Методы лечения ювенильного артрита

Содержание:
Что такое ювенильный артрит?
Симптомы ювенильного артрита
Причины ювенильного артрита
Диагностика ювенильного артрита
Лечение ювенильного артрита
Прогноз заболевания и профилактика

Что такое ювенильный артрит?

Ювенильный артрит – это заболевание, развивающееся у детей, не достигших 16-летнего возраста. При его развитии у пациентов наблюдается характерное опухание синовиальной оболочки, происходящее из-за воспалительного процесса. Ювенильный артрит можно классифицировать как аутоиммунное заболевание, при прогрессировании которого иммунная система пациента по ошибке начинает процесс саморазрушения.

Согласно имеющимся данным мировой статистики ювенильный артрит диагностируется при осмотре юных пациентов в 0,6% случаях.

Многочисленные исследования, проводимые специалистами всемирно-известных медицинских учреждений, показали следующее:

ювенильный артрит не развивается у детей, не достигших 2-х летнего возраста;
у девочек данное заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у мальчиков;
очень часто пациенты, проходившие лечение ювенильного артрита, теряют трудоспособность в юном возрасте;
олиноартритом 1 стадии (форма ювенильного артрита) болеют 35-40% пациентов;
олиноартритом 2 стадии (форма ювенильного артрита) болеют 10-15% пациентов мужского пола, достигших 8-ми летнего возраста.

Современная медицина определяет следующие виды ювенильного артрита:

Системный артрит. Эта форма заболевания часто именуется болезнью Стилла, при прогрессировании которой происходит поражение жизненно-важных систем человеческого организма (сердца, органов желудочно-кишечного тракта, лимфоузлов). У пациентов наблюдается характерная симптоматика: высыпания на кожном покрове, повышение температурного режима.
Олигоартрит. Данная форма заболевания имеет ещё одно название – пауциартикулярный (юношеский) артрит. Во время первых 6-ти месяцев развития олигоартрита у пациентов происходит поражение 1-5 суставов. В большинстве случаев параллельно развиваются различные патологические процессы. Чаще всего эта форма болезни диагностируется у юных девочек, и по мере их взросления может полностью исчезнуть.
Полиартрит. При развитии этой формы болезни у пациентов наблюдается поражение более 5-ти суставов. Полиартикулярный артрит чаще диагностируется у девочек и может поражать: суставы нижних и верхних конечностей, челюсти, область шеи и затылка.
Артрит, который развивается после перенесённых травм. Некоторые пациенты, которым диагностирована эта форма артрита, на протяжении нескольких лет страдали от кожных болезней. Иногда при таком артрите происходит поражение костей, сухожилий, позвоночника и суставов. Чаще всего данное заболевание выявляется у мальчиков, не достигших 8-ми летнего возраста, у которых в семье мужчины болеют спондилитом.

Ювенильный артрит классифицируется по клинико-анатомическим способностям:

суставная форма артрита, при которой поражается боле 5-ти суставов (если развивается олигоартрит, у пациента поражается до 4-х суставов);
суставно-висцеральная форма, при которой выявляются синдромы: Висслера-Фанкони, Стилла;
форма артрита с ограниченными висцеритами, при которой у больных поражаются жизненно-важные органы (лёгкие, сердце и т. д.).

Симптомы ювенильного артрита

Ювенильный артрит часто протекает бессимптомно, но в некоторых случаях сопровождается характерной симптоматикой:

болевые ощущения в области поражённых суставов;
скованность движений (появляется обычно после пробуждения от сна);
опухание суставов;
хромота;
изменение походки;
повышение температурного режима;
слабость, вялость;
высыпания на кожном покрове;
резкая потеря веса;
замедление роста;
фебрильная лихорадка;
изменение длины верхних или нижних конечностей;
проблемы с глазами (боли, покраснение, воспалительные процессы, ухудшение зрения);
раздражительность, частая смена настроения и т. д.

Причины ювенильного артрита

К причинам, провоцирующим развитие ювенильного артрита, можно причислить следующие факторы:

перенесённые пациентом вирусные и инфекционные заболевания, которые провоцируют аутоиммунную реакцию в организме;
наследственная предрасположенность к артритам;
активное функционирование иммунной системы пациента, на фоне чего происходит разрушение тканей суставов;
переохлаждение организма;
длительное нахождение на солнце;
нарушение графика профилактических прививок;
травмы суставов;
генетическая предрасположенность пациента к артриту и т. д.

Осложнения

У многих пациентов, проходивших комплексное лечение ювенильного артрита, могут развиваться различные осложнения:

вторичный амилоидоз миокарда и органов желудочно-кишечного тракта;
синдром активации макрофагов (иногда заканчивается летальным исходом);
задержка роста;
лёгочная и сердечная недостаточность;
потеря зрения;
деформация суставов;
потеря подвижности (полная или частичная);
инвалидизация пациента и т. д.

Диагностика ювенильного артрита

Диагностика ювенильного артрита начинается со сбора анамнеза заболевания. Узкопрофильный специалист – ревматолог, проводит личный осмотр пациента, узнаёт о его образе жизни, наследственных заболеваниях, вредных привычках и т. д. При проведении осмотра специалист пальпирует области поражённых суставов. В обязательном порядке врач должен обозначить в медицинской карте больного все симптомы заболевания и жалобы пациента.

После первичного осмотра пациент направляется на дополнительную диагностику. Для этого ему придётся пройти лабораторное и аппаратное обследование:

Клинический и биохимический анализы крови (целью исследования является определение показателей эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и т. д.).
Общий анализ мочи.
Анализ крови, целью которого является выявление бактерий, присутствие которых может свидетельствовать об инфицировании кровяного русла.
Анализ, выполняемый хирургом-ортопедом, которым проводится забор образцов синовиальных тканей и жидкости.
Анализ образцов костного мозга для выявления лейкемии.
Рентгенография, во время которой специалисты выявляют переломы и другие повреждения костной ткани.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Сканирование костных и суставных тканей, посредством которого можно выявить любые изменения в их структуре.
Тестирование на наличие: болезни Лайма; различных вирусных инфекций; на определение скорости оседания эритроцитов; на выявление антител, которые провоцируют развитие артрита и т. д.

Во время проведения диагностических мероприятий пациентам проводится особое тестирование, цель которого заключается в выявлении антинуклеарных антител. Такой тест показывает аутоиммунную реакцию человеческого организма, при которой происходит саморазрушение иммунитета.

Современная медицина определяет 4 степени данного заболевания:

высокая – 3;
средняя – 2;
низкая – 1;
стадия ремиссии – 0.

В том случае, когда при выявлении ювенильного артрита у пациента не будет обнаружена ярко выраженная симптоматика и признаки данного заболевания, врач должен будет поставить диагноз на основании исключения других болезней:

волчанки;
злокачественных новообразований;
переломов костей;
инфекционных заболеваний;
фибромиалгии;
болезни Лайма.

По теме: Народные методы лечения артрита

Лечение ювенильного артрита

Ювенильный артрит может развиваться следующим образом:

медленно;
умерено;
стремительно.

Лечение данного заболевания специалист назначает только после проведения комплекса исследований, целью которых является подтверждение диагноза. Метод терапии напрямую будет зависеть от типа ювенильного артрита и стадии его развития.

Пациентам, проходящим терапию от ювенильного артрита, запрещается:

любая двигательная активность (прыжки, бег, активные игры, физические нагрузки);
пребывание на открытом солнце;
ограничивается употребление в пищу: белков, соли, жиров, углеводов, сладостей.

Традиционный курс лечения включает следующие медицинские препараты:

обезболивающие (аспирин, индометацин);
противовоспалительные;
иммунотерапия (больным внутривенно вводится иммуноглобулин);
препараты стероидной группы (для уменьшения припухлости сустава и купирования болевого синдрома);
при выявлении различных инфекций пациентам проводится соответствующая терапия антибактериальными медицинскими препаратами;
при обострении заболевания назначаются НПВС (нимесулид, диклофенак и т. д.), глюкокортикостероиды (например, преднизолон);
трансплантация стволовых клеток.

Часто назначаемые препараты при лечении ювенильного артрита:

Нестероидные средства (обладающие противовоспалительным действием). В 25-35% случаях данный препарат оказывает положительное воздействие на пациента. Курс лечения составляет в среднем 4-6 недель. К группе нестероидных препаратов относятся: толметин, напроксен, мелоксикам, ибупрофен. В качестве побочного эффекта можно отметить расстройства функций органов желудочно-кишечного тракта, головные боли и увеличение активности ферментов печени.
Глюкокортикоиды. Препараты этой группы имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего оказывается негативное воздействие на костную систему. При инъекциях данного препарата часто назначаются седативные лекарственные средства.
Метотрексат. Дозировка этого препарата в процессе терапии может плавно увеличиваться (максимально до 15 мг/м кВ. в неделю). Эффективность метотрексата напрямую зависит от формы ювенильного артрита и стадии его развития. В качестве побочных эффектов можно отметить: появление язвочек на слизистой полости рта, тошноту, расстройства функций органов желудочно-кишечного тракта и т. д.
Лефлуномид и сульфасалазин. Данные медицинские препараты приносят наибольший результат при лечении ювенильного артрита. У пациентов на протяжении многих лет сохраняется стойкий эффект терапии, даже после отмены препаратов.
Циклоспорин А. Назначается пациентам при лихорадочных состояниях.
Ингибиторы. В эту группу медицинских препаратов входят очень эффективные средства борьбы с ювенильным артритом. Они способны увеличивать плотность костных тканей и замедлять в них деструктивные изменения.
Антагонисты. При лечении пациентов посредством антагонистов, содержащих в больших количествах кальций, были замечены положительные и стойкие результаты.

В обязательном порядке такой категории пациентов показаны физиотерапевтические процедуры:

массаж;
лазерная терапия;
лечебная физкультура;
грязевые ванны;
парафиновые или озокеритовые аппликации;
фонофорез (при задействовании лекарственных препаратов);
УФО и т. д.

Пациентам, у которых ювенильный артрит протекал в тяжёлой форме, часто показано протезирование повреждённых суставов. Это обусловлено тем, что во время прогрессирования данного заболевания у них произошла ярко выраженная деформация суставов, на фоне которой развились тяжёлые анкилозы.

При прохождении курса терапии пациенты должны придерживаться правильного питания. Они должны принимать витаминно-минеральные комплексы, в составе которых присутствуют витамины группы С, РР, В.

В ежедневном рационе больного должны быть следующие продукты:

высокое содержание жиров растительного происхождения;
кисломолочные продукты;
фрукты;
овощи.

Прогноз заболевания и профилактика

Категория пациентов, которым был диагностирован ювенильный артрит, должны понимать, что это заболевание будет напоминать о себе на протяжении всей жизни. Чтобы предотвратить серьёзные последствия они должны получить качественное и адекватное лечение, с последующей реабилитацией.

На протяжении всей оставшейся жизни пациенты должны с регулярной периодичностью проводить профилактические мероприятия:

не переохлаждаться;
минимизировать контакт с больными инфекционными заболеваниями;
отказаться от профилактических прививок;
не принимать стимуляторы иммунной системы;
вести здоровый образ жизни;
не менять климатический пояс;
заниматься лечебной физкультурой и т. д.

Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Врач-ортопед

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Другие врачи

Источник

Цели лечения ювенильного ревматоидного артрита

Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
Сохранение функциональной способности суставов.
Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
Достижение ремиссии.
Повышение качества жизни больных.
Минимизация побочных эффектов терапии.

Немедикаментозное лечение ювенильного ревматоидного артрита

В периоды обострения ювенильного ревматоидного артрита следует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничить потребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Рекомендуют употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объёма движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов рекомендуют тракционные процедуры на поражённую конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Применяют статические ортезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические отрезы (лёгкие съёмные аппараты). Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуют ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого или жёсткого).

Медикаментозное лечение ювенильного ревматоидного артрита

Для лечения юношеского артрита используют несколько групп препаратов: НПВП, кортикостероидов, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путём. Применение НПВП и глюкокортикостероидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливают развитие деструкции и инвалидизации.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита

При развитии опасных для жизни системных проявлений проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-15 мг/кг, а при необходимости — 20-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней.

Пульс-терапию метилпреднизолоном сочетают с назначением иммуносупрессивной терапии. При раннем юношеском артрите с системным началом (длительность менее 2 лет) проводят пульс-терапию метотрексатом в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю в виде внутривенных инфузий в течение 8 нед. В последующем метотрексат вводят подкожно или внутримышечно в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю. Как правило, тяжёлые системные проявления купируются уже через 4 нед после начала комбинированного применения метотрексата с метилпреднизолоном, в связи с чем большинству больных назначение преднизолона внутрь не требуется. В случае сохранения системных проявлений, высоких лабораторных показателей активности болезни после 4-недельного курса лечения к терапии может быть добавлен циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки для приёма внутрь.

Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-5 мг в дни, свободные от приёма препарата.

При длительном непрерывно рецидивирующем течении заболевания, генерализованном суставном синдроме, высокой активности, гормонозависимости после завершения 8-недельного курса пульс-терапии метотрексатом сразу назначают комбинированную терапию метотрексатом в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5 мг/кг в сутки.

При коксите с асептическим некрозом или без него применяют комбинированную терапию: метотрексат в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности метотрексата в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) в течение 3 мес целесообразно проведение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин — 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и кортикостероидами показана терапия биологическим агентом — ритуксимабом, которую необходимо проводить в условиях специализированного ревматологического отделения. Разовая доза препарата составляет 375 мг/м2 поверхности тела. Ритуксимаб вводят внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед. За 30-60 мин до каждой инфузии рекомендуют провести премедикацию кортикостероидами (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамолом и дифенгидрамином). Для снижения риска развития побочных эффектов инфузию ритуксимаба проводят через инфузомат.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии, парентерального введения кортикостероидов, биологических агентов, назначают кортикостероиды внутрь в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческого — наличие интеркуррентной инфекции. Предпочтительно использование иммуноглобулина, содержащего антитела классов IgG, IgA и IgM. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводят ежедневно внутривенно не более 5 г на инфузию. При наличии показаний иммуноглобулин нормальный человеческий можно применять параллельно с пульс-терапией метилпреднизолоном и метотрексатом или сразу после её проведения.

Показания для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция (лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, полиорганная недостаточность), сопровождающаяся сомнительным (0,5-2 нг/мл) или положительным (>2 нг/мл) значением прокальцитоиинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.

Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III и IV поколения, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и др.). При явных признаках сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры.

Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики заменяют и продлевают курс лечения.

Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза — изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.

Цель терапии — коррекция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Следует назначать сочетание антикоагулянтов (гепарин натрия или надропарин кальция), дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) и активаторов фибринолиза (никотиновая кислота).

Гепарин натрия вводят внутривенно или подкожно (4 раза в сутки) из расчёта 100-150 ЕД/кг под контролем значений АЧТВ. Надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сутки из расчёта 80-150 анти-Xa ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

Пентоксифиллин вводят внутривенно из расчёта 20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 21-30 дней.

Дипиридамол назначают внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сутки, разделённой на 4 приёма. Длительность приёма не менее 3 мес.

Никотиновую кислоту вводят внутривенно в суточной дозе 5-10 мг, разделённой на 2 введения.

Последовательность введения препаратов для инфузионной терапии:

метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (продолжительность введения 30-40 мин);
антибиотики вводят по общепринятым правилам для каждого препарата;
симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная) по показаниям;
пентоксифиллин растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида (суточную дозу разделяют на 2 введения);
иммуноглобулин нормальный человеческий вводят внутривенно в соответствии с инструкцией по применению;
гепарин натрия вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки, подкожные инъекции надропарина кальция проводят 1 раз в сутки;
никотиновую кислоту в суточной дозе 5-10 мг растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно 2 раза в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов (метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона).

Дозы глюкокортикоидов для внутрисуставного введения

Суставы	Препарат и его доза
Крупные (коленные плечевые, голеностопные)	Метипреднизолон (1,0 мл — 40 мг); бетаметазон (1,0 мл — 7 мг)
Средние (локтевые, лучезапястные)	Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл — 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл — 3,5-4,9 мг)
Мелкие (межфаланговые, пястнофаланговые)	Метилпреднизолон (0,1-0,2 мл — 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл — 0,7-1,4 мг)

Показания для назначения локальной терапии глюкокортикоидами при ювенильном ревматоидном артрите

Показания и условия применения	Условия назначения метилпреднизолона	Условия назначения бетаметазона
Синовит с преобладанием экссудации	Мелкие, средние, крупные суставы	Артрит крупных, средних суставов; тендовагиниты; бурситы
Синовит и системные проявления	Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, субфебрильная лихорадка, сыпь	Фебрильная, гектическая лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит
Синовит, синдром Кушинга при одновременном лечении преднизолоном	Показан (не усиливает надпочечниковую недостаточность)	Нежелателен (усиливает надпочечниковую недостаточность)
Тип конституции	Показан при всех типах конституции	Нежелателен при лимфатико-гипопластической конституции
Болевой синдром в суставах с преобладанием пролиферации	Показан (не вызывает атрофии мягких тканей)	Нежелателен (вызывает атрофию мягких тканей)

Из НПВП чаще всего применяют диклофенак в дозе 2-3 мг/кг в сутки. При тяжёлых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов.

Дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в детской ревматологической практике

Препарат	Доза, мг/кг в сутки	Максимальная доза, мг/сут	Число приёмов
Диклофенак	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Пироксикам	0,3-0,6	20	2
Ацетилсалициловая кислота	75-90	4000	3-4
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Сулиндак	4-6	300	2-3
Толметин	25-30	1200	2-3
Сургам	—	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Симптоматическая терапия включает препараты, нормализующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипотензивные средства и др.

Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)

Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 — нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки.

Внутрисуставное введение ПС проводят при наличии выраженного выпота в суставах .

Иммуносупрессивная терапия: показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 12-15 мг/м2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно.

При недостаточной эффективности метотрексата в указанной дозе в течение 3-6 мес целесообразно повышение его дозы до 20-25 мг/м2 поверхности тела в неделю при хорошей переносимости.

При неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3-6 мес и/или развитии побочных эффектов проводят комбинированную иммуносупрессивную терапию с лефлуномидом. Лефлуномид назначают по следующей схеме:

у детей с массой тела >30 кг — 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, далее в дозе 20 мг 1 раз в сутки;
у детей с массой тела

Можно проводить лечение лефлуномидом без применения 3-дневной дозы насыщения в дозе 0,6 мг/кг в сутки, а также монотерапию лефлуномидом при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов.

При неэффективности комбинированной терапии в течение 3-6 мес целесообразно применение биологического агента — инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно по следующей схеме: 0-я, 2-я, 6-я неделя и далее каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба — 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м2 поверхности тела в неделю.

При неэффективности иммуносупрессивнои и биологической терапии, парентерального введения кортикостероидов возможно назначение кортикостероидов внутрь в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Лечение олигоартикулярного (пауциартикулярного) ювенильного ревматоидного артрита

Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циююоксигеназы-2 — нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов: метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона.

Иммуносупрессивная терапия зависит от подтипа олигоартикулярного ювенильного ревматоидного артрита.

При подтипе с ранним началом рекомендуют раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 7,5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю.

При неэффективности стандартных доз метотрексата возможно повышение его дозы до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по описанной выше схеме.

В случае развития увеита целесообразно применение циклоспорина в дозе 3,5-5 мг/кг в сутки.

В случае сохранения активности суставного синдрома и развития ремиссии увеита на фоне лечения циклоспорином целесообразно применение комбинированной иммуносупрессивнои терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 10-15 мг/м2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин — 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности комбинированной терапии и высокой активности увеита показано лечение инфликсимабом в сочетании с метотрексатом или циклоспорином. Инфликсимаб вводят внутривенно по следующей схеме: на 0-й, 2-й, 6-й неделе и затем каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба составляет 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м2 поверхности тела в нед или циклоспорином в дозе 4,5 мг/кг.

При подтипе с поздним началом показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) сульфасалазина в дозе 30-40 мг/кг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 125-250 мг в сутки (в зависимости от массы ребёнка). Повышение дозы сульфасалазина до расчётной проводят по 125 мг 1 раз в 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, уровни мочевины, креатинина, активность трансаминаз и концентрация общего билирубина в сыворотке крови).

При неэффективности сульфасалазина в течение 3-6 мес проводят терапию биологическим агентом — инфликсимабом.

При увеите местно применяют дексаметазон, бетаметазон в каплях, субконъюнктивально, ретробульбарно, а также используют капли с противовоспалительными препаратами и мидриатики (лечение увеита должен проводить офтальмолог).

Хирургическое лечение ювенильного ревматоидного артрита

Основные виды оперативного лечения — протезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.

Показаниями к хирургическому лечению ювенильного ревматоидного артрита:

тяжёлые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;
анкилозы суставов (проводят протезирование суставов);
развитие асептического некроза головок бедренных костей (проводят эндопротезирование тазобедренных суставов);
выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (проводят тенотомии, капсулотомии).

Источник