Новейшие данные по ревматоидному артриту
Статья посвящена ревматоидный артриту — клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии.
Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1. Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) <2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Ранняя активная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в первую очередь метотрексатом (МТ), не позднее первых 3 мес. от начала болезни.
3. Лечение должно быть максимально активным, с быстрой эскалацией дозы МТ и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 3 мес. до достижения ремиссии (или низкой активности) болезни.
4. Тщательный контроль изменений активности заболевания и коррекция терапии не реже 1 раза в 3 мес. или ежемесячно у больных с высокой и умеренной активностью РА.
5. В случае недостаточной эффективности стандартной терапии БПВП показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
6. Определение тактики терапии должно быть согласовано с пациентом.
К факторам неблагоприятного прогноза (ФНП) у больных РА относятся [4]:
– молодой возраст;
– женский пол;
– высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП);
– эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ);
– повышение уровней острофазовых показателей: скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ);
– высокая активность заболевания согласно индексам DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) или CDAI (Clinical Disease Activity Index);
– внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т. д.).
Оценка эффективности лечения РА по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) представлена в таблице 1. Общепризнанным методом оценки активности РА является расчет индекса DAS28, который можно автоматически произвести на сайте www.das-score.nl.
Критерии эффективности терапии РА [5]:
• хороший клинический ответ (≈ ACR 70) (критерии Американской коллегии ревматологов);
• низкая активность болезни (DAS28 ≤ 3,2) или ремиссия (DAS28 ≤ 2,6);
• улучшение функции (HAQ (Health Assessment Questionare, опросник состояния здоровья, позволяющий оценить функциональные способности больных РА) <1,5) и качества жизни;
• предотвращение прогрессирования деструкции:
– замедление нарастания рентгенологических индексов (Sharp, Larsen);
– отсутствие появления новых эрозий;
– стабилизация или улучшение состояния по данным МРТ.
У пациентов, находящихся в состоянии ремиссии более 1 года после отмены глюкокортикостероидов (ГКС), следует рассмотреть вопрос о возможности прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП. Важное значение при определении тактики лечения имеет выбор пациентов.
Рассмотрим отдельные клинические ситуации и подходы к терапии при РА.
I. Пациент с впервые установленным ранним РА
Ранняя стадия РА – условно выделенная, клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. Выделение понятия «ранний РА» связано со сложившимися представлениями о патогенезе болезни и необходимости проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может дебютировать как недифференцированный артрит, что требует динамического наблюдения за больными и проведения тщательного дифференциально-диагностического поиска. На ранней стадии РА наиболее информативными являются диагностические критерии Американского и Европейского ревматологических сообществ, предложенные в 2010 г. (табл. 2).
Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.
Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии РА позволяет предотвратить структурные повреждения, что способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз. БПВП необходимо назначать не позднее 3 мес. от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS <2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности [1]. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
К БПВП первого ряда отнесены МТ, лефлуномид (ЛФ) и сульфасалазин (СС) (табл. 3), т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин, препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.
МТ – «золотой стандарт» терапии активного РА. При необходимости назначения МТ в дозе > 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ.
Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.
II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения (табл. 4).
Противопоказания к назначению ГИБП: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь МТ) в полной терапевтической дозе; купирование обострений; тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная и грибковая инфекции, вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования; беременность и лактация.
III. Пациент с поздним РА и остеопоротическими переломами
Поздняя стадия РА определяется как стадия необратимых структурных изменений (деформаций, подвывихов) суставов при длительности болезни > 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.
Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия < -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Программа ведения больных РА и с остеопоротическими переломами включает контроль активности РА, коррекцию модифицируемых факторов риска ОП и переломов, предупреждение падений, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения. Всем больным РА необходимы проведение расчета абсолютного риска переломов (FRAX-алгоритм) (fracture risk assessment tool, 10-летний абсолютный риск перелома – инструмент оценки риска перелома ВОЗ) и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Назначение антиостеопоротической терапии без учета данных МПК проводится у пациентов в возрасте 65 лет и старше при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме. Препаратами первой линии в лечении ОП у больных РА являются бисфосфонаты (БФ) и антитела к RANKL (лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа бета), обладающие антирезорбтивным действием (табл. 5). Привлекательность БФ при РА заключается еще и в том, что, по данным экспериментальных исследований, они могут оказывать благоприятное влияние на течение болезни. Установлено, что БФ способны ингибировать cинтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА [12]. У пациентов с ранним артритом БФ в комбинации с МТ эффективно предотвращают развитие костной деструкции [13].
IV. Пожилой пациент с РА и НПВП-гастропатией
РА у лиц пожилого возраста характеризуется активным быстропрогрессирующим течением, высоким уровнем коморбидности и неблагоприятными исходами. Особое значение в структуре коморбидных состояний при РА имеют кардиоваскулярная и гастроинтестинальная патологии. По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА в 2–4 раза выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость своевременного выявления и коррекции факторов кардиоваскулярного риска.
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА [14]:
• АСК следует принимать за ≥2 ч до приема нестероидных противовоcпалительных препаратов (НПВП).
• Не использовать НПВП в течение 3–6 мес. после острого сердечно-сосудистого события или процедуры.
• Регулярно контролировать артериальное давление.
• Использовать НПВП в низких дозах с коротким периодом полураспада (избегать назначения НПВП с пролонгированным высвобождением).
НПВП-гастропатия – одно из наиболее частых осложнений длительного приема НПВП, проявляющееся в виде эрозивного или язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (преимущественно антральный и препилорический отделы желудка). Прием НПВП не влияет на прогрессирование РА, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне терапии БПВП и ГИБП. НПВП-ассоциированные факторы риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 6.
Экспертами EULAR разработан «калькулятор» для индивидуального подбора НПВП в зависимости от наличия факторов риска в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [15]. К НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском отнесены напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, — ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 [16].
Не так давно появилась новая генерация НПВП, которые повышают активность оксида азота (NO) в слизистой желудка (NO-НПВП). Как известно, NO обладает гастропротективными свойствами: стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, улучшает микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию, что и определяет фармакологические преимущества данной группы НПВП. Одним из представителей NO-НПВП является препарат Найзилат (амтолметин гуацил), который наряду с высокой анальгетической и противовоспалительной активностью обладает гастропротективными свойствами. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы более низкие частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка после применения амтолметин гуацила по сравнению с таковыми других неселективных НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам), при сопоставимой противовоспалительной и анальгетической их эффективности [17]. Сравнительное исследование амтолметин гуацила 1200 мг/сут и целекоксиба 400 мг/сут у больных РА показало равнозначные эффективность и безопасность препаратов [18]. Терапевтическая доза амтолметин гуацила (Найзилат) составляет 600 мг 2 р./сут натощак, поддерживающая – 600 мг/сут.
Заключение
РА является гетерогенным заболеванием, исходы которого во многом определяются своевременной диагностикой болезни и правильно выбранной тактикой лечения. Ранняя стадия РА, особенно первые 3 мес. от начала заболевания, наиболее благоприятны для проведения эффективной базисной терапии. Основой ведения больных РА является тщательное мониторирование активности заболевания (не реже 1 р./3 мес.) с последующей коррекцией терапии при необходимости. Выбор терапии определяется стадией РА, активностью болезни, наличием ФНП, сосуществующими коморбидными состояниями, а также эффективностью предшествующего лечения.
Источник
Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых тяжелых заболеваний человека, основой которого является хронический пролиферативный синовит, поражение внутренних органов и систем (васкулит или гранулемы), с многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей. В течение первых 5 лет болезни до сих пор более 40% больных РА становятся инвалидами [1]. Кроме того, многими авторами сообщается, что РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет [2,3], хотя при контролируемом многолетнем лечении она может быть сопоставима с популяцией [4,5]. РА – болезнь с неизвестной этиологией, чрезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом, поэтому терапия его в течение многих лет осуществлялась по сути “ex juvantibus”. Еще недавно клиницисты назначали базисные противовоспалительные препараты (БПВП) только при наличии всех диагностических критериев РА, а подчас только после появления первых эрозий [6]. В настоящее время активно внедряется в практику раннее назначение (БПВП) для улучшения отдаленных исходов болезни. Кроме того, ранняя активная патогенетически обоснованная терапия РА позволяет уменьшить частоту назначения высоких доз симптоматических средств (нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов) и, соответственно, уменьшить частоту побочных реакций, неизбежно сопутствующих их использованию (повреждение слизистой желудочно–кишечного тракта, стероидный остеопороз, синдром Кушинга и др.). Основные ошибки в лечении больных РА представлены в таблице 1, и одной из основных ошибок в лечении больных РА является переоценка значимости симптоматической терапии глюкокортикоидами и слишком частое их использование в дозах, превышающих безопасные. Значение внедрения глюкокортикоидов в терапевтическую практику трудно переоценить. Однако назначение их без явных показаний сопряжено с развитием тяжелых осложнений и, по нашим данным, не приводит к улучшению отдаленного функционального прогноза (рис. 1).
При выборе терапевтической тактики врачи ориентируются на выраженность клинических проявлений суставного синдрома и уровень лабораторных параметров, отражающих активность воспаления (СОЭ и СРБ). К препаратам «первой линии» отнесены те БПВП, которые обладают доказанной эффективностью при РА и хорошей переносимостью [6]: метотрексат, сульфасалазин и аминохинолиновые препараты. При высокой активности РА, как правило, первым БПВП является метотрексат, при умеренной или слабой – сульфасалазин или аминохинолиновые препараты. В последние годы появились данные о высокой эффективности лефлуномида на ранней стадии РА [7]. Действительно, назначение БПВП в первые 3–5 месяцев от дебюта заболевания может улучшить отдаленный функциональный [8] и даже жизненный [5] прогноз. Большинство клиницистов уже адаптированы к раннему назначению БПВП. Наибольшие трудности для практического врача представляет дальнейшее ведение больных, то есть оценка достаточности эффекта проводимой терапии. В настоящее время широко применяются критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (АКР) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) для оценки эффекта лечения больных РА [9,10], Однако не ясно, как коррелирует достижение эффекта по предложенным критериям с отдаленным исходом РА и его прогрессированием. Даже при 50–70%–м улучшением по критериям ACR у больного могут сохраняться 3–5 болезненных (БС) или припухших (ВС) сустава, отсутствовать нормализация концентрации СРБ. Является ли это не существенным для изменения терапии или врач должен менять терапевтическую тактику? Существуют данные, что начало лечения РА с комбинации БПВП имеет преимущества перед монотерапией [11].
В последние годы в клиническую практику внедрен новый класс лекарственных средств для лечения РА: биологические агенты, воздействующие на основные провоспалительные медиаторы, образующиеся в синовиальной оболочке при РА. Эти препараты способны либо блокировать продуцируемые клетками синовии провоспалительные цитокины (ФНО–a, интерлейкин–1 и др.), либо блокировать клеточные рецепторы к этим цитокинам, воздействовать на ко–стимуляторные молекулы [12]. В России в настоящий момент зарегистрирован единственный препарат из группы биологических агентов – инфликсимаб. Высокая эффективность инфликсимаба при РА и других хронических артритах доказана многочисленными контролируемыми исследованиями [13,14,15]. Первый отечественный опыт применения инфликсимаба в лечении РА и других аутоиммунных заболеваний [16,17] продемонстрировал несомненные преимущества лечения этим препаратом: быстроту развития эффекта (после 1–й инфузии), выраженность клинико–лабораторного эффекта, вплоть до полного отсутствия суставного синдрома и внесуставных проявлений болезни, нормализации СОЭ, СРБ у больных с тяжелым (практически некурабельным) вариантом течения РА, сохранение эффекта при поддерживающей терапии, подавление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов и после окончания курса лечения инфликсимабом. Однако в большинстве случаев назначение инфликсимаба планируется только при отсутствии эффекта от последовательно назначаемых БПВП, сохранении высокой активности воспалительного процесса, чем быстром прогрессировании деструкции (появлении более 4–5 новых эрозий за 12 месяцев), наличии ярких внесуставных проявлений [18]. То есть врачи рассматривают инфликсимаб как препарат «резерва». Возможно, высокая стоимость лечения биологическими агентами также повлияла на взгляд, что подобная терапия необходима в случаях отсутствия успеха лечения классическими препаратами. Хотя фармакоэкономическое исследование, проведенное в Финляндии [19] и оценившее стоимость госпитализаций больных РА, стоимость лечения базисными и симптоматическими средствами, посещений врача, проведения различных процедур и ортопедических оперативных вмешательств, показало, что лечение РА блокаторами ФНО–a обходится государству дешевле, чем классические способы лечения (табл. 2).
В последние годы многие исследователи склоняются к тому, что ранняя терапия РА означает не только назначение классических БПВП в первые месяцы от дебюта болезни, но и выбор максимально активно (агрессивно) воздействующих лекарственных средств на быстро пролиферирующий синовит. Как показано на рисунке 2, различные звенья патогенеза РА являются мишенями для лечебного воздействия различных групп БПВП. Видно, что максимального эффекта от «классических» БПВП следует ожидать на стадии активации иммуннокомпетентных клеток, которая практически облигатно проходит до появления клинических симптомов, а при развитии артритов в синовиальной оболочке обнаруживаются уже на ранней стадии выраженные пролиферативные процессы [20]. В этой связи становится обоснованным начало терапии РА с метотрексата и лефлуномида. Начало лечения РА с базисных средств основано не только на понимании, что ранняя болезнь не всегда легкая болезнь, но и связано с тем, что при РА отсутствуют четкие критерии прогноза течения и прогрессирования болезни. Известно, что ухудшение функционального исхода болезни четко коррелирует с исходными величинами HAQ (опросника состояния здоровья), количеством ВС, возрастом и женским полом, а более быстрое прогрессирование деструкции суставов – с увеличением количества БС и ВС, уровнем СРБ и т.д. Но до сих пор не было установлено, какая именно выраженность этих параметров должна быть критерием для коррекции терапии или предопределять изначальный выбор более активных методов лечения. Исследование ASPIRE [14] показало, как динамика деструктивного процесса в суставах зависит от исходной выраженности суставного синдрома, лабораторных воспалительных тестов и исходного количества эрозий под влиянием монотерапии метотрексатом и комбинации инфликсимаба с метотрексатом. Деструктивные изменения в мелких суставах кистей и стоп оценивали по модифицированному методу Шарпа [21], который включает в себя подсчет количества эрозий и подсчет степени сужения суставных щелей в мелких суставах кистей и стоп. Считается, что изменение общего счета Шарпа до 2,0 обозначает минимальное прогрессирование деструктивного артрита. Как видно из рисунков 3, 4, 5 и 6, комбинация инфликсимаба и метотрексата в гораздо большей степени подавляла прогрессирование при РА, чем монотерапия метотрексатом. Но особенный интерес вызывают полученные данные, что монотерапия метотрексатом подавляла прогрессирование только при исходно минимальном деструктивном артрите (счет Шарпа не более 2,6), при исходной концентрации СРБ менее чем 0,6 mg/dl, уровне СОЭ<28 мм/ч (по Westgren) и, что представляется особенно важным для клинициста – при исходном количестве припухших суставов не более 2–х, а при наличии 3–х и более припухших суставов подавление деструктивных процессов отмечено только у тех больных, которые получали комбинацию инфликсимаба и метотрексата.
Эти данные заставляют пересмотреть само понятие «агрессивная» терапия РА. Сложилось мнение, что только высокоактивные варианты РА нуждаются в быстром назначении комбинированной базисной терапии, в том числе и комбинаций с биологическими агентами, или использования высоких доз цитостатических препаратов (пульс–терапия метотрексатом или циклофосфамидом), то есть в использовании «агрессивной» терапии. Начиная с 70–х годов прошлого столетия, нами осуществлялся принцип раннего назначения БПВП, независимо от уровня исходной клинико–лабораторной активности РА, всем больным РА. Такой подход позволил добиться развития стойкой клинико–лабораторной ремиссии у 65% больных РА, которым БПВП были назначены в первые 5 месяцев от дебюта заболевания [5]. Внедрение в клиническую практику биологических агентов, специфически подавляющих медиаторы воспаления при РА, на ранних сроках болезни позволит индуцировать стойкие ремиссии болезни у большинства больных. Изучению таких возможностей инфликсимаба посвящено исследование DINORA, в котором инфликсимаб назначается в первые 2–6 недель болезни. Рассматривается даже вопрос о возможности полного излечения РА при максимально раннем начале базисной терапии с использованием инфликсимаба.
Таким образом, тактика лечения РА должна быть направлена на быстрое выявление больных с дебютом суставного синдрома, оперативное проведение диагностических мероприятий и быстрое направление этих больных к специалисту–ревматологу. Очевидно, что трагические исходы РА с полной утратой функции суставов осложнениями болезни в виде утраты функции внутренних органов из–за массивного отложения масс амилоида, асептическими некрозами головок крупных суставов, на современном этапе развития ревматологии не должны допускаться. Тем более, что клиницисты получили новый класс препаратов (биологические агенты), которые реально могут изменить течение РА.
Литература
1. Балабанова Р.М., 1997, гл.9 Руководства по внутренним болезням, стр. 257–294.
2. Goodson N., Symmons D. “Rheumatoid arthritis in women: still associated with increased mortality” Ann. Rheum. Dis., 2002, 61: 955–956
3. Riise T., Jacobsen B.K., Gran J.T. et.al. “Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17–year prospective study.” Clin. Rheum., 2002, 20: 123–127
4. Kroot E.J.A., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H. et.al. “No increased mortality in patient with rheumatoid arthritis: up to 10 years of follow–up from disease onset.” Ann. Rheum. Dis., 2000, 59: 954–958
5. Kanevskaya M.Z., Chichasova N.V. “Treatment of early rheumatoid arthritis: influence on parameters of activity and progression in long–term prospective study”. Ann. Rheum. Dis., Vol. 672, Suppl. 1, 2003, P. 179 (Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2003, Abstracts, Lisbon, 18–21 June 2003)
6. Aletano D., Eberl G., Nell V.P.K. et.al. “Practical progress in realisation of early diagnosis and treatment of patients with suspected rheumatoid arthritis: results from two matched questionnaires within three years” Ann. Rheum. Dis., 2006, V. 61, pp.630–634
7. Scott D.L. “Comparing the benefits of DMARDs in early rheumatoid arthritis” Abstr. Book “Advancing arthritis therapy: addressing patients needs”, Feb. 2006, Seville, Spain, pp.8–9
8. Egmose C., Lund B., Pettersson H. et.al. “Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 years follow–up of a prospective double–blind placebo controlled study.” J. Rheum., 1995, V.22, pp.2208–2213
9. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al.”The American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis” Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727–735
10. Van Gestel AM, Prevoo MLL, van’t Hof MA et.al. “Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for RA” Arthritis Rheum. 1996; 39:34–40
11. Dougados M., Combe B., Cantagrel A. et.al. “Combination therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised, controlled, double blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the single components.” Ann. Rheum. Dis., 1999, V.58, pp. 220–225
12. Насонов Е.Л. «Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы» РМЖ, 2006, том 14, №8,573–577.
13. Maini R., St Clair E., Breedveld F. et.al. “Infliximab (chimeric antitumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randimised phase III trial. ATTRACT Study Group.” Lancet, 1999, 354(9194): 1932–1939
14. St Clair E., van der Heijde D., Smolen J. et.al. “Combination on infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis:a randomised, controlled trial.” Arthr. Rheum., 2004, 50 (11): 3432–3443
15. Насонов Е.Л. «Инфликсимаб при спондилоатропатиях и псориатическом артрите: новые показания» РМЖ, 2005, том 13, №8, 528–531
16. Чичасова – Ремикейд
17. Мазуров В.И., Лила А.М, Жигурова Е.С. «Опыт применения Ремике0йда при некоторых аутоиммунных заболеваниях», РМЖ, 2005, том 13, №10, 700–73
18. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В. и др. «Применение моноклональных антител к фактору некроза опухоли (Ремикейд) при ревматоидном артрите: предварительные результаты» Тер. Архив, 2003, №5, стр. 9–12
19. Laas K., Peltomaa R., Kautiainenet H. al. “Pharmacoeconomic study of patients with chronic inflammatory join disease before and during infliximab treatment” Ann. Rheum. Dis., 2006, 65: 924–928
20. Чичасова Н.В., Шехтер А.Б., Крель А.А. «Эволюция морфологических проявлений синовита с начальной стадией ревматоидного артрита при различных вариантах его дальнейшего течения» Ревматология, 1988, №2, стр. 3–16
21. Van der Hejde D.M. “How to read radiographs to the Sharp/van der Hejde method.” J. Rheum., 1999, 26:743–745
Источник
