Оценка эффективности лечения при ревматоидном артрите

Прежде
всего, назначаются препараты, подавляющие
активность воспалительного процесса
и прогрессирование заболевания.

С
этой целью применяют:

1.нестероидные
противовоспалительные препараты
(НПВП)(диклофенак, ибупрофен, кетопрофен,
пироксикам, индометацин, бутадион);

2.глюкокортикостероидные
средства;(преднизолон (он же медопред),
триамцинолол (он же кеналог, полькортолон,
триамсинолол, кенакорт), дексаметазон,
метилпреднизолон (он же метипред, медрол,
депо-медрол), бетаметазон (он же дипроспан,
флостерон, целестон).

3.базисные
противовоспалительные препараты (БПВП).

предпочтение
отдается базисной
терапии ревматоидного артрита:

1.Сульфаниламиды
(сульфасалазин и салазопиридазин)—
назначают при среднетяжелом и тяжелом
течении;хорошая переносимость —
сульфасалазин и салазопиридазин почти
не дают осложнений даже при долгом
применении.

2.D-пеницилламин(он
же купренил, троловол, металкаптаза,
дистамин, артамин)
— используется относительно редко в
связи с большим количеством побочных
эффектов;

3.Соли
золота(ауротерапия).
— до недавнего времени были одним из
наиболее предпочтительных препаратов
базисной терапии, но из-за частого
развития аллергических реакций, поражения
кожных покровов и почек, врачи вынуждены
были отказаться от этого вида средств
и использовать их лишь в качестве
резерва;

4.Цитостатики
(иммунодепрессанты) Метотрексат,циклофосфан,
хлорбутин, циклоспорин,
— оказывает значительное подавляющее
действие на воспалительные процессы и
относится к основным базисным средствам,
однако лечение следует проводить под
контролем показателей крови и печеночной
функции;

Азатиоприн—
также относится к препаратам первой
очереди в базисном лечении, но показан
при тяжелых внесуставных нарушениях;

Циклоспорин—
активный противовоспалительный препарат,
относится к средствам «тяжелой артиллерии»
и используется лишь при тяжелом течении
под контролем функции почек и артериального
давления.

5.Антималярийные
препараты (делагил и плаквенил)базисную
терапию нужно начинать с антималярийных
средств только тогда, когда ревматоидный
артрит протекает очень мягко, и нет
необходимости в более сильных лекарствах,
обладающих лучшим лечебным действием,
но способных провоцировать многочисленные
побочные эффекты.

подбор
базисной терапии порой уходит от 4 до 6
месяцев.

Экстренная
помощь. В первую очередь используют
НПВС. Они действуют быстро, уменьшая
воспаление и боль, но не лечат болезнь.

Иногда
в острый момент назначают препараты кортикостероидов.
Одни врачи считают, что короткий их курс
безопасен и вызывает быстрый эффект.
Другие предпочитают назначать
гормонотерапию, только если артрит
слишком активен.

Критерии
оценки эффективности лечения

Эффективность
базисной терапии оценивают согласно
положительной динамике вышеуказанных
показателей: улучшение более чем на 50%
от исходного свидетельствует о хорошем
эффекте и возможности продолжения
лечения;  изменение на 20-50% — об
удовлетворительном эффекте и решении
вопроса о комбинировании базисных
средств;  улучшение менее
20% характеризует
отсутствие лечебного эффекта монотерапии —
необходим переход на другой
базисный препарат.
При этом должны быть исключены другие
причины, обусловливающие  неэффективность
терапии (присоединение сопутствующей
патологии и др.) [2].

Активность
заболевания следует оценивать не реже
1 раза в 3 месяца  до достижения
ремиссии. Оценить ремиссию также возможно
по критериям ACR:

1.
Отсутствие недомогания

2.
Отсутствие болей суставов

3.
Утренняя скованность менее 15 минут

4.
Болезненные суставы = 0

5.
Припухшие суставы = 0

6.
СОЭ = норма, при этом пять критериев
должны присутствовать более 2 месяцев.

Ипр при ра средней тяжести (преимущественно суставной формы с умеренной активностью II ст. И фнс II ст.)

Медицинская
реабилитация.Лечение начинают с
НСПВП. Средняя суточная доза составляет
для вольтарена и индометацина 150 мг, для
бруфена ― 1,2–1,6 г, для пироксикама ―
20–40 мг. При эффективности и хорошей
переносимости подобранного препарата
в случае обострения его назначают
дополнительно, в виде ректальных свечей
или внутримышечных инъекций (диклофенак
натрия, кетопрофен, пироксикам) на
одну-две недели или применяют мази и
гели, содержащие НСПВП (фастум-гель).
Используются как обычные, так и
пролонгированные формы.

В
случае длительного приема этих препаратов
обязателен контроль ― анализ крови,
анализ мочи и функции почек, обследование
слизистой желудка и 12-типерстной кишки
(даже при отсутствии жалоб) для исключения
язвенно-эрозивного процесса.

Больным
с суставной формой проводится терапия
глюкокортикостероидами (ГКС) в течение
полутора-двух месяцев, затем постепенно
снижается доза до отмены.

При
отсутствии эффекта в течение первых
3-6 месяцев от начала противовоспалительной
терапии в лечебный комплекс вводятся
базисные препараты. Больным с относительно
доброкачественным течением синовита
рекомендуются аминохинолиновые препараты
(делагил, плаквенил) 1–2 таблетки в сутки
или сульфасалазин. Однако, при длительном
их приеме может развиться лейкопения,
дерматит, в также ретинопатия, поэтому
необходим осмотр окулиста 2–3 раза в
год (через 4-6 месяцев).

При
отсутствии эффекта в течение 6 месяцев
следует перейти к другим базисным
средствам (на препараты золота, подбирая
их от малых доз). При достижении ремиссии
интервал между инъекциями удлиняется
до 2–3 недель. Препарат золота ауранофин
для перорального применения (6 мг/сут)
редко приводит к развитию побочных
явлений со стороны желудочно-кишечного
тракта. Лечение проводится не менее 6
месяцев. При инъекционном методе лечения
почти у 1/3 больных возникают осложнения,
что приводит к прекращению терапии.

Пеницилламин
назначают при резистентности к терапии
НСПВП, но реже, чем соли золота из-за
побочных реакций и необходимости
постоянного врачебного контроля. Эффект
определяется к 3-4 месяцу лечения. При
его отсутствии дозу повышают каждые
три дня с 250 мг до 750 мг в сутки.

Может
быть использован сульфасалазин, при
которых побочные явления возникают
значительно реже, а эффект проявляется
через 2-3 месяца.

При неэффективности
и плохой переносимости названных
базисных препаратов применяют
цитотоксические иммунодепрессанты
(ИД) ― азатиоприн, метотрексат и др.
Более широко используют метотрексат ―
начиная с 7,5 мг (по 2,5 мг с интервалом в
12 часов) 1 раз в неделю. Однако необходим
контроль функции печени ввиду опасности
развития фиброза и цирроза печени.

Лечение
азатИоприном назначают со 150 мг в сутки.
Эффект отмечается уже через 3–4 недели.
При поддерживающей терапии используются
дозы препарата, составляющие 50–100 мг в
сутки.

В
ранней стадии с минимальной и умеренной
активностью используется лазеротерапия,
которая подавляет экссудативную фазу
воспаления (курс при минимальной и
умеренной активности тот же).

В
подострой фазе РА проводятся упражнения
для координации и изометрические
(дозированные физические нагрузки
для кистей). Для увеличения амплитуды
движений в суставе предварительно
выполняются активные упражнения на
растяжение мышц ― сгибателей и укрепление
разгибателей, кинезотерапия (на полу)
и гидрокинезотерапия.

Для
лечения контрактур коленного сустава
средней и тяжелой степени (утол сгибания
больше 200)
больной укладывается на живот так, чтобы
голени свисали. При полном расслаблении
мышц контрактура уменьшается. Для ее
разработки на пяточную область навешивают
груз в 1–3 кг на 15 мин, повторяя 3–5 раз
в день в течение недели. При уменьшении
контрактуры на 10–15% накладывают заднюю
гипсовую лангету. Больного укладывают
на живот, на пятку навешивают груз и в
таком положении накладывают глубокую
гипсовую лангету (размером ― от пятки
до верхней четверти бедра). После
затвердения гипса груз удаляют, лангету
фиксируют к ноге бинтом. Через неделю
ее снимают и разрабатывают коленный
сустав. Указанные этапы лечения
прерывистым растяжением с помощью груза
и ммобилизацией лангетой чередуются
еженедельно, при двусторонней сгибательной
контрактуре проводится последовательное
попеременное лечение. На курс лечения
контрактуры средней тяжести приходится
5 этапов.

Для
коррекции изменений стопы (плоскостопия,
молоткообразных пальцев с подвывихами
в плюснефаланговых суставах) рекомендуется
ношение
стелек-супинаторов,
нормальный режим статической нагрузки
и динамической работы мышц, укрепление
связочного аппарата, ношение удобной
обуви с гибкой подошвой, высоким подъемом,
широким каблуком средней высоты.
Рекомендованы
упражнения для поддержания нормальной
рессорной функции стопы:подошвенное
сгибание, ротация и пронация, сгибание
пальцев, круговые движения, катание
стопой круглой палочки.

Велотренировки
разрешаются при отсутствии системных
проявлений и нарушений со стороны
сердечно-сосудистой системы (НК II–III,
аритмия, повышение АД, имплантация
кардиостимулятора, мочекаменная и
желчно-каменная болезнь).

При
минимальной степени активности и при
средней степени активности процесса
(после курса воздействий преформированными
физическими факторами ― ДМВ или
идуктотермии на область проекции
надпочечников могут применяться
бальнеотерапия и грязелечение).

При назначении
ванн учитывается активность процесса,
характер локальных изменений в пораженных
суставах и сопутствующие болезни.
Радоновые ванны оказывают
противовоспалительное и аналгезирующее
действие, активируют функцию надпочечников
и могут применяться при средней активности
процесса в комбинации с ДМВ. Сероводородные
ванны показаны при пролиферативно-деструктивных
изменениях в суставах и при сочетании
с остеоартрозом, так как воздействуют
на метаболические процессы и ускоряют
восстановление. Хлоридные натриевые
ванны, способствующие ускорению
рассасывания воспалительного процесса,
показаны при минимальной активности.

Может
использоваться также сауна, которая
оказывает выраженное обезболивающее
действие, с увеличением амплитуды
движения на 15–20%. Она показана больным
с I
и II
степенью активности процесса без
системных проявлений. Оптимальный
температурный режим ― 81±5°С,
относительная влажность 15–20% (у
неадаптированных лиц соответственно
60±5°С
и 15–25%).

Грязелечение в
виде местных аппликаций на пораженные
суставы (на 3–4 сустава одновременно)
либо на часть тела, включающую пораженные
суставы, мышцы, связочный аппарат,
показано больным РА с минимальной
активностью процесса или в фазе ремиссии,
с преимушественно суставной формой при
сочетании РА с деформирующим артрозом,
при пролиферативных изменениях в
суставах, наличии мышечных контрактур,
выраженных периартрикулярных
пролиферативных изменениях, гипотрофии
мышц.

Необходима санация
очагов хронической инфекции (миндалины,
кариозные зубы, околоносовые пазухи,
желчные пути и др.) с помощью ФТЛ
(физиотерапевтического лечения).

Таким образом,
основной комплекс мр при РА средне-тяжелой
формы включает мероприятия: лекарственной
и физической теарпии, ЛФК, массажа,
механотерапии.

Профессиональная
реабилитация.
При РА средней тяжести, суставной или
смешанной формы (с рецидивирующим
течением II
степени активности и ФНС II
ст.) доступна работа с незначительным
физическим и умеренным нервно-психическим
напряжением (в оптимальных
санитарно-гигиенических условиях).

Масса
перемещаемого груза не должна превышать
5 кг для мужчин и 3 кг для женщин, рабочая
поза удобная, свободная, с редкими
наклонами (до 50 раз в смену) без
предписанного темпа. Длительность
сосредоточенного наблюдения до 50% за
смену, число объектов до 10. Работа с
соблюдением графика, информационная,
с решением простых задач по инструкции,
выполняется в дневное время (без удлинения
рабочего времени), по индивидуальному
графику ― II
категории тяжести и напряженности.
Исключаются умеренные физические
нагрузки, длительная ходьба или состояние,
вынужденное положение тела, командировки.

При
рецидивирующем течении с частыми
обострениями и поражением 2 и более
групп суставов, значительно ограничивающих
мобильность и способность к выполнению
профессионального труда, больным с
наличием устойчивой трудовой установки
может быть предложена работа, не связанная
с физической нагрузкой (I
категории тяжести, и напряженности),
для выполнения в специально созданных
условиях или на дому.

Примерные показанные
профессии: бухгалтер, библиограф,
нотариус, корректор, научный сотрудник,
вязальщик вручную, рекламный агент и
др.

При среднетяжелой
форме РА результаты комплексной р
формируются за счет снижения степени
активности процесса, частоты и
продолжительности рецидивов и степени
нарушения ФНС, восстановления
работоспособности и профессиональной
пригодности.

Показателями
эффективности являются:

а)
снижение активности по лабораторным
данным;

б)
снижение болевого синдрома (оценивается
по суставному индексу или визуально-аналоговой
шкале);

в)
повышение объема пассивных и активных
движений, вовлеченных в процесс суставов
(ФНС);

г)
повышение функции кисти (сила сжатия,
подушечного хвата) и восстановление
работоспособности (по тестам оценки
ограничения жизнедеятельности);

д)
восстановление мобильности (повышение
скорости передвижения и улучшение
походки при дозированной ходьбе разной
скорости (на 50―100 м за 3–6 мин).

Во время обострения
ВН при стационарном лечении составляет
30–35 дней (длительность стационарного
лечения 21–25 дней).

При
комплексной Р удавалось повысить
показатели функции кисти на 26–29% и
уменьшить боли в ней на 55%, повысить
мобильность на 10–25%. Вследствие снижения
активности (с ФК III
до ФК II)
ограничения жизнедеятельности снижались
за счет мобильности с 51–75% до 26–50% и
ниже). При быстро прогресирующем течении
эффект Р снижен или неустойчив, и уже в
течение 2 лет может увеличиться на одну
ступень стадия заболевания
(рентгенологическая).

ВН
при первичном проявлении РА составляет
― 25–30 дней, а если течение острое, то
1,5–2 мес., с последующей выпиской на
работу. В дальнейшем ВН зависит от
выраженности обострения:

● при нерезко
выраженном обострении ВН составляет
18–20 дней амбулаторно, а при I–IIстепени активности ВН продлевается до
нормализации лабораторных показателей;

● при выраженном
течении (IIстепени
активности) общая ВН составляет 30–35
дней, из них 20–25 в стационаре;

● при резко
выраженном обострении ― IIIстепени активности процесса 50–60 дней,
из них 25–30 дней в стационаре, ВН ― до
нормализации показателей.

При
затянувшемся процессе ВН определяется
до 4-х мес. Если лечение эффективное, то
больной направляется на МРЭК для
продления лечения по ВН, если нет эффекта
― МРЭК определяет группу инвалидности.

В
настоящее время проведение МСЭ при РА
базируется на основе комплексной оценки:
1) нарушений (стадия, течение, степень
активности и нарушение (недостаточность)
функций суставов, с учетом их количества,
преимущественного поражения верхних
и нижних конечностей, определяющих
форму тяжести), или ФК; 2) ограничений
жизнедеятельности и социальной
недостаточности, определяющих мобильность,
способность к самообслуживанию,
повседневной и профессиональной трудовой
деятельности; 3) эффективности
медико-профессиональной Р для более
оптимального течения заболевания и
работоспособности, с учетом ее объема.
Эти критерии определяют клинический и
трудовой прогноз.

При
РА независимо от формы абсолютно
противопоказаны тяжелый физический
труд, вынужденное положение тела и
предписанный темп производственных
операций, выполнение работы на открытом
воздухе в любую погоду, неблагоприятные
санитарно-гигиенические условия (высокая
или низкая температура воздуха, повышенная
влажность).

При легкой форме
РА, преимущественно суставной, с
активностью Iстепени,
ФНС 0–Iст. и медленно
прогрессирующим течением, ограничения
жизнедеятельности за счет передвижения,
самообслуживания, участия в обычной
деятельности не превышают 10 %. Участие
в профессиональной деятельности
ограничивается лишь при наличии
противопоказанных факторов, указанных
выше. Однако при этом сохраняются широкие
возможности для рационального
трудоустройства.

Если РА сочетается
с деформирующим артрозом и протекает
с активностью I–IIст. и ФНСI–IIст., то, несмотря на легкую форму РА,
определенная часть больных становится
при нерациональном трудоустройстве
инвалидами. При последнем возрастают
ограничения мобильности за счет
исключения умеренных нагрузок и в
быстром темпе, появляется необходимость
использования технических средств для
осуществления самообслуживания (при
патологии кисти и др.) и соответствующих
ограничений в производственной
деятельности и при ведении домашнего
хозяйства. Лица умственного труда в
связи с такими ограничениями не выходят
на инвалидность, но и у них увеличение
ограничений жизнедеятельности (до 25%)
приводит к некоторой социальной
недостаточности.

При РА средней
тяжести, суставной и суставно-висцеральной
формы, возможно как медленно, так и
быстро прогрессирующее течение, при
этом сохраняется IIстепень
активности на фоне оформившейсяIIстадии процесса. Поэтому, несмотря на
средней тяжести форму заболевания,
ограничения жизнедеятельности и
социальная недостаточность (за счет
мобильности, трудовой деятельности в
любой форме) колеблются от умеренно
выраженных до значительных. Этим больным
с медленно прогрессирующим течением
доступен лишь легкий труд с незначительной
физической нагрузкой, с умеренной
нервно-психической нагрузкой, обоснованы
показания на установлениеIIIгруппы инвалидности.

При быстро
прогрессирующем течении с частыми
обострениями доступны работы только в
специально созданных условиях и имеются
основания для установления второй
группы инвалидности.

При РА тяжелого
течения, суставно-висцеральной формы,
с активностью IIIстепени,II–IIIстадии,
ФНСII–IIIиIIIстепени (что соответствуетIVфункциональному классу)
нарушения жизнедеятельности резко
выражены и приводят к необходимости
постороннего ухода. Это делает невозможным
для преобладающего большинства инвалидов
участие в профессиональном труде, резко
ограничивает обычную деятельность и
обосновывает установление первой группы
инвалидности.

Основанием для
установления IIгруппы
являются: 1) частые, продолжительные
обострения, а также подостое,
непрерывно-рецидивирующее течение
заболевания, 2) прогрессирование
деструктивно-воспалительных явлений
в суставах, при ФНСII–IIIстепени, 3) наличие поражений внутренних
огранов (хронический миокардит,
гломерулонефрит, амилоидоз почек и
др.), 4) недостаточная эффективность
проводимой комплексной терапии, что
приводит к значительному ограничению
жизнедеятельности за счет мобильности,
самообслуживания, повседневной и
профессиональной деятельности.

Третья
группа устанавливается: 1) при значительном
поражении 1–2 суставов, к которым
профессия больного предъявляет
специальные требования (точные движения,
прочное удерживание предметов, нажатие
на рычаг и др.), 2) при течении с обострениями
средней тяжести с активностью I–II
степени, 3) при выполнении труда в
противопоказанных условиях, что приводит
к необходимости смены профессии со
снижением квалификации или с переобучением.

При МСЭ важно
учитывать преимущественное поражение
той или иной группы суставов. Заболевание
суставов верхних конечностей с нарушением
функции суставов препятствует выполнению
ручной работы. Преимущественное поражение
конечностей сопровождается нарушением
опорно-двигательной функции, ограничивает
мобильность. Поражение внутренних
органов отягощает клинический и трудовой
прогноз.

Дополнительные
трудности при определении трудоспособности
связаны с оценкой в целом функций при
множественном поражении суставов, когда
ограничения жизнедеятельности
взаимоусиливаются в повседневной жизни
и производственных условиях.

Приводим примеры
диагноза и экспертного заключения:

1. РА (полиартрит
с преимущественным поражением суставов
лучезапястных и кистей), серопозитивный,
медленно прогрессирующее течение,
активность IIстепени,
стадияIIстепени, стадияII, ФНСIIстепени.

Консультативно-экспертное
заключение: имеющиеся умеренно выраженные
нарушения функций суставов при активности
процесса приводят к выраженному
ограничению жизнедеятельности за счет
мобильности (на 30―50%) и способности
выполнять повседневную работу (на 30%) и
профессиональный труд в полном объеме
(на 50%), что является основанием для
установления III
группы инвалидности. Рекомендовано
курсовое и поддерживающее лечение,
другие реабилитационные мероприятия
в объеме ИПР при ФК II.

2.
РА (моноартрит правого коленного
сустава), серонегативный, течение без
заметного прогрессирования, активность
I
степени, стадия I,
ФНС I
степени.

Консультативно-экспертное
заключение: незначительные нарушения
функций, на фоне благоприятного течения
без заметного прогрессирования
минимальной активности, повлекли
незначительные ограничения передвижения,
связанного со значительной физической
нагрузкой (до 10 %), но не препятствуют
продолжению профессионального труда
(экономист) и не служат основанием для
установления инвалидности. Ограничения
от дополнительных нагрузок могут быть
предоставлены по заключению ВКК ЛПУ.
Нуждается в МР (в объеме ИПР при ФК I).

3.
РА, суставно-висцеральная форма,
(полиартрит с преимущественным поражением
лучезапястных, коленных и голеностопных
суставов), серопозитивный, быстро
прогрессирующее течение, активность
III
степени, стадия II–III,
ФНС II–III
степени. Хронический гломерулонефрит,
ХПН О.

Консультативно-экспертное
заключение: наличие значительных
функциональных нарушений суставов,
неблагоприятного течения ревматоидного
процесса с вовлечением почек и системы
крови, несмотря на активное лечение,
приводит к значительному ограничению
жизнедеятельности за счет мобильности,
самообслуживания, повседневной
деятельности, невозможности выполнения
профессионального труда, что является
основанием для установления IIгруппы инвалидности. Нуждается в лечении
и интенсивной Р в условиях стационара
(в объеме ИПР при РА ФКIII).