Нпвп при лечении ревматоидного артрита
Сегодня хочу поговорить о применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в практике врача-ревматолога. Безусловно, именно НПВП являются одними из наиболее популярных и назначаемых препаратов, и не только ревматологами. Чтобы убедиться в этом, стоит хотя бы раз взглянуть на полку с этими препаратами в аптеке: тут уж на любой вкус и цвет, на любой кошелек… Постараюсь в общих чертах рассказать об особенностях применения этой группы препаратов в ревматологической практике (тезисно — для удобства читателей).
Итак, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это разнородная по химической структуре группа лекарственных препаратов, которых объединяет общий механизм фармакологического действия — блокада фермента циклооксигеназы (ЦОГ) -2. Именно блокада циклооксигеназы ослабляет симптомы воспаления и боли. НПВП разделяются на 2 группы по селективности (выборности действия) в отношении ЦОГ-2 – неселективные и селективные. Различные НПВП не различаются по своей эффективности. Основным фактором, ограничивающим использование того или иного НПВП, являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, которые в бОльшей или меньшей степени характерны для всех (!) представителей этой группы препаратов.
Общие рекомендации при применению и назначению НПВП
(на основе рекомендаций экспертов Ассоциации ревматологов России)
- Назначение НПВП показано больным с умеренными и выраженными болями, связанными с поражением суставов, позвоночника и околосуставных мягких тканей. НПВП являются более эффективным средством для купирования боли, связанной с поражением суставов и позвоночника, чем парацетамол в дозе 3-4 гр/сутки и не уступают по эффективности трамадолу 200-400 мг/сутки. Применение НПВП позволяет добиться значимого уменьшения боли, улучшения функционального статуса и показателей качества жизни у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, анкилозирующим спондилитом.
- НПВП при всех ревматических заболеваниях следует назначать в минимально эффективных дозах, учитывая возможный риск развития побочных эффектов. Длительность использования НПВП определяется необходимостью контроля симптомов заболевания. Не следует применять НПВП без основного показания – наличия боли. Наибольшая эффективность НПВП показана при использовании этих препаратов в средних и максимальных терапевтических дозах. Прием НПВП НЕ влияет на прогрессирование ревматоидного артрита, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне проводимой основной терапии. Длительный непрерывный прием НПВП позволяет замедлить прогрессирование рентгенологических изменений позвоночника при анкилозирующем спондилите. НПВП относятся к числу наиболее эффективных средств, которые используются для купирования острого подагрического артрита, при этом их назначают в максимальных (!) терапевтических дозах.
- Предпочтительным способом использования НПВП является пероральный прием (таблетки и капсулы). Применение инъекционных форм НПВП показано для кратковременного (1-2 дня) купирования острой боли или при невозможности перорального приема. Ректальные свечи с НПВП следует рекомендовать при невозможности их перорального приема. Эффективность НПВП при пероральном приеме, внутримышечном введении и использовании ректальных свечей не различается. По данным клинических исследований, использование НПВП в виде ректальных свечей НЕ снижает риск развития осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вопреки распространенному мнению).
- Локальные формы НПВП (мази и гели) показаны при моно- и олигоартикулярном поражении, при местной патологии околосуставных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы), а также как дополнение при системном использовании этих лекарств. Локальные формы НПВП могут быть использованы у пациентов с высоким риском осложнений при наличии ограничений в отношении системного применения этих лекарств. Локальные формы НПВП являются эффективным самостоятельным симптоматическим средством при остеоартрите коленных суставов и мелких суставов кистей.
- Для профилактики специфических осложнений перед назначением НПВП следует определить наличие факторов риска (см. таблицу ниже). Выбор НПВП должен базироваться на оценке безопасности применения конкретного препарата в зависимости от вероятности развития побочных эффектов у конкретного пациента. Наиболее безопасным в плане развития любой патологии желудочно-кишечного тракта является целекоксиб (Целебрекс). Эторикоксиб (Аркоксиа) при кратковременном приеме более безопасен в отношении развития патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок и 12-перстная кишка). Среди неселективных НПВП наименьший риск кровотечений у ацеклофенака. Наиболее безопасным НПВП в отношении риска кардиоваскулярных катастроф является напроксен. Меньший риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы доказан для кетопрофена и низких доз ибупрофена.
- При наличии риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта следует использовать селективные НПВП (коксибы) или неселективные НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП). При высоком и максимальном риске осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта показано назначение селективных НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (например, омепразол). Применение ингибиторов протонной помпы снижает риск диспепсии, развития язв желудка и 12-перстной кишки, а также кровотечения.
- При умеренном сердечно-сосудистом риске следует использовать селективные НПВП (коксибы) в комбинации с низкими дозами аспирина или неселективные НПВП (напроксен, ацеклофенак, кетопрофен, ибупрофен); при высоком риске – напроксен или целекоксиб + низкие дозы аспирина. При максимальном риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы применение любых НПВП противопоказано. В этой ситуации в качестве анальгетиков следует назначить парацетамол (до 3 гр/сутки), опиоиды (трамадол) и локальные формы НПВП. Препаратами выбора для антигипертензивной терапии на фоне приема НПВП считаются блокаторы Ca2+ каналов, такие как амлодипин.
- При сочетании факторов риска со стороны желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем более целесообразно использовать комбинации напроксена+ингибиторы протонной помпы или целекоксиб+низкие дозы аспирина+ингибиторы протонной помпы.
- Больные, принимающие НПВП, должны быть информированы о возможных осложнениях и необходимости контроля собственного состояния. Им следует отказаться от курения, четко соблюдать предписания врача, избегать бесконтрольного увеличения дозы НПВП и их комбинированного приема. Доказано, что курение, бесконтрольный прием НПВП, а также несоблюдение всех рекомендаций врача являются важнейшими причинами развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Как видите, многое зависит от пациента…
- На фоне длительного приема НПВП не реже, чем 1 раз в 3 месяца следует контролировать общий и биохимический анализы крови. ЭГДС и суточное мониторирование артериального давления следует провести через 1-3 месяца после начала приема НПВП всем больным, имеющим факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем эти исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в год.
Осложнения, связанные с приемом НПВП
| Риск | НПВП — гастропатия | Кардиоваскулярные осложнения |
| Умеренный | · Пожилой возраст без дополнительных факторов риска · Язвенный анамнез · Прием глюкокортикоидов · Курение и прием алкоголя · Инфицированность H.pylori | · Компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность · Наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии ишемической болезни сердца |
| Высокий | · Язвенный анамнез · Прием препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина) | · Некомпенсированная артериальная гипетензия и сердечная недостаточность, не осложненная ишемическая болезнь сердца |
| Максимальный | · Осложненные язвы (кровотечение, перфорация) · Часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП — индуцированные) · Комбинация 2-х и более факторов риска | · Ишемическая болезнь сердца + перенесенный инфаркт миокарда, операции на сердце (АКШ, эндоваскулярноестентирование и др.), ишемический инсульт |
Дополнительные осложнения на фоне приема НПВП:
- Поражение пищевода: гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- Гепатопатия: наличие заболеваний печени, сопровождающихся нарушением функции; хронический алкоголизм; сопутствующий прием гепатотоксичных препаратов (например, высоких доз парацетамола)
- НПВП – нефропатия: заболевания почек, сопровождающаяся снижением клубочковой фильтрации или протеинурий, гиповолемия и существенное снижение артериального давления
- Патология тонкой и толстой кишки: хронические воспалительные заболевания кишечника; дивертикулы; клинически выраженное нарушение микробного равновесия.
Источник
Лекарства последнего поколения, разработанные по современным технологиям фармацевтики, облегчают страдания человека, снижают риск дальнейших осложнений. Что же такое ревматоидный артрит, каковы причины, симптомы, какие методы лечения возможны?
Что собой представляет болезнь?
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Это системная неврологическая патология, связанная с воспалением хрящевой ткани в суставном сочленении. Причинно-следственные связи клинического состояния различны. Однако все они обусловлены проблемами в работе защитной иммунной организации человека. Наиболее вероятный провоцирующий фактор – инфекционное поражение.
Реакция на воспалительный процесс инфицирования – это медленное разрушение соединительных тканей, связанное с их дегенеративно-дистрофической реорганизацией.
Если вовремя не провести адекватное лечение, то следующим этапом дегенерации станет деформация суставной поверхности. Это влечет значительное ограничение подвижности костно-суставных сегментов ОДА нижней конечности.
Возможные причины возникновения неврологической патологии:
- генетическая зависимость;
- воздействие хронических заболеваний на суставные сегменты;
- действие пусковых факторов: переохлаждение, интоксикация, реакция костно-суставной системы на мутагенные лекарственные средства.
При ревматоидном артрите симптомы заболевания без медикаментозной терапии могут сохраняться длительное время и выражаться в следующих проявлениях:
- боли в суставах различной степени интенсивности, даже при незначительных нагрузках;
- присутствие отечности, покраснения в месте поражения;
- нарушение температурного режима, как результат воспалительной реакции в соединительной ткани.
Такие симптоматические признаки возможны при любых воспалительных реакциях. Поэтому перед тем как проводить лечение ревматоидного артрита, необходимо идентифицировать диагностические признаки заболевания.
Запущенное состояние колена.
Человеку необходимо обратиться к врачу, который на основе собранного анамнеза, диагностического лабораторного исследования (УЗИ, рентген, МРТ, КТ), других уточняющих процедур диагностики определит степень выраженности неврологической патологии. Он установит причинно-следственную связь воспалительной реакции, назначит медикаментозное лечение.
При лечении обязательна двигательная активность суставных сегментов. С этой целью консультирующий специалист назначает физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж, гимнастические упражнения, мануальные методы воздействия на суставную патологию.
Подробное видео о природе заболевания:
Системная медикаментозная терапия
Лечебная терапевтическая реакция предусматривает применение пяти групп фармакологических лекарственных средств.
| № п/п | Фармакологические комбинации | Назначение лекарственных средств |
| 1 | Нестероидные противовоспалительные (НПВП) | Устранение симптомов |
| 2 | Базисные противоревматические группы | Уменьшение воспалительной активности, смягчение костно-суставной деструкции |
| 3 | Глюкокортикостероиды | Нормализация обменных функций, восстановление активного кровообращения |
| 4 | Биологические средства лечения | Устранение ферментативного разрушения близлежащих тканевых соединений суставной поверхности |
| 5 | Миорелаксанты | Для расслабления скелетной мускулатуры при значительном снижении двигательной активности |
Нестероидные противовоспалительные
При обезболивании и устранении воспалительной реакции врачи назначают наиболее известные препараты нестероидной противовоспалительной активности – Диклофенак®, Ибупрофен® или Парацетамол®.
Однако существуют более действенные средства лечения из нестероидной противовоспалительной группы с наименьшим эффектом побочного воздействия, связанным с органами мочеполовой, желудочно-кишечной систем.
Среди нестероидных противовоспалительных комбинаций выделяется Дексалгин® 25 немецкого производителя – компании BERLIN-CHEMIE/MENARINI PHARMA GmbH. Выпускается в виде таблеток с активным действующим веществом декскетопрофеном, отпускаемый в аптечной сети только по рецептурному назначению врача. Благодаря активному компоненту и вспомогательным веществам (кукурузный крахмал, микрокристаллическая целлюлоза и т. д.) нестероидная лекарственная форма оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.
После приема фармацевтического средства основные симптомы ревматоидного артрита — боль, отечность, покраснение – исчезают через 30-40 минут. Однако длительность обезболивания составляет 4-5 часов – и наступает новый виток болевых приступов. Дозировка и курс лечения определяется лечащим специалистом с учетом возрастных, половых, индивидуальных особенностей пациента.
Препарат не назначается беременным женщинам, детям до 12 лет, больным людям с хроническими дыхательными патологиями, почечной и печеночной недостаточностью. Лекарство не предназначено для длительного применения. Курс лечения не должен превышать 5-7 дней.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Следующий нестероидный противовоспалительный препарат нового (последнего) поколения – это Вольтарен® акти российского производителя АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер». Лекарство выпускается в виде таблеток белого цвета. Основное действующее вещество – диклофенак натрия.
Вольтарен® акти обладает всеми свойствами фармакологических средств нестероидной противовоспалительной активности – жаропонижающим, болеутоляющим. Лечебный эффект наступает после 15-20 минут, что делает эффективным применение препарата для скорейшего купирования болевого приступа и урегулирования температурного режима. Курс лечения лекарственным средством не должен превышать 5 дней. Противопоказания: язвенная болезнь желудка, дети до 14 лет, почечная, печеночная или сердечная недостаточность. Принимать его не рекомендуют людям с хронической патологией органов дыхания.
Среди новинок фармацевтической промышленности для наружного применения – противовоспалительный анальгезирующий крем Аэртал® испанской фирмы «ALMIRALL S.A.».
Благодаря активному действующему веществу – ацеклофенаку — применение лекарственной формы целесообразно при воспалении в суставе, других костно-мышечных, суставных сегментах опорно-двигательного аппарата.
Исключения – заболевания кожного покрова в месте предполагаемого проведения терапевтических действий, индивидуальная непереносимость фармакологического продукта.
Базисные противоревматические препараты
Среди интересных модифицирующих антиревматических продуктов фармацевтического рынка:
- Азатиоприн® – рецептурный препарат российского производителя ОАО «МОСХИМФАРМПРЕПАРАТЫ им. Н.А.Семашко», выпускаемый в таблетированной форме. Иммунодепрессант блокирует клеточное деление, пролиферацию (разрастание) поврежденных тканей в полости сустава. Лекарственная форма практически не имеет побочных действий и противопоказаний. Единственное ограничение – это индивидуальная непереносимость пациентом действующего вещества и беременность;
- Сульфасалазин® – лекарственный препарат компании «KRKA d. d.» (Словения), обладает свойствами базисной противоревматической терапии. Это основное средство лечения ревматоидного, ювенильного артритов. Среди ограничений – функциональное нарушение печени и/или почек, болезни крови, повышенная чувствительность к сульфаниламиду и производным салициловой кислоты, детский возраст до 7 лет;
- Доксициклин® – полусинтетический антибиотик от ЗАО «БИНЕРГИЯ» (Россия), обладающий антибактериальным действием. Проникая в организм при помощи внутримышечного введения, лекарство действует разрушающе на синтез протеинов в микробной клетке. Противопоказания: аллергическая реакция на тетрациклиновую группу, дети до 10 лет, беременные, кормящие женщины.
Как и чем лечить болезнь, решает лечащий врач. Данная группа лекарственных препаратов обладает очень медленным терапевтическим эффектом. Рекомендуется применять базисные средства лечения совместно с прочими фармакологическими группами – нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами.
Глюкокортикостероиды
Этот вид фармакологических препаратов представляет собой стероидный гормон, синтезируемый корой надпочечников, обладающий разносторонним физиологическим действием:
- противовоспалительным;
- антиаллергическим;
- иммунорегулирующим;
- антишоковым;
- противострессовым.
Среди назначаемых фармакологических средств последнего поколения наиболее эффективны:
Являясь мощнейшим контринсулярным гормоном, глюкокортикостероиды практически не назначаются пациентам с сахарным диабетом.
Биологические средства лечения
При ревматоидном артрите происходит ферментация синовиальной оболочки в суставной полости, которая приводит к разрушению дисульфидных связок в близлежащих костно-суставных тканях и хрящах. Это влечет каскадную реакцию, усугубляет клиническую симптоматику неврологического заболевания. Организм отвечает воспалительной реакцией, сопровождающейся выработкой цитокинов, наиболее опасен ФНО – фактор некроза опухоли. Такое состояние может обеспечить пациенту значительное снижение подвижной активности суставов и физическую нетрудоспособность.
Поэтому в комплексное лечение вводятся специальные блокаторы (ингибиторы ФНО) или антицитоновые препараты:
- Ремикейд® российского производителя ООО «МСД ФАРМАСЬЮТИКАЛС» – противоопухолевый ингибитор ФНО, обеспечивающий широкий спектр биологической активности против воспалительной реакции, участвующий в модуляции иммунной системы. Терапия инфликсимабом – основным действующим компонентом лекарственного средства – обеспечивает снижение клеточной инфильтрации в воспаленных участках сустава. Он назначается при активной форме ревматоидного артрита. Частота и длительность лечения устанавливаются по индивидуальной схеме терапевтического лечения. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью у женщин, дети до 18 лет, тяжелые инфекционные поражения;
- Энбрел® – раствор для инъекций компании «WYETH WHITEHALL EXPORT GmbH» (Австрия). Лекарственное средство назначается при умеренной или тяжелой форме ревматоидного артрита, идиопатическом полиартрите у детей, прогрессирующем псориатическом артрите у взрослых, прочих повреждениях суставной массы неврологического характера. Противопоказания: тяжелые инфекции активной формы, беременность и грудное вскармливание, повышенная чувствительность к действующему компоненту – этанерцепту;
- Симзия® – рецептурная лекарственная форма бельгийского производителя компании «UCB Pharma S.A.». Основной действующий компонент раствора для подкожного введения – цертолизумаб пэгол (Certolizumab pegol). Средство является основным ингибитором фактора некроза опухоли (ФНО), широко применяется при ревматоидном артрите суставов нижних или верхних конечностей, псориатическом артрите, аксинальном спондилоартрите. Противопоказания: пожилые пациенты от 65 лет и старше, беременные женщины, дети до 16 лет.
Миорелаксанты
Медицинский термин происходит от латинского myorelaxantia, где myo – это мускул, relaxantis – расслабляющий. Цель их назначения – это снижение мышечного тонуса в зоне неврологического повреждения. Классифицируется лекарственная форма следующим образом (смотреть таблицу).
| Деполяризующие миорелаксанты | Не деполяризующие миорелаксанты | ||
| Ультракороткого действия | Короткого действия | Среднего действия | Длительного действия |
| Дитилин® – деполяризующий миорелаксант короткого действия | Мивакрон® – для кратковременного угнетения нервно-мышечной передачи | Тракриум® – лекарственная форма периферического действия конкурентного типа. Основной компонент – атрикурия безилат снижает чувствительность холинорецепторов, обеспечивая невозможность возбуждения и сокращения мышечного волокна | Павулон® – недеполяризующий миорелаксант продолжительной активности, обеспечивающий релаксацию скелетной мускулатуры |
Доклад на тему медикаментозного лечения:
Прогноз
Обязательным условием для скорейшего выздоровления является не только применение медикаментозных фармацевтических комбинаций. В комплексную терапию необходимо включать физиотерапевтические процедуры, специальные упражнения, лечебный массаж, санаторно-курортное оздоровление.
В случае неэффективности перечисленных методов терапии или при прогрессировании болевой симптоматики в костно-суставном сегменте предусмотрено хирургическое вмешательство:
- артродез;
- синовэктомия;
- эндопротезирование.
Медицинские эксперты отмечают, что продолжительность жизни пациентов с ревматоидной патологией сокращает жизнь человека в среднем на 5-10 лет.
По лабораторным исследованиям американской Клиники Мэйо (США, Миннесота), проведенным в 2005 году, риск сердечно-сосудистых патологий в 2 раза выше у пациентов, страдающих ревматическими и артрологическими заболеваниями. Эта неутешительная статистика в наибольшей степени объясняется хронической стадией ревматоидного артрита опорно-двигательной системы.
Уменьшить риск хронических патологий и увеличить продолжительность жизни поможет назначение биофармацевтических средств лечения. Они активно воздействуют на жизненно важные биологические объекты – кровь, клеточную структуру и соединительные ткани.
Берегите себя и будьте здоровы!
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
