Почему возникает ревматоидный артрит и остеопороз?

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, когда организм человека сам разрушает свои клетки. При этом воспаляются мембраны вокруг суставов, что приводит к старению, деформации и разрушению хрящевой и костной ткани. Причины развития болезни следующие:

  • лишний вес;
  • врожденный вывих бедра;
  • заболевания нервной системы;
  • эндокринологические заболевания;
  • наследственность;
  • вредные привычки (алкоголь и курение);
  • переохлаждение;
  • сопутствующие заболевания.

Лечение ревматоидного артрита и остеопорозаПри остеопорозе из кости в ускоренном темпе вымываются соли кальция.

Остеопороз — заболевание, связанное с обменом веществ в организме, которое приводит к разрушению и ломкости костной ткани человека. Чаще всего этот недуг поражает женщин во время менопаузы, когда уменьшается выработка гормона эстрогена. В тяжелой степени может приводить к переломам даже при легком падении или неудачном резком движении. На развитие остеопороза влияют такие факторы:

  • старение;
  • у женщин при наступлении менопаузы;
  • при длительном лечении гормонами коры надпочечников;
  • неправильное питание;
  • вредные привычки (алкоголь, курение, кофеин);
  • малоактивный образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • эндокринологические заболевания;
  • недостаток кальция.

Вернуться к оглавлению

Как проявляются болезни?

Признаки ревматоидного артрита:

  • боль в пораженных суставах;
  • повышенная температура;
  • боль при прикосновении;
  • отечность на месте проявления боли;
  • гиперемия;
  • сложность передвижения;
  • недомогание, уменьшение аппетита, слабость.

Остеопороз выявить труднее, поскольку у болезни нет характерных признаков. Заболевание может прогрессировать на протяжении нескольких лет и обнаружиться при переломе.

Лечение ревматоидного артрита и остеопорозаБолезнь проявляет себя по мере ослабления костной ткани.

Симптомы, которые указывают на развитие остеопороза:

  • слабость;
  • судороги;
  • чрезмерный налет на зубах;
  • боль в костях и спине;
  • ухудшение прочности ногтевой пластины;
  • повышенное сердцебиение;
  • переломы при незначительных травмах.

Вернуться к оглавлению

Как артрит влияет на развитие остеопороза?

Ученые доказали, что люди, болеющие ревматоидным артритом, страдают от уменьшения костной массы, причем само заболевание провоцирует эту потерю. Потеря костной массы происходит непосредственной в пораженном артритом суставе. Снижение может стать пусковым механизмом развития остеопороза. Сам процесс возникает под влиянием приема некоторых препаратов, а именно глюкокортикоидов, которые назначаются во время лечения артрита. Также сустав, пораженный болезнью, становиться менее подвижным, что в свою очередь тоже повышает риск развития остеопороза.

Вернуться к оглавлению

Лечение и профилактика

Лечение ревматоидного артрита и остеопорозаДля предотвращения разрушения костной ткани назначают прием кальция.

Лечение этих болезней направлено на купирование болевого синдрома, и поддержание периода ремиссии, поскольку полностью избавиться от этих заболеваний невозможно. Терапия при ревматоидном артрите назначается пожизненно. Она составляет прием препаратов, которые поддерживают и защищают суставы, предотвращают разрушение и деформацию, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как «Ибупрофен» или ацетилсалициловая кислота. Все эти лекарства негативно влияют на иммунную систему и желудочно-кишечный тракт, поэтому их принимают курсом в комплексе препаратами для защиты кишечника.

Читайте также:  Алюминиевая фольга и артрит

Что касается остеопороза, его лечат с помощью средств, которые предотвращают процесс разрушения костной ткани, дополнительно назначают кальций, витамины. При вторичном остеопорозе прописывают заместительную гормональную терапию. Не малое значение в комплексе с лечением имеет специальная диета и лечебная физкультура, направленная на укрепление суставов и костей.

Чем раньше будет установлен диагноз ревматоидный артрит или остеопороз, тем легче будет ввести заболевание в состояние ремиссии.

Профилактикой недугов становится устранение провоцирующих факторов, которые могут стать толчком к их развитию. Стоит вести активный образ жизни. Очень важную роль играет правильное питание, обогащенное кальцием и витамином Д, который способствует его усвоению организмом. Кальций содержится в молочных нежирных продуктах, а также в кунжуте, орехах, ягодах, бобовых культурах и некоторых овощах.

Источник

Почему возникает ревматоидный артрит и остеопороз?

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, когда организм человека сам разрушает свои клетки. При этом воспаляются мембраны вокруг суставов, что приводит к старению, деформации и разрушению хрящевой и костной ткани. Причины развития болезни следующие:

  • лишний вес;
  • врожденный вывих бедра;
  • заболевания нервной системы;
  • эндокринологические заболевания;
  • наследственность;
  • вредные привычки (алкоголь и курение);
  • переохлаждение;
  • сопутствующие заболевания.

При остеопорозе из кости в ускоренном темпе вымываются соли кальция.

Грязный воздух провоцирует ревматоидный артрит

Уровень доказательности А.

Уровень доказательности В.

Первичная профилактика остеопороза предусматривает мероприятия на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, время беременности и кормления грудным молоком также в периоды пери- и постменопаузы.

К первичной профилактике можно отнести такие меры как:

  • контроль достаточного потребления кальция с раннего возраста;
  • достаточное обеспечение организма солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин;
  • достаточное нахождение пожилых людей на солнце;
  • активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой;
  • отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и курением;
  • отказ от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием.

Вторичная профилактика предлагает меры, направленные на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе.

наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП (см. таблица №1).

  • является наличие у пациентов таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза,
  • гипогонадизм,
  • кортикостероидная терапия (более 3 месяцев),
  • лечение психотропными препаратами (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина,
  • длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет), тиреодными гормонами),

Наиболее важными и безопасными методами вторичной профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих соли кальция и физиологические дозы витамина Д.

Возможности ранней диагностики остеопороза.

Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение

Новый подход к диагностике ОП, основывается на оценке абсолютного риска развития переломов и позволяет начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без измерения МПК.

Он позволяет оценить индивидуальную вероятность развития переломов в течение последующих 10 лет жизни (уровень доказательности А). Сочетание факторов риска у одного пациента имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов (уровень доказательности А).

Женщинам, моложе 65 лет, не имеющим переломов, для назначения терапии должно быть рекомендовано измерение МПКТ. При этом следует учитывать такой фактор, как были ли у родителей пациента переломы шейки бедра.

Специфическую терапию надо начинать при наличии Т-критерия менее -1SD. При проведении ГКС терапии лечение начинают при Т-критерии менее -2SD.

Терапия также назначается при выявлении низкой МПК (Т-критерий менее -2,5 SD) при наличии или отсутствии других факторов риска ОП и переломов.

Профилактика и лечение остеопороза и артрита

Для профилактики остеопороза и артрита важно сбалансированное питание. Употреблять продукты, которые содержат кальций (например, сыр, молоко, сметана и многие другие), пить витамин Д в осенний период.

Важным для профилактики является двигательная активность. Физические нагрузки укрепят костную систему, гимнастика и спорт помогут сохранить крепкими и здоровыми кости.

В зависимости от характера артрита для лечения назначают антибиотики, болеутоляющие средства. Лечение остеопороза всегда комплексное.

Обязательно применяют физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. В отдельных случаях назначают гормоны.

Физические нагрузки сочетаются с применениями обезболивающих и противовоспалительных лекарств.

Препараты кальция.

  • Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы: монопрепараты, содержащие только соль кальция;
  • комбинированные препараты, в состав которых включены соли кальция, витамин Д или витамин С, а в некоторые – такие минеральные элементы, как магний, цинк, бор;
  • поливитаминные средства, в которые входят соли кальция. Препараты 3 группы не могут рассматриваться, как профилактические средства в отношении ОП, так как содержание в них кальция не превышает 200 мг.

Таблица № 5.

Источник