Лекции по реактивному артриту

РеА – артриты, хронологически связанные с определенной инфекцией, но АГ и микроорганизмы в полости суставов не определяются, в отличие от истинных постинфекционных артритов (гонорейных, туберкулезных, септических, бруцеллезных), Т.Е. РеА – асептические артриты не гнойного характера, возникающие в ответ на внесуставную инфекцию.

Этиология РеА

По классификации EULAR (Europe United League Anti-Rheumatic – Европейская Объединенная антиревматическая лига) выделяют 3 группы вызывающих РеА факторов:

1. 
   постентероколитические артриты, в основе которых лежит инфекция ЖКТ:
   

-иерсиниоз

-дизентерия

-сальмонеллез

-хеликобактер

2. 
   артриты, ассоциированные с инфекцией мочеполовых путей (SARA-артриты – Sexually Associated Reactive Arthrites):
   

-хламидии

-микоплазма уреолитика

-ВИЧ-инфекция

-др. венерическая флора

3. 
   артриты, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей (ВДП):
   

-ОРВИ

-Стрептококк, в т. ч. фарингит

-микоплазменная пневмония

-микст-инфекция

Т.о. главными этиологическими факторами РеА являются:

1. 
   Chlamydia trachomatis
   
2. 
   Yersinia – 0,3; 0,5; и 0,9 серотипы
   
3. 
   Энтероколитическая флора
   
4. 
   Инфекции ВДП
   

Три типа входных ворот:

1. 
   урогенитальный тракт
   
2. 
   ЖКТ
   
3. 
   ВДП
   

Патогенез РеА

1. 
   Артритогенность и вирулентность инфекции, обусловлены общими АГ-детерминантами среди перечисленной флоры – общий мембранный протеин.
   
2. 
   Генетическая предрасположенность лиц к этой инфекции  через носительство HLA – B27.
   
3. 
   Пути реализации генетической предрасположенности:
   
   1. 
      Гипотеза 2-х генов:
      

Ген иммунного ответа (Immune response gene) и HLA – B27 расположены рядом на 6 хромосоме и активация одного гена приводит к активации другого.

2. 
   Гипотеза 1 гена:
   

А) Сами молекулы HLA – B27 – рецепторы к инфекционным агентам и их переносчики в иммунную систему.

Б) У HLA – B27 и микробов есть общие АГ-детерминанты – перекрестное реагирование.

Клиника РеА

Чаще у мужчин, 27 лет.

Особенности суставного синдрома

1. 
   Асимметричное поражение суставов нижней конечности в виде олигоартрита.
   
2. 
   Очень часто присоединяются энтезопатии (энтезы – места прикрепления мышц и сухожилий)  периартриты: энтезиты, бурситы.
   
3. 
   Вовлечение позвоночника (саркоилеальные сочленения)  саркоилеит
   

Саркоилеит

4. 
   Нет ревматоидного фактора в крови, но выражены острофазовые реакции:  Lc,  СОЭ,  2- и -глобулинов,  серомукоида
   
5. 
   Есть АТ к хламидиям, иерсиниям и другим. ПЦР.
   

Итак:

1. 
   мужчины
   
2. 
   генетическая предрасположенность (HLA – B27) + урогенитальная флора, гастроэнтерит, инфекция ВДП = асимметричный олигоартрит нижних конечностей.
   

Внесуставные поражения при РеА

1. 
   Энтеропатии:
   

-талалгия (подпяточный бурсит)

-ахиладения (ахилобурсит)

-сакроилеит

2. 
   Сердце
   

-миокардит с нарушением ритма и проводимости – АВ-блок

-пороки (аортальная регургитация)

3. 
   Почки
   

-амилоидоз

4. 
   Глаза
   

-конъюнктивит

-иридоциклит (увеит)

5. 
   Кожа и слизистые
   

Среди всех внесуставных проявлений лидирует болезнь Рейтера

-артрит (SARA, чаще хламидии – 80%)

-конъюнктивит

-уретрит (или простатит)  дизурия

+поражение кожи и слизистых

-стоматит

-баланит (баланопостит)

-кератодермия ладоней и подошв

РеА при ВИЧ-инфекции

1. 
   язвенные поражения слизистой рта
   
2. 
   лимфаденопатии
   
3. 
   лимфопения
   
4. 
   стойкий бурсит у гомосексуалистов
   

 CITO! На ВИЧ!

Течение РеА

Острое (до 0,5 года), подострое (до 1 года), хроническое (более 1 года, до 14%)

Диагностика РеА

1. 
   Мужчины
   
2. 
   Характерный суставной синдром
   
3. 
   Клиника крови:  Lc,  СОЭ
   
4. 
   Кровь на серологию: АТ к хламидиям, иерсиниям и другим
   
5. 
   Культуральная диагностика (ДНК-диагностика)
   
6. 
   Кровь на HLA – B27
   
7. 
   Рентгенография – сакроилеит
   

Лечение

Принципы:

1. 
   Санация инфекционного очага
   
2. 
   Противоревматическое лечение:
   

-НПВП

-ГКС

-базисные средства

3. 
   Реабилитация больных
   

Санация очага

Энтероколитические артриты

1. 
   Тетрациклины и их производные
   

-тетрациклин 0,5 4 раза 2 недели

-доксициклин 0,2 2 раза 1 день, затем 0,1 2 раза 7 дней

-метациклин 0,3 2 – 3 раза 2 недели

2. 
   Если тетрациклины не эффективны, то применяют фторхинолоны:
   

-таревит, ципрофлоксацин 0,5 3 раза 2 недели

-ломефлоксацин 0,4 1 раз 2 недели

Синдром Рейтера и урогенные артриты

1. 
   Тетрациклины и их производные
   
2. 
   Макролиды
   

-эритромицин 2 г 4 раза

-рокситромицин (рулид) 0,3 2 раза

-ровампицин 3 млн. ЕД 2 раза

-кларитромицин (клацид) 0,25 2 раза

-азитромицин (сумамед, азолид) 1 день – 1 г сразу, со 2 по 21 день – 0,5 мг в сутки

3. 
   Фторхинолоны?
   

Принципы лечения по ВОЗ SARA-артритов

1. 
   Курс – 28 – 30 дней (цикл развития хламидий) или 3 цикла по 10 дней с перерывами по 10 дней.
   
2. 
   Сочетать с противогрибковыми препаратами – леворином, низоралом, нистатином.
   
3. 
   Дисбактериоз (дисбиоз) лечится начиная со 2 недели – бифидум-бактерин 1 флакон 2 раза в день за 0,5 часа до еды 21 день, бифиформ – тоже самое, но в капсулах.
   
4. 
   Одновременное лечение полового партнера.
   
5. 
   Коллегиальное лечение
   

-урологи (гинекологи)

-окулист, офтальмолог

6. 
   Бактериальный и иммунологический контроль – мазки 3 раза: 1) до АБ-терапии, 2)сразу после нее, 3) через 1 – 3 месяца после нее.
   
7. 
   Витаминотерапия.
   

Противоревматическая терапия

1. 
   НПВП: диклофенак, ортафен, вольтарен по 50 3 раза в день или в/м по 3 мл 1 раз в день
   
2. 
   ГКС
   

Показания к системной ГКС-терапии:

1. 
   Пороки сердца: панкардит с нарушением АВ-проводимости
   
2. 
   Аортит (либо аортальная регургитация, мезаортит)
   

Показания к местной ГКС-терапии:

3. 
   ретробульбарное введение дексазона при увеите для профилактики слепоты
   
4. 
   внутрисуставное введение кеналога или дипроспана
   

Базисные средства

Показаны при хроническом течении:

1. 
   сульфазолин 0,5 3 раза на 3 – 6 месяцев
   
2. 
   препараты золота
   

Реабилитация

1. 
   иглорефлексотерапия
   
2. 
   физиотерапия:
   

-Диадинамические токи

-Магнитотерапия

-Ультразвукотерапия с гидрокортизоном

-Ионофорез

3. 
   Массаж после санации и отсутствия экссудации
   
4. 
   Профилактика инфекций ЖКТ, ВДП и урогенитального тракта.
   

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

ЯБ – заболевание не установленной этиологии, имеющее в основе патогенеза нарушение нейрогуморальной регуляции функций желудка (Ж) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и повышение факторов агрессии, а также Helicobacter pylori (Н.р.).

Чаще страдают лица молодого возраста: 20 лет для ЯБ ДПК и 25 лет для ЯБ Ж. На ЯБ ДПК приходится около 12 – 15% заболеваемости. Соотношение ♂ : ♀ = 2 : 1, ЯБ Ж : ЯБ ДПК = 1 : 4. ЯБ приводит к временной нетрудоспособности в 77%, дает осложнения в 25 – 40%.

Факторы, способствующие развитию ЯБ

1. 
   длительное, часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение
   
2. 
   генетическая предрасположенность:
   

• 
   рН Ж
  
• 
  I группа крови
  

3. 
   хронический гастрит, дуоденит в анамнезе
   
4. 
   нарушение режима питания
   
5. 
   курение
   
6. 
   употребление крепких алкогольных напитков
   
7. 
   прием некоторых лекарственных препаратов:
   

• 
  НПВП
  
• 
  ГКС
  
• 
  Аспирин
  

Факторы защиты:

1. 
   резистентность слизистой оболочки (СО) Ж
   
2. 
   слизь
   
3. 
   местный кровоток
   
4. 
   дуоденальный тормоз
   
5. 
   PG Ж
   
6. 
   регенерация покровного эпителия
   

Факторы агрессии:

1. 
   соляная кислота (НСI), пепсин
   
2. 
   гастрин
   
3. 
   адреналин
   
4. 
   париетальная клеточная масса СО Ж
   
5. 
   травма СО Ж
   
6. 
   Н.р.
   
7. 
   желчные кислоты (ЖеК)
   
8. 
   изолецитин
   

Механизмы, способствующие язвообразованию в Ж

1. 
   замедленная и нерегулярная эвакуация желудочного содержимого
   
2. 
   длительный стаз химуса в антральном отделе Ж
   
3. 
   зияние привратника
   
4. 
   дуоденальный рефлюкс с регургитацией ЖеК и изолецитинов, которые разрушают слизистый барьер и обусловливают обратную диффузию Н+ в стенку желудка, вызывающих язвообразование
   

Механизмы, способствующие язвообразованию в ДПК

1. 
   длительная гиперхлоргидрия
   
2. 
   пептический протеолиз:
   

• 
  гиперваготония
  
• 
  гипергастринемия
  
• 
  гиперплазия главных желез Ж
  
• 
  гастродуодельная (ГД) дисмоторика
  
• 
  неэффективная нейтрализация содержимого Ж мукоидными субстратами и щелочами ДПК
  

3. 
   длительное локальное закисление пилородуоденальной среды.
   

Выработка НСI контролируется тремя видами рецепторов (R), расположенных на базальной мембране (БМ) париетальных клеток

1. 
   Н2-гистаминовые R
   
2. 
   гастриновые R
   
3. 
   М-холинорецепторы
   

Эффект стимулирования Н2-гистаминовых R реализуется через активацию аденилатциклазы и  содержания в клетке цАМФ. Гастриновые и М-холинорецепторы действуют посредством  Са2+ в клетке. В финале активируется Н+/К+-АТФаза, приводящая к выбросу Н+ в полость Ж.

Н.р. в патогенезе язвы ДПК

1. 
   прикрепление Н.р. к эпителию антрума Ж  активное воспаление  нарушение моторики Ж  ранний сброс кислого содержимого в ДПК  закисление луковицы ДПК
   
2. 
   гипергастринемия   закисления  островки желудочной метаплазии (замена стойкого к НСI кишечного эпителия на нестойкий желудочный)  присоединение Н.р.  воспаление  повреждение эпителия  эрозии, язвы
   

Н.р. в патогенезе язвы Ж

прикрепление Н.р. к эпителию  нарушение функции мембран  нарушение обмена в клетках  вакуолизирующий фактор Н.р.  нарушение качества слизи  эрозии, язвы  присоединение Н.р. и т.д. Чаще язвы локализуются на малой кривизне.

Морфология

В фазе обострения – язвенный дефект СО  гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит. Во время ремиссии – постязвенные рубцы на СО  неактивный гастродуоденит.

Клиника и диагностика ЯБ

Субъективные признаки

I Боль:

1. 
   локализация: типичная – эпигастрий, атипичная – подреберья, подвздошные области, за грудиной
   
2. 
   иррадиация: близлежащие области
   
3. 
   интенсивность: умеренная
   
4. 
   время возникновения: ранняя, поздняя, ночная
   
5. 
   связь с количеством и качеством пищи
   
6. 
   периодичность: сезонная (весна/осень), суточная
   
7. 
   вынужденное положение: нет
   
8. 
   длительность: минуты – часы
   
9. 
   купируются: молоком, содой.
   

При неосложненной ЯБ боли висцеральные. При пенетрации – париетальные.

Места болей в зависимости от локализации язвы

1. 
   малая кривизна – эпигастрий справа от срединной линии, иррадиация вверх и влево
   
2. 
   кардия – область мечевидного отростка, иррадиация т.с.
   
3. 
   пилоробульбарный отдел – справа от срединной линии на 5 – 7 см выше пупка, иррадиация в правое подреберье
   
4. 
   малая кривизна с пенетрацией в малый сальник – в правом подреберье
   
5. 
   задняя стенка, большая кривизна с пенетрацией в желудочно-селезеночную связку – слева от срединной линии, иррадиация вверх и влево
   
6. 
   пилоробульбарный отдел с пенетрацией в ПЖЖ – постоянные боли в спине
   

II Изжога

III Тошнота, рвота

IV Нарушение стула

Объективные признаки

I Признаки воспаления в крови и моче

II Анализ кала на скрытую кровь

III Рентгенологическое исследование (лучше с КТ). Показания:

1. 
   подозрение на наличие стеноза
   
2. 
   нарушение опорожнения желудка
   
3. 
   подозрение на аномальное положение желудка
   
4. 
   наличие грыж диафрагмы
   
5. 
   дивертикулез
   
6. 
   высокий эндоскопический риск
   

Диагностическая ценность – до 85%. Основным критерием является симптом ниши – бесструктурное депо бариевой взвеси, правильной формы, с четкими контурами с воспалительным ободком просветления вокруг, к которому тянутся конвергируруемые складки. Дополнительные признаки (рентгеноскопия):

1. 
   нарушение моторики (ее усиление)
   
2. 
   конвергенция складок СО
   
3. 
   гиперсекреция
   
4. 
   локальный спазм
   
5. 
   деформация стенки Ж
   
6. 
   ускорение эвакуации бариевой взвеси, быстрое ее прохождение через ДПК в верхние отделы тонкого кишечника
   

IV Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Относительные противопоказания:

1. 
   нарушение сердечного ритма
   
2. 
   недавний ИМ (до 3 месяцев)
   
3. 
   рецидивирующие приступы бронхиальной и сердечной астмы
   
4. 
   застойная СН II и III степени
   
5. 
   острые и хронические инфекционные заболевания
   

При локализации язвы в желудке необходимо проводить повторные ЭГДС с биопсией каждые 3 – 4 недели до рубцевания для исключения малигнизации. Контроль через каждые 12 – 24 месяца.

V Определение рН желудочного сока

1. 
   объем желудочного сока
   
2. 
   кислотный состав содержимого
   
3. 
   дебит НСI и пепсина
   

Объем желудочного сока имеет значение при оценке часового напряжения секреции, эвакуаторно-моторной функции Ж и ДПК и служит основой для вычисления базальной и стимулированной кислотности. В качестве стимуляторов в настоящее время применяют гистамин и пентагастрин.

При бульбарных и пилородуоденальных язвах кислотность повышена в обе фазы секреции из-за:

1. 
   нарушения нейрогуморальной регуляции (гиперваготония и гипергастринемия)
   
2. 
   структурных изменений СО Ж, связанных с гиперплазией и  реактивностью желез Ж
   
3. 
   воспалительных изменений СО Ж и ДПК, нарушений торможения секреции
   

При желудочных язвах кислотность тем ниже, чем выше расположена язва. Уровень секреции определяется:

1. 
   развитием хронического атрофического гастрита
   
2. 
   желудочным стазом и перерастяжением антрума Ж  гиперпродукция гастрина
   
3. 
   рефлюксом дуоденального содержимого  повреждение СО Ж и обратная диффузия Н+

Особенности течения ЯБ

1. 
   Язва пилора или привратника
   

• 
  длительно не распознается
  
• 
  имеет длительное рецидивирующее течение
  
• 
  короткая нестойкая ремиссия
  
• 
  частые осложнения: кровотечения, стенозирование
  
• 
  боли в правом эпигастрии, поздние, голодные, иррадиирующие в спину, поясницу, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, интенсивная, трудно купируется
  
• 
  диагностика – ЭГДС
  

2. 
   Язва верхнего отдела желудка
   

• 
  часто имитирует стенокардию, иногда хронический холецистит, левосторонний плеврит
  
• 
  долго не диагностируется
  
• 
  болеют мужчины 40 – 60 лет
  
• 
  боль около мечевидного отростка, интенсивная, легко купирующаяся, иногда изжога, тошнота
  
• 
  диагностика – ЭГДС
  

3. 
   Внелуковичная язва
   

• 
  клиника ЯБ ДПК, холецистита, панкреатита
  
• 
  чаще мужчины
  
• 
  боль в верхнем правом квадранте, иррадиирует в спину, правую лопатку, голодные, через 2 – 3 часа после еды, часто ЖКК
  
• 
  диагностика – ренгенологичсекая (стеноз)
  

Дифференциальная диагностика дуоденальных и гастральных язв

Классификация ЯБ

По течению:

1. 
   обострение – типичные признаки болезни
   
2. 
   затухающее обострение – нет клиники, свежие рубцы, активное воспаление ГД зоны
   
3. 
   ремиссия – нет клиники, рубцы без признаков активного воспаления
   

По клинике:

1. 
   легкое – рецидивы не чаще 1 раза в год, мало симптомов, легко купируются
   
2. 
   средней тяжести– рецидивы 2 раза в год, боли и диспепсия купируются курсовым лечением
   
3. 
   тяжелое – постоянные, гастриты, гепатиты, холециститы, панкреатиты
   

Не рубцующаяся (хроническая длительно не рубцующаяся) язва – отсутствие положительной динамики в течение месяца и более

Рубцующаяся язва

Гигантская язва – язва Ж более 30 мм или язва ДПК более 20 мм

Каллезная

Осложненная

По локализации:

1. 
   язва ДПК
   
2. 
   язва Ж
   
3. 
   язва Ж и ДПК
   

По численности:

1. 
   единичные
   
2. 
   множественные
   

Лечение

1. 
   воздействие на нарушение нейрогуморальной регуляции ГД системы
   
2. 
    агрессивности желудочного содержимого
   
3. 
   нормализация моторики Ж и ДПК
   
4. 
    регенеративных процессов СО с устранением изъязвлений и активных воспалительных явлений
   

I Противорецидивное лечение

1. 
   медикаментозное
   
2. 
   лечебное питание (стол № 1а, 1б)
   
3. 
   устранение повреждающих факторов
   
4. 
   создание физического и психического покоя
   
5. 
   физиотерапия
   

II Профилактическое

1. 
   соблюдение лечебной диеты и режима питания
   
2. 
   полный отказ от курения и алкоголя
   
3. 
    продолжительности сна до 9 – 10 часов
   
4. 
   освобождение от посменной и ночной работы
   
5. 
   медикаментозное лечение
   
6. 
   ФЗТ
   
7. 
   санация полости рта
   
8. 
   лечение сопутствующих заболеваний
   
9. 
   психотерапевтическое воздействие
   

Группы препаратов

1. 
   АБ (Н.р.):
   

• 
  де-нол + оксациллин (0,5 4 раза 10 дней)
  
• 
  де-нол + трихопол (0,5 4 раза 10 дней)
  
• 
  де-нол + фуразолидон (0,1 4 раза 10 дней)
  
• 
  де-нол + трихопол + оксациллин
  

де-нол назначается по 0,12 за 0,5 часа до еды 3 раза + 4 раз на ночь на 4 – 8 дней

2. 
   Антисекреторные средства
   

• 
  М-холинолитики:
  
  • 
    не селективные – атропин, платифиллин, метацин;
    
  • 
    селективные – гастроцепин, пирензипин
    
• 
  Блокаторы Н2R:
  
  • 
    I класс – циметидин (гистадил, тигалид)
    
  • 
    II класс – ранитидин (раниксан, ацелок Е), зантак
    
  • 
    III класс – фамотидин (ульфамид)
    
  • 
    IV класс – низитидин (аксид)
    
  • 
    V класс — роксатидин
    
• 
  Блокаторы Н+/К+-АТФазы:
  
  • 
    омепразол (омез, лосек, тимопрозол)
    
• 
  Антагонисты гастриновых R:
  
  • 
    проглумид, ремид
    
• 
  Антациды:
  
  • 
    альмагель, фосфалюгель, сода, препараты висмута, магнезия
    

3. 
   Гастроцитопротекторы:
   

• 
  стимуляторы пленкообразования:
  
  • 
    карбеноксалон
    
  • 
    синтетические PG – энпростил, сильтофек, цитотек
    
• 
  пленкообразующие:
  
  • 
    сукралфат, де-нол, смекта
    
• 
  обволакивающие и вяжущие:
  
  • 
    препараты висмута, виксеир, викалин
    

4. 
   Средства, нормализующие моторику:
   

• 
  церукал, реглан, эмонил, сульперид
  
• 
  но-шпа, папаверин
  

5. 
   Репаранты:
   

• 
  улучшающие микроциркуляцию – солкокосерил
  
• 
  облепиховое масло
  
• 
  анаболики
  
• 
  гастрофарм
  

6. 
   Средства центрального действия:
   

• 
  седативные
  
• 
  транквилизаторы:
  
  • 
    валериана
    
  • 
    реланиум
    
  • 
    элениум
    

Лечение «по требованию»

Прием самостоятельно одного препарата из одной из назначенных групп. Если он не помогает, то госпитализация. Такое лечение показано:

1. 
   лицам с коротким язвенным анамнезом
   
2. 
   при неосложненной язве
   
3. 
   рецидивы не более 2 раз в год с наличием типичного болезни
   
4. 
   быстрая ремиссия при курсовом лечении.
   

Схемы курсовой терапии

1. 
   Зонтак (ранитидин) 300 мг/день + антацид (фосфалюгель). При ЯБ ДПК – на 6 – 8 недель, при ЯБ Ж – на 12 – 16 недель
   
2. 
   Фамотидин, 40 мг/день + антацид (схему см. выше)
   
3. 
   Ласек (омез) по 40 мг/день на 7 дней, далее 20 мг/день + антацид. При ЯБ ДПК – до 6 недель, при ЯБ Ж – до 10 недель
   

Показания к хирургическому лечению

1. 
   продолжительные рецидивирующее и массивные кровотечения не смотря на адекватную терапию
   
2. 
   перфорация
   
3. 
   стеноз привратника
   
4. 
   обострение с рецидивом язвы после перенесенных осложнений (ушитое перфоративное отверстие, кровотечение) не смотря на прием рамитидина, фамотидина и анти-Н.р.
   
5. 
   Если хроническая язва не рубцуется в течении 6 месяцев
   

Поделитесь с Вашими друзьями: