Неотложная помощь острый артрит

Острое спонтанное воспаление суставов в случае отсутствия травмы является распространенной проблемой в общей врачебной практике. Необходимо исключить септический артрит перед тем, как лечить другие состояния.
К имеющим значение данным анамнеза относят локализацию, число и распространенность пораженных суставов, возраст и пол больного, сопутствующие симптомы, перенесенные в прошлом заболевания и принимаемую в данный момент лекарственную терапию.

Дифференциальная диагностика острого спонтанного моноартрита

Острое обострение остеоартрита (иногда связанного с подагрой или псевдоподагрой, при которых отмечается наклонность к поражению ранее поврежденных суставов).
Септический артрит.
Подагра.
Псориатическая артропатия (редко предшествующая кожным высыпаниям).
Реактивный артрит (маловероятно, что он острый и обычно поражающий несколько суставов).
Острый ревматоидный артрит (обычно представляющий собой полиартрит, вовлекающий в процесс мелкие суставы кистей).
Псевдоподагра (обычно поражающая коленные суставы).
Сопутствующие вирусные болезни (особенно краснуха и парвовирусная инфекция, часто с поражением нескольких суставов).
Синовит, обусловленный уколом шипом или колючкой растения (больные часто вспоминают о полученном ими проникающем повреждении).
Болезнь Рейтера (обычно возникающая у мужчин молодого возраста через один месяц после приступа, связанного с уретритом или дизентерией, артрит нижних конечностей обычно предшествует симптомам поражения глаз).

Септический артрит

Следует учитывать наличие внутрисуставной инфеции у каждого больного с острым моноартритом; редко могут инфицироваться одновременно два сустава и более.
Провоцирующие факторы:

Изнуряющая болезнь.
Очевидный источник инфекции (например, инфицированная язва нижней конечности).
Ревматоидный артрит.
Иммунодепрессия, включающая кортикостероидную терапию.
Сахарный диабет.
Недавно проведенное лечение суставов с помощью технических средств.
Протезирование суставов.
Проникающее повреждение.

Симтомами острого септического артрита являются признаки воспаления:

Поврежденный(е) сустав(ы) будет(ут):

болезненным(и);
горячим(и);
опухшим(и);
покрасневшим(и).

  Самыми распространенными возбудителями острого септического артрита являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Микроорганизм Neiserria gonorrhoea вызывает септический артрит у некоторых больных с гонококковой септицемией, которая часто носит полиартритный характер, особенно поражая коленные и лучезапястный суставы. К другим патогенным бактериям относят Neiserria meningitidis и Strep. pneumoniae. Вероятно наблюдаются такие системные признаки, как лихорадка и общее недомогание, но их отсутствие, что имеет место молодых и пожилых людей (особенно у больных, принимающих стероиды), не должно служить поводом для отсрочки немедленной их госпитализации.
   Диагноз подтверждается микроскопическими исследованиями и культивированием гнойного суставного пунктата, а также наличием микроорганизмов в гемокультурах.
   Лечение:

при подозрении на сепсис в области сустава необходима госпитализация;
назначение соответствующих антибиотиков (вначале парентерально);
хирургическое дренирование или (если это уместно) постоянное отсасывание содержимого патологического очага для сведения к минимуму риска быстрой деструкции поверхности суставов.

Острая подагра

  Подагра – одна из более распространенных причин острого артрита, наблюдаемого в общей врачебной практике. Она возникает вследствие хронической гиперурикемии, обусловленной чрезмерным синтезом уратов или снижением экскреции уратов почками.
   Гиперурикемия приводит к отложению кристаллов уратов около или внутри суставов. Их периодическое попадание в суставы вызывает острые приступы, которые бывают как правило весьма сильными и напоминают сепсис. С большей уверенностью говорят о том, что подагра развивается у мужичн в 8 раз чаще, чем у женщин, и что первый приступ обычно возникает возрасте от 30 до 60 лет. Отдельную группу составляют пожилые женщины, принимающие мочегонные средства, у которых отмечаются большие тофусы.
   Вторичная подагра возникает в результате:

1) пониженной экскреции уратов:

лекарственная терапия (диуретиками, малыми дозами салицилатов);
хроническая почечная недостаточность;
алкоголизм.

2) повышенного образования уратов:

миелопролиферативные нарушения (например, истинная красная полицитемия);
лимфопролиферативные нарушения (например, лимфома, миелома);
хронический гемолиз;
редко встречающиеся ферментативные нарушения (учитываются при их наличии в семейном анамнезе).

Симптомы

Характерно, что больной жалуется на весьма сильную боль в одном пораженном суставе (первом плюснефаланговом суставе у 50% первичных больных), причем реже поражаются голеностопные, коленные, лучезапястные и локтевые суставы. Пораженный сустав выглядит остро воспаленным с натянутой вышележащей над ним кожей. У некоторых больных отмечается продромальная фаза, включающая анорексию и раздражительность; лихорадочное состояние имеет место при тяжелых приступах. В 10% приступов болезнь носит полиартритный характер.
Диагноз можно поставить в клинических условиях, когда наблюдаются характерные симптомы и признаки и возраст варьирует в обычных пределах (т. е. у мужчин молодого и среднего возраста или у женщин в постменопаузе). Тофусы можно найти, например, и в наружном ухе.

Исследования

  Повышенное содержание уратов в сыворотке крови подтверждает правильность клинического диагноза, но оно не может говорить в его пользу, так как 95% больных с гиперурикемией никогда не испытывали приступов подагры; и наоборот, во время острого приступа содержание уратов в сыворотке крови может оставаться нормальным. Вероятно, что СОЭ и уровни креатинфосфокиназы значительно повышены при остром приступе, но поскольку это неспецифично, то этот факт не позволяет установить данный диагноз. Характерен лейкоцитоз.
  При первых приступах подагры рентгенологические исследования не выявят патологических изменений. Если возможно, то необходимое подтверждение диагноза можно осуществить путем выявления внутриклеточных первичных кислых уратов натрия в синовиальной жидкости суставов с помощью поляризационной световой микроскопии.
  Лечение острого приступа:

Создают покой поврежденному суставу.
Применяют большую дозу нестероидного противовоспалительного препарата (например, индометацина) в 2 приема по 100 мг с интервалом 4 ч, затем 50 мг через каждые 4-6 ч до тех пор, пока не начнут ослабевать острые проявления, снижая дозировку в течение недели.
Решают вопрос об одновременном назначении антагониста Н2-рецепторов или мизопростола больным с повышенным риском образования пептической язвы (т.е. тем, у кого в анамнезе имеется язвенная болезнь, пожилым или ослабленным больным, а также принимающим стероидные препараты).
Можно назначить и колхицин больным, которым противопоказны нестероидные противовоспалительные препараты; начальная доза препарата 1 мг, затем 0,5 мг через 2 ч до тех пор, пока не стихнут проявления или не возникнут побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Если острые симптомы не начнут устраняться за 12-24 ч с начала проведения любого из вышеупомянутых видов лечения, то диагноз следует пересмотреть.
Рассматривают вопрос о прекращении приема любых препаратов, которые способны спровоцировать приступ подагры.
Также очень эффективны внутрисосудистые инъекции кортикостероидов.

Длительное лечение

Следует подумать о профилактике с помощью аллопуринола для предотвращения рецидивов острых приступов подагры или в тех случаях, когда она осложнена деструкцией сустава или заболеванием почек. Камни в почках являются абсолютным показанием для профилактики. Профилактика необходима и при стойкой выраженной гиперурекемии (>550 мкмоль/л) из-за риска развития заболевания почек.
Аллопуринол не следует назначать в течение 3 нед с момента возникновения острого приступа. Важно применение нестероидного противовоспалительного препарата или малых доз колхицина в течение первых 3 мес с момента лечения аллопуринолом для предотвращения тяжелых приступов. Также следует дать соответствующие рекомендации по вопросам питания (снижение массы тела, отказ от злоупотребления алкоголем и исключение продуктов, богатых пурином).

Псевдоподагра

Является артропатией, обусловленной отложением кристаллов пирофосфата кальция. При псевдоподагре отмечаются в меньшей степени остро болезненные ощущения, чем при подагре, и при данном состоянии имеется тенденция к поражению преимущественно коленных суставов.

Источник

Под острым гнойным артритом понимают гнойное воспаление капсулы и суставных концов костей, образующих сустав.

Микробы в полость сустава могут проникать при повреждении суставной капсулы в результате осложнения гнойных процессов (флегмона, остеомиелит), а также гонореи, тифа и др., инфекция может также проникнуть с током крови (гематогенный путь) или по лимфатическим сосудам (лимфогенный путь).

Различают следующие формы поражения сустава:

— синовит, когда воспалительный процесс поражает только синовиальную оболочку сустава;
— гнойный артрит, когда в воспалительный процесс вовлекаются суставная капсула, связочный аппарат и суставные концы костей. В более тяжелых случаях гнойный воспалительный процесс захватывает и околосуставные мягкие ткани (так называемый панартрит).

Заболевание начинается, как правило, остро. Появляются сильные боли в суставе, припухлость с полным сглаживанием контуров сустава, движения в нем резко ограничены или вовсе невозможны из-за сильных болей. Одновременно появляется озноб, резкое повышение температуры тела (до 38-39°С и выше), общее состояние становится тяжелым, иногда напоминает септическое (сухой язык, частый пульс, проливные поты и др.).

Наиболее часто поражается коленный сустав (гонит), реже — тазобедренный (коксит), еще реже — плечевой, локтевой и голеностопный суставы. Кроме указанных симптомов, для каждого сустава можно выявить дополнительные, например, при гнойном гоните — симптом баллотирования надколенника.

Первая помощь. При подозрении на развитие гнойного процесса в суставе следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, тщательно иммобилизовать транспортной шиной всю конечность. В ожидании транспорта ввести внутримышечно антибиотики (пенициллин, стрептомицин) и анальгетики. Госпитализация в хирургическое отделение.

Особенности острых артритов в детском возрасте. В детском возрасте чаще других поражаются коленный, затем голеностопный, лучезапястный и локтевой суставы и крайне редко — мелкие суставы кистей и стоп, а также тазобедренный сустав. Заболевание вызывают в первую очередь стрептококк, стафилококк, гонококк и реже другие возбудители.

Различают острый артрит как самостоятельное заболевание (когда вследствие повреждения кожного покрова инфекция непосредственно проникает в полость сустава) и артриты как осложнения различных заболеваний (болезней органов дыхания, пищеварения, болезней крови и др.).
У детей чаще, чем у взрослых, встречаются гнойные артриты, вызываемые кокковой флорой (стрептококк, стафилококк и реже другие).

Инфекция может проникнуть в сустав не только при травмах, но и гематогенным и лимфогенным путями. Попадание возбудителя непосредственно в сустав (при травмах) протекает, как правило, тяжело. К числу факторов, благоприятствующих развитию артрита, относится в первую очередь охлаждение (простудный фактор), перегрев (гиперинсоляция), а также общее ослабление организма ребенка.

Клиническая картина артрита. Симптомы острого артрита можно разделить на общие и местные. Заболевание начинается с общих симптомов: недомогание, затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела достигает высоких цифр — 38,8-39°С, аппетит резко снижается, в тяжелых случаях отмечаются помрачнение сознания, бред.

Для диагностики острого артрита очень важно выявить местные симптомы. Самым постоянным симптомом являются боли в области сустава. В начальной фазе боли могут быть несильными, но довольно быстро боли усиливаются и становятся в некоторых случаях невыносимыми.

Припухлость и сглаженность контуров сустава возникают вследствие повышенного накопления синовиальной жидкости (которая довольно скоро может превратиться в гной) и набухания суставных и околосуставных тканей. При пальпации кроме местного повышения температуры определяется резкая болезненность, при артрите коленного сустава, как правило, выявляется симптом баллотирования надколенника.

Нарушение функции сустава является постоянным симптомом уже с первых дней заболевания. Движения в суставе болезненны, ограничены или вовсе невозможны.

Гиперемия кожи над воспаленным суставом является непостоянным симптомом. Если в процесс не вовлечены кожа и подкожная клетчатка, то гиперемия будет отсутствовать.

Первая помощь. Как только установлено наличие начальных признаков острого артрита (небольшая припухлость, болезненность, флюктуация не определяется, движения в суставе возможны, но несколько болезненны и т. д.), даже с маловыраженными общими симптомами (при серозной форме артрита), следует наложить на сустав повязку — компресс с мазью Вишневского, транспортную шину и транспортом отправить больного ребенка в хирургическое отделение (предпочтительно в детское хирургическое отделение). В ожидании транспорта при сильных болях ввести анальгетики (анальгин), при высокой температуре — антибиотики. Дозировка должна строго соответствовать возрасту ребенка.

Источник

Защита истории болезни

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 26

Cитуационная задача.

1. Острый гломерулонефрит.

2. Нефротический синдром.

3. ОПН, левожелудочковая недостаточность.

4. Гемодиализ, базисная терапия нефрита (ГКС, цитостатики, дезагреганты, антикоагулянты), симптоматическая терапия.

Исследование тира антител, ЦИК, серомукоида. При их повышении – плазмаферез, антигистаминовые препараты, НПВП, дезагреганты.

5. Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 6 табл. в день (4+2+0).

2. ЭКГ № 15: Конкордантный подъем сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-6 характерен для фибринозного перикардита.

Выполнение пальпации живота.

Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой подвздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезненность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно-ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка – в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела поджелудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Определяется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь (диклофенак 150-200 мг/сут., нимесулид 200 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут. и другие) или в/м (диклофенак 150 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут.)

или

· Колхицин 0,5 мг каждый час до купирования приступа, или до появления побочных эффектов, или до максимальной суточной дозы – 6 мг.

или

· Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамсинолон)

Обильное питье и холод на сустав.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

1. Ситуационная задача.Мужчина 44 лет после банкета проснулся ночью от резких болей в I плюсне-фаланговом суставе, усиливающихся при малейшем прикосновении к нему. Ранее подобных приступов не было. Палец припухший, синюшного цвета. Страдает ожирением. Часто употребляет пиво.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования позволят подтвердить диагноз?

3. Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для поздней стадии этого заболевания?

4. Купируйте приступ. Дайте рекомендации по профилактике повторных приступов артрита.

5. Выпишите нимесулид.

Интерпретируйте флюорограмму № 1.

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Алгоритм оказания помощи при печеночной коме.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 27

Cитуационная задача.

1. Подагра, острый артрит I левого плюсне-фалангового сустава.

2. Исследование синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе (кристаллы мочевой кислоты), исследование мочевой кислоты в сыворотке крови (во время острого приступа она может быть нормальной, в межприступном периоде — увеличена).

3. Клинический признак – тофусы, рентгенологический — симптом “пробойника”.

4. Диклофенак, индометацин 200 мг/сут. или другой НПВП в таблетках или инъекциях или колхицин по 0,5 мг через каждый час (не более 6 г на протяжении 12 часов), холод на сустав, обильное питье.

Соблюдение диеты с ограничением пуринов, при повторении приступов артрита – прием аллопуринола.

5. Rp.: Tabl. Nimesulidi 0,1 N. 30

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.

2.Грудная клетка бочкообразной формы. Ход ребер ближе к горизонтальному. Межреберные промежутки расширены. Легочные поля повышенной прозрачности. Диафрагма опущена. Корни структурны, “обрублены”. “Капельное” сердце. Заключение: Эмфизема легких.

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

Алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.

1. Постельный режим.

2. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза в день – с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.

3. Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).

4. Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30-120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).

5. Обезвреживание аммиака в печени – Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20-40 г/СУТ.

6. При кровотечении – свежезамороженная плазма.

7. Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.

8. При терминальном состоянии – легочно-сердечная реанимация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28

1. Ситуационная задача.Больной 58 лет жалуется на боли в костях, частые простудные заболевания. При осмотре: сердечные тоны ритмичные, АД 130/60 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: гемоглобин — 140 г/л, лейкоциты 8,0∙109/л, СОЭ — 75 мм/ч. В анализе мочи: белок 100 мг/л. В миелограмме 40% плазматических клеток.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План дообследования больного?

3. Какие изменения вы обнаружите при электрофорезе белков?

4. Какие осложнения встречаются при этом заболевании?

5. Выпишите преднизолон.

Интерпретируйте данные ЭхоКГ №3.

Проведите пробы Паля и Боголепова, холодовую пробу, определите симптом “белого пятна”.

Алгоритм оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 28

Ситуационная задача.

1. Множественная миелома (форма уточнится после обследования).

2. Рентгенологическое обследование (череп, позвоночник, кости таза), белок и фракции, мочевина и креатинин, кальций крови, электрофорез белков.

3. Общий белок выше нормы (100-150 г/л), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия за счет патологического белка, нормальные гамма-глобулины снижены. При иммунофорезе белков — М-градиент.

4. Миеломная почка с исходом в ХПН, частые инфекции.

5. Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 24 табл. в день (10+8+6).

ЭхоКГ № 3.

Дилатация всех полостей сердца, гипокинезия МЖП, задней стенки левого желудочка, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (относительная), уменьшение фракции выброса (систолическая дисфункция), легочная гипертензия. Подобная ЭхоКГ может быть при миокардите, дилатационной кардиомиопатии.

3. Методика проведения проб Паля и Боголепова, холодовой пробы, определение симптома “” белого пятна:

Проба Паля – врач находит пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд.

Проба Боголепова – оценивается окраска кожи, состояние вен на кистях больного с вытянутыми вперед руками. Затем больной поднимает одну руку вверх (например, правую), а другую руку опускает вниз на 30 секунд. Затем руки привести в исходное положение. Изменения кровенаполнения на 30 секунд нормализуются. При нарушении периферического кровообращения восстановление замедляется (более 30 сек.).

Холодовая проба – больной погружает кисти в холодную воду (температура +5 — +8 градусов) на 5 минут (при наличии у больного стенокардии проба противопоказана). Проба слабо (+) – отдельные пятна побеления; проба умеренно (+) – побеление концевых фаланг пальцев; проба резко (+) – сплошное побеление двух, трех фаланг хотя бы одного пальца.

Симптом “белого пятна” – больной крепко сжимает руки в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и пальцах исчезают через 10 секунд, если дольше – проба положительная.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. Ингаляции b2 – агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека или беродуала). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2. Преднизолон 30-60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) в/в.

3. Р-р эуфиллина 2,4% — 10 мл в/в.

Если приступ не купирован – госпитализация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29

1. Ситуационная задача.Больная 23 лет обратилась на прием к гинекологу с жалобами на периодические боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область справа, в низ живота, дизурические явления, субфебрильную температуру по вечерам. Указанная симптоматика в течение последних 2-х лет, ухудшение наступает после физической нагрузки, переохлаждения. Самостоятельно принимает при болях но-шпу. При обследовании: слабо (+) симптом 12 ребра с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников. Других изменений не выявлено.

1. Предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?.

3. Тактика гинеколога?

4. Дальнейший план обследования и лечения?

5. Выпишите дротаверин.

Источник