Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита
Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.
Общие стандарты диагностики и лечения заболевания
С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.
Ревматоидный артрит – проявления патологии на ногах
Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.
Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:
- Проявление симптомов;
- Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
- Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
- Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).
После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.
В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:
- Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
- Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.
Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:
- Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
- Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.
Терапия при ревматоидном артрите у пациентов
Клинический протокол ревматоидный артрит
Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.
Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:
- Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
- Подробная классификация патологии;
- Диагностика;
- Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
- Стандарты лечения.
Внимание!
Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.
Диагностический подход согласно стандарту
В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:
- Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
- Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.
Основные диагностические методы, описанные в протоколе
Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:
- Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
- Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
- Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.
Диагностика при ревматоидном артрите у больных
Критерии диагностики
Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:
- Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
- Наличие артрита 3-х и более суставов;
- Воспаление мелких суставов верхней конечности;
- Одинаковое поражение справа и слева;
- Присутствие ревматоидных узелков;
- Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
- Рентгенологические признаки данного заболевания.
На заметку!
Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.
Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:
| Критерии | Баллы |
| Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре: | |
| |
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| 5 |
| Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела: | |
| |
| 2 |
| 3 |
| Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка: | |
| |
| 1 |
| Продолжительность отёчности суставов: | |
| |
| 1 |
Терапия по стандартам
Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.
Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:
- Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
- Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
- При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
- При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
- Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.
Терапевтические методы при артрите у пациентов
В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:
| Группа | Лекарственные средства |
| НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) | Мелоксикам Диклофенак Ибупрофен Индометацин |
| Базисные противовоспалительные | Первого ряда: Метотрексат Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин |
| Второго ряда: Адалимумаб Инфликсимаб Голимумаб | |
| Глюкокортикостероиды | Медрол Преднизолон Дексаметазон |
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.
Основные противопоказания к назначению:
- Пожилой возраст;
- Гастрит и язва желудка;
- Сердечнососудистые заболевания.
Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:
- Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции;
- Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза;
- Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.
НВПС при артрите у больных
Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)
Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.
Важно!
При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.
Самые популярные БПВЛ:
- Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты;
- Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности;
- Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.
Глюкокортикостероиды
Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.
Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.
Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.
Источник
Диагностика ревматоидного артрита производится путём личного осмотра пациента врачом и дальнейшим анализом информации, которая поступает в виде заключений по лабораторным и инструментальным обследованиям. При этом процесс постановки диагноза, при сформировавшейся патологии, не вызывает сложностей. Определённые трудности определения болезни существуют на ранних стадиях патологии.
Диагностические признаки и критерии
Среди диагностических признаков заболевания отмечаются:
- АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированому пептиду);
- увеличение количества нейтрофилов и другие изменения синовиальной жидкости под воздействием воспаления;
- остеопороз в районе сустава и костная эрозия.
Протекание ревматоидного артрита характеризуется нижеследующими критериями диагностики, которые были выявлены американскими ревматологами в 1997 году:
- Наличие скованности в поражённых соединительных тканях в утренние часы (длительностью от одного часа, присутствующая в течение шести недель);
- Проявление артрита в трёх или более сочленённых соединениях;
- Чаще всего патология наблюдается:
- во втором и третьем пальце руки в межфаланговых областях, а также в области запястья;
- одновременно в коленях и запястьях;
- в локтевом и голеностопном сочленении.
- Наличие симметричного поражения суставов (при признаках боли в костных сочленениях левой руки, аналогичные боли проявляются в правой руке);
- Проявление внесуставных признаков:
- ревматоидные узелки;
- воспаление лимфоузлов;
- поражение внутренних органов.
- Положительная ревматологическая реакция в анализах крови;
- Характерные изменения на рентгеновских снимках.
Указанные диагностические критерии являются международным стандартом диагностики ревматоидного артрита.
Диагностирование болезни на ранней стадии
Обнаружение патологии на первоначальных этапах формирования позволяет приступить к своевременному курсу терапии. Это способствует предупреждению развития осложнений. Но процесс выявления воспалительной реакции соединительной ткани в начальной фазе обусловлен рядом сложностей. Это совпадение симптомов болезни с другими патологиями, а также отсутствие высокоэффективных лабораторных методик для распознавания диагноза на ранних этапах. Ещё одним немаловажным фактором является обращение пациента с первыми признаками болезни к терапевту. Данные специалисты, в отличие от ревматологов, не в состоянии сразу установить правильное заключение.
Начальной стадией болезни считается промежуток времени от проявления первых негативных признаков до начала деструктивного изменения хрящевой ткани. Как правило, такой период длиться около трёх месяцев. Значимой информацией для диагностики ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания являются полученные в ходе устного опроса пациента жалобы. Среди них выделяются:
- возникновение болей в суставах;
- формирование скованности и отёчности в области поражения;
- болевые ощущения при сжатии кистей рук или при ходьбе (боль отражается в голеностопном аппарате);
- снижение веса;
- повышение температуры;
- наличие быстротечной утомляемости;
- присутствие слабости организма в целом.
Широкое применение получила методика АЦЦП. Она помогает распознать присутствие указанных антител в организме больного заблаговременно. Что позволяет приступить к своевременному лечению на ранней стадии патологии.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Для выявления ревматоидного артрита используют следующие лабораторные методы диагностики:
- Ревматоидный фактор
Данное исследование показывает наличие аутоиммунных расстройств в организме пациента. К ревматоидным факторам относятся аутоагрессивные антитела иммуноглобулинов. Наибольшее скопление указанных антител выявляется в костном мозге и синовиальной жидкости. По наличию аутоагрессивных антител можно сделать вывод о степени сформировавшегося заболевания. Соответственно при большом присутствии данных элементов патология имеет запущенную степень, а при малом наличии диагностируется ранняя стадия заболевания.
Данные исследования проводят следующими способами: гистохимическими, нефелометрическими, реакция латексагглютинации и Валера-Роза.
Диагностирование заболевания осложнено наблюдением ревматоидных факторов как у здоровой части населения (около пяти процентов), так и у людей с присутствием вируса гепатита С.
- АЦЦП
Титры антител к циклическому цитруллинированному пептиду являются передовым лабораторным исследованием, которое может выявить болезнь в начальной стадии прогрессирования. Присутствие АЦЦП в крови заболевшего, возможно, обнаружить заблаговременно. Они формируются в период от двенадцати до восемнадцати месяцев, до начала образования первых болевых признаков. При этом за нормативный показатель берётся 3 Ед/мл АЦЦП. В случае превышения данного параметра, диагностируется воспалительное заболевание соединительной материи.
- Общий и биохимический анализ крови
При детальном рассмотрении общего анализа крови может фиксироваться повышенное содержание лейкоцитов. Что может свидетельствовать об инфекционной природе патологии. При увеличении числа эозинофилов повышается вероятность аллергического типа заболевания.
По данным биохимического анализа крови вероятны нижеследующие заключения:
- присутствие чрезмерной концентрации фибриногена и сиаловой кислоты означает протекание активной воспалительной реакции;
- нарушение белкового метаболизма возможно при различных видах артрита;
- излишнее содержание мочевой кислоты характерно наличию подагры.
- Изучение синовиальной жидкости
При наличии патологии, в синовиальной жидкости выделяются следующие изменения:
- повышено количество лейкоцитов;
- помутнение жидкости;
- приобретение излишней вязкости;
- формирование рагоцитов.
К основным показателям лабораторного диагностирования указанной патологии относятся ревматоидные факторы и антицитруллиновые антитела. На базе данных исследований можно сделать заключение о наличие или отсутствии патологии. Остальные показатели являются важными для оценки тяжести болезни и дальнейшего назначения лечения.
Для более тщательного анализа заболевания применяют нижеследующие инструментальные методы диагностики:
- Артроскопия
Данный способ представляет собой визуальное исследование поражённого сустава при помощи специализированного оборудования. По данным артроскопии делается вывод о необходимости хирургической коррекции диартроза.
В процессе исследования выявляются нижеследующие характерные признаки заболевания:
- формирование белка фибрина на поражённой хрящевой материи;
- разрастание синовиальной ткани;
- пролиферация ворсинок синовиальной ткани, которая пагубно влияет на жидкость находящуюся внутри диартроза.
- Рентгенография
Использование данной методики на начальных этапах заболевания практически неэффективно. При длительном течении патологии рентгенография способна обнаружить перемены в костной ткани. Что позволяет специалистам поставить диагноз и назначить требуемый курс терапии.
Для ревматоидного артрита характерно обнаружение на рентгене симметричного поражения сочленённых соединений. Также происходит сужение межсуставных щелей или их сращивание.
- Сцинтиграфия
Относится к способам лучевого исследования. Осуществляется путём введения в организм радиоизотопов. Применяется для обнаружения патологических преобразований костной материи. Введённое вещество концентрируется в исследуемой области и явно визуализируется на рентгеновских снимках, при наличии воспалительной реакции в синовиальной поверхности.
Сцинтиграфия даёт возможность распознать патологию на ранних стадиях, но является более чувствительным способом инструментальной диагностики в сравнении с рентгенографией.
- МРТ
Магнитно-резонансная томография показывает результат, позволяющий структурно изучить состояние поражённого сочленённого соединения. За счёт применения электромагнитных волн является безопасным исследовательским методом, даже при неоднократном обследовании. Минусом данной методики является высокая стоимость.
- Ультразвук
Эффективность ультразвукового облучения наблюдается при исследовании больших диартрозов. Это обусловлено сложностью визуализации из-за высокой плотности костных тканей. Поэтому указанный метод диагностирования используется в качестве дополнительного.
Дифференциальная диагностика заболевания
Методика дифференциального подтверждения диагноза ревматоидного артрита требуется для исключения иных патологий соединительных материй суставов. Такое возможно при одновременном протекании различных болезней негативно воздействующих на поверхностную материю сустава.
Среди аналогичных по клиническим признакам болезней отмечаются:
- первичный остеоартроз;
- синдром Стилла;
- псориатический артрит;
- ревматизм;
- подагра;
- синдром Рейтера;
- инфекционные артриты;
- красная волчанка;
- склеродермия;
- реактивные артриты;
- болезнь Бехтерева.
Перечисленные выше заболевания, с различной степенью отрицательного воздействия, оказывают влияние на суставы. При этом каждая из патологий имеет свои характерные черты, которые можно выявить только дифференциальной диагностикой.
Основания для постановки диагноза
Основанием для постановки диагноза рассматриваемой болезни являются полученные в ходе обследования анализы, а также жалобы пациента с присутствием характерных признаков заболевания.
Диагноз подтверждается в случае наблюдения четырёх диагностических критериев, которые указаны ранее. При этом первые четыре признака из указанного списка должны наблюдаться на протяжении шести и более недель.
Диагностирование патологии представляет собой трудоёмкий процесс, включающий в себя множество лабораторных и инструментальных методик. Одной из приоритетных целей современных медицинских исследований является получение эффективных методик, способных решить вопрос, как определить ревматоидный артрит в начальной стадии.
Источник
