Лечение ревматоидный артрит внчс
Артрит ВНЧС — воспалительное (инфекционное или неинфекционное) заболевание сустава, соединяющего нижнюю челюсть с височной костью черепа. В острой стадии артрит ВНЧС протекает с резкой болью в области пораженного сустава, отдающей в ухо и висок; припухлостью и гиперемией кожи над суставом; невозможностью полного смыкания зубных рядов и ограничением открывания рта; общей температурной реакцией. Диагностика артрита включает анализ анамнестических сведений, пальпацию области сустава, проведение рентгенографии и КТ ВНЧС. В лечении артрита ВНЧС применяются иммобилизация челюсти, антибиотики, НПВС, хондропротекторы, внутрисуставные инъекции кортикостероидов, физиотерапия, миогимнастика.
Общие сведения
Артрит ВНЧС – острое или хроническое воспаление структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся нарушением его функции. В общей структуре заболеваний ВНЧС артриты составляют 6-18 % и статистически чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. С учетом этиологии и течения артрита ВНЧС, его лечение может входить в сферу компетентности стоматологии, травматологии, ревматологии.
ВНЧС является парным сочленением, образованным височной и нижнечелюстной костями и обеспечивающим движение нижней челюсти. Основные элементы височно-нижнечелюстного сустава включают суставную головку нижней челюсти, нижнечелюстную ямку височной кости, суставной диск, суставной бугорок, суставную капсулу и связочный аппарат. В начальной стадии воспаление захватывает капсулу сустава и периартикулярные ткани. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на синовиальную оболочку, суставные поверхности и участки костной ткани, сопровождаясь разволокнением и расплавлением хряща, формированием соединительной ткани в полости сустава. Исходом артрита височно-нижнечелюстного сустава могут являться мышечные контрактуры, деформирующий артроз, фиброзный или костный анкилоз ВНЧС.
Артрит ВНЧС
Классификация артрита ВНЧС
С учетом причин, лежащих в основе воспалительного процесса, различают инфекционные и неинфекционные артриты ВНЧС. В свою очередь, инфекционные артриты ВНЧС делятся на неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.). Артриты ВНЧС неинфекционного генеза могут быть травматическими, ревматоидными, реактивными по происхождению.
Артрит ВНЧС может иметь острый или хронический характер течения; при этом острая стадия может сопровождаться серозным или гнойным воспалением.
Причины артрита ВНЧС
При инфекционных артритах попадание возбудителей в полость ВНЧС может происходить гематогенным, контактным или прямым путем. Гематогенный занос инфекции в ткани сустава возможен при скарлатине, кори, ангине, дифтерии, тифе, сальмонеллезе, бруцеллезе, гонорее, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др.
Контактное инфицирование ВНЧС может наблюдаться при гнойном паротите, среднем отите, мастоидите, остеомиелите нижней челюсти или височной кости, фурункуле наружного слухового прохода, абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области. Прямое попадание инфекции чаще всего связано с пункцией ВНЧС, переломом нижней челюсти, огнестрельным ранением и пр.
Реактивные артриты ВНЧС являются асептическими по своей сути (возбудители заболевания в пораженном суставе отсутствуют), но имеющими прямую патогенетическую связь с перенесенной инфекцией. Реактивный артрит ВНЧС может развиться на фоне хламидиоза, уреаплазмоза, краснухи, вирусного гепатита, энтерита, менингококковой инфекции и др.
При ревматоидном артрите поражение ВНЧС происходит одновременно с другими суставами (коленными, тазобедренными, плечевыми, мелкими суставами кистей и стоп и др.) или вскоре после них. Острый травматический артрит ВНЧС может быть связан с механическим повреждением сустава при ушибе, ударе в челюсть, чрезмерном открывании рта; часто сочетается с гемартрозом. При инфекционном и травматическом поражении, как правило, воспаление ВНЧС носит односторонний характер; при ревматизме – двусторонний.
Симптомы артрита ВНЧС
Ведущим симптомом в клинике острого артрита ВНЧС выступает резкая боль в области сустава, которая усиливается при попытке открыть рот или выполнить движение челюстью. Как правило, боль носит локальный, пульсирующий характер, однако нередко может иррадиировать в язык, ухо, затылок, висок. При артрите ВНЧС больной может приоткрыть рот не более чем на 5-10 мм; при попытках открыть рот происходит смещение нижней челюсти в больную сторону. В проекции пораженного височно-нижнечелюстного сустава определяется гиперемия кожных покровов, отек мягких тканей, болезненность при пальпации. При скоплении в полости сустава серозного экссудата больные жалуются на ощущение распирания в челюсти, невозможность плотно сомкнуть зубы.
Гнойный артрит ВНЧС протекает с явлениями лихорадки, образованием в области сустава плотного инфильтрата, гиперестезией и гиперемией кожи. Больные предъявляют жалобы на острую локальную болезненность, снижение слуха, приступы головокружения. При осмотре выявляется сужение наружного слухового прохода. Возможно формирование абсцессов, вскрывающихся в околоушную область или наружный слуховой проход.
При хроническом артрите ВНЧС болевые ощущения проявляются в меньшей степени; ведущими жалобами выступают тугоподвижность сустава различной степени выраженности, ощущение скованности в суставе, глоссалгия, шум в ушах. Амплитуда открывания рта составляет 2-2,5 см; при движениях челюсти отмечается хруст и щелканье в суставе. Деформация суставной головки и кортикальной пластинки впадины при хроническом воспалении могут приводить к подвывиху и вывиху нижней челюсти.
Ревматический артрит ВНЧС протекает с множественными артралгиями, явлениями полиартрита, лихорадкой; при этом у больных могут обнаруживаться приобретенные пороки сердца. При лабораторном обследовании выявляется положительные ревматические пробы (СРБ, сиаловая, дифениламиновая и др.).
При травматическом артрите ВНЧС момент травмы сопровождается резкой болью в суставе с последующим тризмом и ограничением пассивных и активных движений нижней челюсти. Нередко при травматических повреждениях возникает разрыв связочного аппарата, кровоизлияние в сустав, что в дальнейшем приводит к анкилозированию височно-нижнечелюстного сочленения.
Артриты ВНЧС специфической этиологии имеют хроническое течение. Так, при туберкулезном артрите ВНЧС нередко развиваются свищевые ходы, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Диагностике способствует наличие контакта с туберкулезным больным в анамнезе, положительные туберкулиновые пробы, характерные изменения в легких.
Течение гонорейного артрита ВНЧС – острое, с болями и инфильтрацией в области сустава, субфебрилитетом, интоксикацией. Для сифилитического артрита ВНЧС характерно образование гуммы в околосуставных тканях, формирование контрактуры нижней челюсти. При актиномикотическом артрите ВНЧС периодические обострения хронического процесса также приводят к развитию выраженных контрактур жевательных мышц.
Диагностика артрита ВНЧС
С учетом ведущего этиологического фактора к диагностике артрита ВНЧС могут привлекаться стоматологи, травматологи, ревматологи, отоларингологи, фтизиатры, дерматовенерологи, инфекционисты.
Основным методом верификации диагноза является рентгенография, компьютерная томография ВНЧС или КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава. Определяющим рентгенологическим признаком острого артрита ВНЧС служит расширение суставной щели; хронического артрита — сужение суставной щели, появление краевых узуров суставной головки и суставного бугорка.
Острый артрит ВНЧС требует дифференциации с невралгией тройничного нерва, острым отитом, перикоронаритом, прочими заболеваниями, протекающими с артропатиями (подагрой, дерматомиозитом, болезнью Бехчета, болезнью Бехтерева и др.). В определении этиологии специфических артритов ВНЧС решающая роль принадлежит методам ПЦР и ИФА-диагностики.
Лечение артрита ВНЧС
Лечение любых видов артритов ВНЧС начинается с иммобилизации челюсти и обеспечения покоя пораженному суставу в течение 2-3-х дней. Это достигается путем наложения пращевидной повязки на нижнюю челюсть или шины и межзубной пластинки для разобщения прикуса, назначения полужидкой диеты.
При травматических артритах ВНЧС в первые 2-3 дня показана постановка холодных компрессов, прием анальгетиков; в дальнейшем – физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез, грязелечение, диадинамические токи), проводится миогимнастика и массаж жевательных мышц.
Терапия острых артритов ВНЧС осуществляется с помощью назначение НПВС, антибиотиков, внутрисуставных инъекций кортикостероидов, хондропротекторов, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, ультрафонофореза, грязелечения, парафинотерапии, озокеритотерапии), иглорефлексотерапии. При гнойном артрите ВНЧС производится экстренное вскрытие и дренирование полости сустава через наружный разрез.
При хронических артритах ВНЧС важно проведение курсов массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, санации носоглотки и полости рта, рационального протезирования зубов. Лечение специфических и ревматических артритов ВНЧС проводится соответствующими специалистами с учетом основного заболевания.
Прогноз и профилактика артрита ВНЧС
Артрит ВНЧС является серьезным заболеванием, требующим немедленного обращения к врачу. Исход острых инфекционных и травматических артритов обычно благоприятный; хроническое воспаление ВНЧС часто заканчивается формированием костного анкилоза, требующего сложного хирургического лечения.
Предупреждение артрита ВНЧС предполагает своевременную санацию хронических гнойных очагов и лечение острых инфекционных заболеваний, недопущение травмирования сустава, профилактику и ликвидацию специфических инфекций.
Источник
Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов.
Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани.
Клиническая картина и диагностика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС.
Неинфекционный артрит (ревматоидный, ювенильный ревматический артриты) — это в основном патология соединительной ткани.
Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, коленных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиническая картина не выражена и проявляется кратковременными симптомами артрита, периодически возникающими и быстро исчезающими суставными шумами.
Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС.
Международные критерии диагностики ревматоидного артрита:
• боль в трех суставах и более (в прошлом или настоящем);
• припухлость, ограничение движений в трех суставах и более (в двух симметричных) с вовлечением кисти, запястья или стопы;
• положительная реакция на ревматоидный фактор(в сыворотке крови или синовидной жидкости).
При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита.
Поражение суставов ревматоидным артритом может быть с отрицательной реакцией на ревматоидный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, похуданием, анемией, появлением ревматоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной системы.
Стадии болезни определяются только рентгенологически. Первая стадия характеризуется остеопорозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (сужение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему поражению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности процесса в зависимости от выраженности клинических проявлений и лабораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).
Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивается как ремиссия.
Характерно, что на ранней стадии заболевания поражаются пястно-фаланговые, межфаланговые суставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различные периоды заболевания отмечается поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта).
Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Клиническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припухлость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко.
У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию открытого прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П., 2001).
Хронический артрит характеризуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть суставной шум (хруст).
Первые симптомы ревматоидного артрита ВНЧС: ограничение открывания рта по утрам, боль в покое и при движении нижней челюсти, небольшая припухлость в области ВНЧС (симметричное поражение).
Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение головок ВНЧС: кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере суставные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть, перемещаются кверху и назад, а передняя часть нижней челюсти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров.
Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.
а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьшены (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.
Иногда наблюдается точечный контакт только вторых моляров. Часто происходит боковое смещение нижней челюсти. Вертикальная и сагиттальная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм.
Степень выраженности окклюзионных нарушений зависит от активности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизокклюзия развивается в течение 2—3 мес.
Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерны нарушение секреции околоушной железы, боль при пальпации железы.
Боли при артритах следует дифференцировать с болевым синдромом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко выраженный приступообразный характер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызывает приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоянный характер, сопровождается болезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта, трофическими расстройствами последней. При неврите ментального нерва отмечаются явления гипо или анестезии в области нижней губы и подбородка.
Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутствием боли в суставе в прошлом, отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава.
Давность заболевания при хронических артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении, переутомлении.
На рис. 5.25 представлены томограммы ВНЧС в привычной окклюзии у больного ревматоидным артритом при генерализованном поражении всех крупных суставов. Жалобы на затрудненное пережевывание пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Открывание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.
Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и зависят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем медленнее развиваются окклюзионные деформации.
Приводим наблюдение.
Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти.
При осмотре: дизокклюзия резцов, клыков, вертикальная щель между передними зубами шириной 3 мм.
Из анамнеза выяснили, что 3 года назад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суставах, небольшое повышение температуры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие после появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизокклюзия и врач-ортодонт, отметив необычайно быстрое развитие окклюзионных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характерных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приостановить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изменений окклюзии не произошло.
Необходимо отметить, что без лечения основного заболевания невозможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблюдали пациентов с остеолизом суставных головок, у которых на протяжении нескольких лет проводилось несколько этапов ортопедического лечения, в результате которого врачи добивались получения окклюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного артрита способствовало стабилизации процесса.
Системная склеродермия — разновидность ревматических заболеваний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном артрите, однако патологический процесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пигментирована с участками депигментации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения кожи, трофические язвы кончиков пальцев рук.
Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тканей.
Ортопедическое лечение проводят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и уменьшение открытого прикуса могут быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготовлением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимнастика, тепло, физиотерапия.
Источник
