Операции тазобедренного сустава при артрозе

Коксартроз тазобедренного сустава обычно вызывает дегенеративно-дистрофические процессы в костной или хрящевой ткани. Заболевание отличается медленным прогрессированием, которое затягивается на долгие годы, в процессе чего происходит варусная деформация ноги. Почти все пациенты с таким диагнозом старше 40 лет. Чаще всего патология поражает женский организм или профессиональных спортсменов (независимо от пола), основная нагрузка у которых проходится на ноги. Операция коксартроз тазобедренного сустава поможет вернуть нормальную двигательную активность или восстановить ее настолько, насколько это возможно с учетом тяжести заболевания.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Выбор операции

Виды операций

При коксартрозе врачи чаще назначаются операции для возвращения пациента к привычной жизни. Могут проводиться:

Артроскопия.
Артротомия – вскрытие сустава и получение доступа в его полость для реализации дренирования.
Артродез – иссечение отмерших участков ткани, удаление остатков пораженного хряща и соединение оголенных поверхностей костей. После операции при правильном восстановлении и реабилитации сустав полностью срастается. Это позволяет почти полностью избавиться от болевых ощущений, но подвижность сочленения навсегда утрачивается.
Остеотомия. Заключается в реализации спиливания отдельных зон тканей с бедренной головки. В итоге изменяется угол оказания давления на суставы, поэтому боль проявляется менее интенсивно. Операция помогает улучшить самочувствие пациента в течение пяти лет.
Артропластика. Считается самым перспективным способом хирургического лечения. Он также самый популярный, помогает восстановить состояние даже при коксартрозе 2 или 3 степени.
Пункция – прокол сустава специальной иглой, при помощи которой вводится лекарство или откачивается патологическое содержимое.

С целью лечения и сохранения двигательной активности реализуется техника обновления тканей. Чтобы сделать искусственный хрящ, используются такие материалы:

здоровые ткани пациента;
препарированные части сустава от трупа;
искусственные хрящи;
синтетические материалы (керамика, металл и полиэтилен).

Артроскопический дебридмент

При организации хирургического вмешательства артроскопически делается небольшой разрез. Также используются специальные артроскопические инструменты маленького диаметра, оснащенные светом и оптическим прицелом.

Операция проводится при дегенеративных нарушениях в хрящах. Хирургия запрещена в следующих случаях:

аномальное строение таза;
преобразование коксартроза в анкилоз, когда щель сустава полностью закрывается;
ожирение 3 и 4 степени, так как артроскопический доступ становится невозможным из-за большого слоя подкожного жира.

Врач обязательно учитывает стандартные противопоказания к реализации любых операций.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Дебридмент

Артроскопический дебридмент проводится при местном или общем наркозе. Сначала ногу растягивают, чтобы облегчить доступ. Затем порядок действий такой:

Колотый разрез.
Введение в суставную полость артроскопа с камерой, проведение осмотра.
Сама операция посредством шейвера с насадками (иссекаются спайки, удаляются пораженные области хряща, свободные внутрисуставные тела).
Обязательная санация полости. Врач накладывает швы и делает асептическую повязку.

Время восстановления после хирургического вмешательства относительно недолгое. На следующий день допустимо начать постепенно ходить, но с применением костылей. В первые сутки к ТБС прикладывается лед, а через 5 – 7 дней доктор снимает швы. Все это время пациенту назначаются НПВС и антибиотики. Требуется ежедневная смена повязок.

Артроскопический дебридмент в первую очередь сводится к удалению суставных мышей – это хрящевые осколки, обломки наростов кости и другие ненужные тела, размещающиеся в суставной полости. Они сильно раздражают синовиальную оболочку, а при проникновении в щель провоцируют резкие боли и полное обездвиживание. Дебридмент заметно уменьшается болевой синдром и возвращает подвижность сустава. Но эффект длится только около 2 лет.

Артроскопическая и лазерная хондропластика

Хондропластика – более сложная и болезненная операция. Также она является более дорогостоящей. Хирургическое вмешательство предполагает удаление и замену частей хряща. Это своеобразная починка тазобедренного сочленения при помощи специальных заплаток.

Операция чаще реализуется при 2-й степени поражения, когда хрящ уже деформируется, но еще не разрушен до конца. Важно понимать, что пересаженный материал также подвержен дегенеративно-дистрофическим процессам, поэтому операция не излечивает полностью, а только задерживает прогрессирование заболевания.

После хондропластики понадобится длительное восстановление. Хирургическое вмешательство бывает нескольких видов:

абразивное – обработка пораженных зон стимулирует восстановление хряща;
мозаичное – пересадка частей хряща из других участков тела самого пациента;
введение стволовых клеток в травмированные области;
постановка мембран из коллагена, помогающих удерживать необходимые для хряща вещества, тем самым стимулируя самостоятельное восстановление;
замена пораженных зон новыми донорскими или искусственными.

Лазерная хондропластика проводится только при несильном повреждении. При этом удаляются шероховатости с поверхности сустава, остеофиты. Операция позволяет преодолеть последствия, но не купирует влияние причин и не способствует восстановлению структур хряща.

Остеотомия

При организации остеотомии кости делится на части, которые потом снова совмещаются, но под другим углом. По мере необходимости изымаются или добавляются искусственные клинья кости. Чтобы зафиксировать все фрагменты, применяются пластины, винты и стержни. Для восстановления работы тазобедренного сочленения остеотомия назначается на 2-й стадии коксартроза. На 3-й стадии хирургическое вмешательство облегчит симптоматику, но не приведет к полному выздоровлению.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Соединение осколков при остеотомии

Околосуставная остеотомия предполагает восстановление работы опорно-двигательной системы. К противопоказаниям метода относятся:

двустороннее поражение;
лишний вес;
возраст старше 60 лет;
острые воспаления в полости сустава.

Операция позволяет частично разгрузить ТБС, уменьшить или полностью устранить боль, замедлить прогрессирование коксартроза. Время манипуляций хирурга – обычно не больше 4 часов.

Выделяется 2 вида остеотомии:

Закрытая – проводится через разрез до 2 см в длину. Хирург через него отсекает необходимый фрагмент костной ткани. Высока вероятность травмирования сосудов или нервов, потому что врач работает почти вслепую.
Открытая – разрез довольно длинный (от 10 до 12 см). Это необходимо для полноценной визуализации. Кость аккуратно просверливают в нужных местах, рассекая ее по образовавшимся точкам.

Как правило, при коксартрозе реализуется только открытая остеотомия, потому что тазобедренное сочленение самое крупное в организме человека.

Артродез

Артродез – один из способов операции при диагнозе коксартроз. Он предполагает проведение стабилизации сустава с помощью обездвиживания. Назначается это вмешательство при невозможности организации пластики или полной замены компонентов. Метод используется крайне редко. Выделяют несколько этапов, как врач делает операцию:

После осуществления доступа доктор удаляет все участки, подвергшиеся некрозу, отделяет их от головки бедра.
При некрозе головки и шейки их также удаляют, затем проводится подготовка к сопоставлению частей.
Подготовленные части надежно фиксируются друг с другом в определенном положении, которое выбирает хирург в зависимости от ситуации. Это полностью убирает боль, но также совсем обездвиживает ТБС.

После артродезирования нога иммобилизируется гипсом до грудной клетки на срок 2 – 3 месяца. Затем еще в течение нескольких месяцев требуется использование ортопедической фиксации.

Пациент сможет самостоятельно передвигаться только через 5 – 6 месяцев с учетом того, что движения суставом будут полностью ограничены и не получится полностью возвратиться к привычной жизни. В связи с этим артродез – крайняя мера.

Артропластика и эндопротезирование

При сильной дистрофии в суставе, резком ограничении подвижности, при гипотрофии окружающих мышц в тазе, бедре и голени любой метод, предполагающий сохранение сустава, считается паллиативным лечением. В тяжелых ситуациях эффективной будет только артропластика или эндопротезирование.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Артропластика

Артропластика ТБС – это высокотехнологичная операция, когда изношенный сустав меняют на искусственный. В итоге к человеку возвращается возможность нормальной двигательной активности, также отступает боль и восстанавливается качество жизни.

Функциональные имплантаты выпускают по размерам. Размерный ряд довольно обширный, что помогает уже на стадии планирования хирургического вмешательства правильно подобрать модель. Врач учитывает анатомический размер головки бедра, вертлужной впадины, форму и размеры костномозгового канала и другие параметры. Материалы эндопротезов не отторгаются и устойчивы к нагрузкам, их не разрушает внутренняя среда организма. Процесс адаптации пациента длится достаточно долго – в среднем составляет 2,5 – 4 месяца. Показания артропластики следующие:

деформирующий артроз;
артрит ревматоидный;
перелом бедренной шейки;
асептический некроз, который сопровождается деформацией головки;
врожденная дисплазия сустава;
псевдоартроз;
посттравматические осложнения и некоторые опухолевые процессы.

Также поводом для рекомендации операции являются:

укорочение конечности;
постоянная хромота;
почти не проходящая интенсивная боль;
отсутствие результата при проведении консервативной терапии в течение полугода.

Эндопротезирование ТБС – операция по замене сустава на искусственный протез. Назначается она на последних стадиях коксартроза, когда заболевания запущено настолько, что другие методы становятся неэффективными. Операция проводится при полном разрушении гиалинового хряща.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Эндоскопическое протезирование

Врач обязательно обсуждает с больным нюансы эндопротезирования, вероятность осложнений, также выбирает размер протеза. Основные риски манипуляции заключаются в инфицировании, больших потерях крови и тромбировании сосудов.

После завершения эндопротезирования требуется курс обезболивающих и противовоспалительных лекарств. Для дополнительной фиксации под тазобедренную зону и между ног подкладывается валик. Уже через день разрешается минимальная активность в больничной кровати. На вторые сутки можно попробовать совершение статичной легкой нагрузки, на третьи сутки допустимо приседать с опорой, попытаться передвигаться с костылем. Швы снимают через 2 недели.

Плюсы, минусы, риски эндопротезирования

Главное достоинство эндопротезирования заключается в том, что протез почти полноценно заменяет собственный сустав. Отличие только в том, что нагружать его можно меньше. Все материалы очень прочные и износостойкие, устойчивые к химическому и биологическому воздействию. После успешной реабилитации двигательная активность полностью восстанавливается, но перед операцией нужно узнать о ее недостатках:

Большая стоимость. Если пациент просит сориентировать его, сколько будет стоить хирургическое лечение, то это точно не менее 150 тыс. рублей на территории РФ.
Необходимость постоянной разработки ТБС, так как при неправильной реабилитации результата не будет.
Ограниченность времени службы эндопротеза – 10, 15 или 20 лет максимум. Уже производят современные модели с более длительным сроком, но при реализации операции молодому пациенту в любом случае через определенное количество лет потребуется повторная замена, которая всегда сложнее первой.
Высокие риски большой кровопотери.

Осложнения могут быть ранние:

инфицирование;
воспаление в нервных волокнах;
тромбоз вен;
редко легочная эмболия.

К отсроченным осложнениям относятся:

уплотнение, окостенение мягких тканей рядом с протезом, что становится причиной тугоподвижности;
нестабильность и расшатывание протеза под влиянием слишком сильных физических нагрузок;
послеоперационный остеомиелит, как последствие, инфицирование – это гнойное разрушение костных тканей рядом с протезом, что провоцирует септическую нестабильность;
вывих головки эндопротеза из-за неаккуратных движений, при падении;
перелом шейки или ножки протеза из-за износа;
смещение головки протеза из-за расшатывания вкладыша;
увеличение или уменьшение длины прооперированной ноги из-за неправильной установки или атрофии мышц.

Противопоказания

Операция эндопротезирования разрешена не всегда. Противопоказаниями являются:

Операции тазобедренного сустава при артрозе Противопоказания к оперативным методам

ожирение после 3 степени, потому что лишний вес сильно нагружает имплант, не давая ему нормально прижиться, способствуя уменьшению срока службы;
паралич или парез ноги, на которой нужна операция;
тяжелые формы остеопороза;
симптомы перекрестной аллергии на препараты анестезии или другие медикаменты;
воспаление в соединительных или околосуставных тканях;
хроническая инфекция в организме;
недостаточность печени или почек;
патологии сердца легких, ЦНС;
ВИЧ.

Операции и инвалидность

Часто инвалидность пациента является противопоказанием к реализации оперативного вмешательства на тазобедренном суставе.

Коксартроз – одно из самых тяжелых заболеваний с тяжелыми последствиями для опорно-двигательного аппарата. Деформирующие формы обычно провоцируют долговременную нетрудоспособность, ограниченность в самообслуживании в равной степени, что и инвалидность, вызванная другими причинами.

Когда коксартроз переходит на 2 стадию развития, это говорит о неэффективности терапии или ее несвоевременном начале, об упущенном времени. Такая степень тяжести приводит к снижению качества жизни, так как люди жалуются на сильные боли и трудность даже при спокойной ходьбе.

Операции тазобедренного сустава при артрозе Операция и инвалидность

Диагноз коксартроз не делает инвалидом автоматически. Для присвоения группы требуется прохождение обследования. Это сложный процесс по времени, он забирает много моральных и физических сил из-за постоянного хождения по больницам и комиссиям экспертов. Группа устанавливается в соответствии с совокупностью клинических признаков и ограничением подвижности.

Даже присвоение группы не окончательно. При проведении операции группа понижается или снимается совсем.

Операции при коксартрозе – это последний вариант лечения, который осуществляется при отсутствии результатов консервативных методик. Нужно постараться не доводить свой сустав до плачевного состояния, а своевременно посещать специалиста при подозрении на начало развития проблемы. Это позволит избежать операции и сохранить полноценное здоровье.

Источник

Коксартроз – сложное дегенеративное заболевание тазобедренных суставов (ТБС), характеризующееся прогрессивным разрушением суставного хряща с последующей деформацией концевых элементов сочленяющихся костей. Патология сопровождается выраженными болезненными ощущениями, нарушением походки, угнетением двигательных и опорных функций нижних конечностей. По частоте заболеваемости в структуре всех суставных болезней данная патология занимает 2 место после гонартроза коленного сустава. А по способности становиться причиной инвалидности она лидирует.

Это головка тазобедренного сустава пораженная коксартрозом 3-й степени.

Как свидетельствуют международные статистические данные, из 100 % патологии опорно-двигательного аппарата 12 % занимают коксартрозы. Более того, если раньше принято было считать проблемы подобного плана с ТБС преимущественно уделом стариков, то сейчас болезнь все чаще поражает молодых людей. И что самое неутешительное, с диагнозом коксартроз операция зачастую становится единственным способом лечения.

А это сравнение абсолютно здоровой головки бедренной кости(слева) с пораженной коксартрозом(справа).

Хирургия на тазобедренном отделе по причине дегенеративно-дистрофических поражений – вынужденно необходимая мера при запущенном патогенезе. Только благодаря оперативному вмешательству на последних стадиях заболевания возможно восстановить утраченные двигательные возможности, устранить болевой синдром. Другими словами, максимально приблизить к норме качество жизни человека, годами страдающего от невыносимой боли и физических ограничений.

Как выглядят границы хрящевой ткани у здорового сустава и пораженного коксартрозом.

В различных источниках можно встретить разные медицинские названия данной патологии: артроз, остеоартроз, коксартроз, при этом может быть добавлено слово «деформирующий». По сути, все эти термины несут одно и то же значение – патологическую деградацию и разрушение структурных элементов сустава. Но, если речь идет о ТБС, правильнее будет называть заболевание коксартрозом.

Анатомия тазобедренного сустава

Прежде чем говорить о развитии заболевания и хирургии, важно разобраться в анатомических особенностях важнейшего костного соединения, от здоровья которого зависит, можно сказать, судьба человека. Ведь выход из строя ТБС негативно отражается на биомеханике не только ног, но и всего локомоторного аппарата, что нередко доводит до инвалидности. Имея коксартроз тазобедренного сустава, операция в некоторых случаях неизбежна. И вы сами поймете чуть позже почему. Итак, обо всем по порядку, начнем с анатомии.

Суставы надежно спрятаны за сухожилиями, правильно они называются «суставными сумками».

Тазобедренный сустав – самое крупное сочленение в организме. Образовано оно двумя сочленяющимися костями – костью бедра и вертлужной впадиной таза. Бедренная головка располагается в чашевидном углублении тазовой кости, где она свободно двигается в различных направлениях. Благодаря такому взаимодействию двух костных элементов обеспечивается:

сгибание и разгибание;
приведение и отведение;
вращение бедра.

Тыльная часть.

Поверхности взаимодействующих костей покрыты особенным эластичным слоем, называемым гиалиновый хрящ. Специальное упругое покрытие позволяет головке гладко и беспрепятственно скользить, благодаря чему человек свободно передвигается и не испытывает проблем в момент физической активности. Кроме того, хрящ выполняет функции стабилизации ТБС и амортизации каждого движения.

Внимание! Основная причина, когда рекомендуется операция: коксартроз в запущенном состоянии со стойкими болями и критическими нарушениями двигательных возможностей. Разрушенный хрящ не восстановят специальные медикаменты вроде хондропротекторов, интенсивная физиотерапия, всевозможные внутрисуставные уколы и дорогие мази. При болевом синдроме бессильны и препараты НПВС. Все эти средства могут оказать положительный эффект лишь на начальной фазе проявления болезни.

Конструкция сустава помещена в прочный футляр – суставную капсулу. Внутри капсулы расположена синовиальная мембрана, продуцирующая специфическую жидкость. Она смазывает хрящевые покровы суставных костей, увлажняет и обогащает питательными веществами, что поддерживает структуры хряща в отличном состоянии.

Снаружи капсулы пролегает надсуставная группа бедренных и тазовых мышц, благодаря которым, собственно, сустав и приводится в движение. Кроме того, крупнейшее сочленение охватывает веер разнообразных связок, выполняющих регулирующую функцию, не допуская чрезмерное перемещение бедра, больше физиологической нормы.

Что происходит с суставом при коксартрозе?

На ТБС приходится основная часть нагрузок, поэтому он легко травмируется и склонен к быстрому износу при возникновении неблагоприятных факторов. Этим и объясняется факт высокой распространенности недуга. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачам на позднем сроке артрозных нарушений, когда функциональные возможности необратимо иссякли. Поэтому не доводите коксартроз тазобедренного сустава до 3 степени: цена вашей беспечности, когда операция станет последним шансом, выльется в инвалидность.

Под действием негативных явлений нарушается синтез синовиальной жидкости. Она продуцируется в катастрофически низких количествах, изменяется ее состав. Таким образом, хрящевые ткани постоянно недополучают питание, обезвоживаются. Хрящ постепенно теряет былую прочность и эластичность, расслаивается и уменьшается в объемах, что делает невозможным беспрепятственное и гладкое скольжение.

Рассмотрите внимательно снимкою правого сустава, это то, что происходит с суставом когда вовремя не сделана операция.

Так, межсуставная щель сужается, образуется повышенное давление и усиленное трение между сочленяющимися поверхностями бедра и таза, вследствие чего хрящ еще больше травмируется и стирается. Что, естественно, существенно угнетает биомеханику сочленения: сустав становится тугоподвижным, нестабильным, неконтролируемым. Каждое движение дается уже человеку с трудом и болью.

Со временем гиалиновый слой вообще исчезает, костные окончания оголяются, образуется колоссальная нагрузка на костное соединение. При движениях взаимодействуют уже костные структуры в чистом виде, без защитного покрытия. Они давят друг на друга, из-за чего деформируются, проще говоря, расплющиваются, задевая мышечные ткани и вызывая болевую реакцию в паховой зоне и вдоль нижней конечности, иногда с иррадиацией в ягодицу. На сознательном уровне человек, дабы не испытать снова боль, старается всячески избегать движений сустава, что отрицательно сказывается на состоянии мышц.

Изображение тазовой кости.

С такими патологическими изменениями двигательные ресурсы, в конце концов, исчерпываются, проблемы с передвижением еще более усугубляются, появляется хромота. Операция требуется на последних стадиях, когда коксартроз сопровождается полным исчезновением межсуставного промежутка.

Важно! Запоздалое лечение чревато атрофией соответствующей группы мышц, серьезными деформациями сочленяющихся костей и образованием многочисленных краевых остеофитов. Остеофитные наросты и предельно искаженные формы ТБС приводят к стойкому болевому синдрому и полной утрате трудоспособности.

Причины дегенеративного патогенеза

Болезнь бывает первичного и вторичного вида. При первичном типе обстоятельства возникновения медицине пока неясны, то есть очаг развивается спонтанно и без видимых на то причин. Вторичный вид патологии становится следствием травм, неправильного образа жизни, некоторых недугов. Повлиять на развитие данного заболевания и запустить разрушительный механизм могут различные факторы, чаще это:

последствия травм – местного характера переломов, вывихов, ушибов, поражения связок, хронических микроповреждений и т. д.;
чрезмерная физическая активность;
малоподвижный и сидячий образ жизни;
избыточная масса тела;
долгоиграющие инфекции в организме;
ревматоидный артрит;
злоупотребление курением;
возрастное старение организма;
гормональный сбой и эндокринные патологии, особенно сахарный диабет;
болезни нарушенного метаболизма;
врожденные аномалии развития ТБС (дисплазия, врожденный вывих);
любые проблемы с позвоночником;
генетическая предрасположенность.

Есть прямая взаимосвязь между лишним весом и вероятностью проблем с суставами.

Хирургическое лечение и цена

При коксартрозе тазобедренных суставов 3 степени с операцией, цена на хирургию зависит от тактики, тянуть попросту не имеет смысла. С таким диагнозом надеяться на нехирургическое лечение и верить, что произойдет чудо, – консервативно суставные поверхности выровняются и покроются новым здоровым хрящом, – бессмысленно. Не усложняйте себе жизнь при уже состоявшемся финале костно-хрящевых дегенераций: запущенный процесс необратим, самовосстановление не предусмотрено природой.

Врач показывает имплант тазобедренного сустава для бесцементной фиксации.

Если порекомендовал специалист при коксартрозе тазобедренного сустава операцию, значит, другого выхода нет. Пациенту, в зависимости от особенностей заболевания, могут предложить:

артродез – исправляет только опорную функцию, так как метод заключается в прочной фиксации суставных костей металлическими пластинами с целью полного обездвиживания анатомической конструкции;
эндопротезирование – единственный способ оперативного вмешательства, посредством которого реально полностью разрешить проблему с коксартрозными последствиями кардинально (успех на восстановление составляет почти 100%)
остеотомию – методика в большей степени задействуется с целью временной отсрочки замены сустава, при которой кость выравнивают по оси путем искусственного перелома, а потом сращивают остеотомированные участки в оптимально выгодном для сустава положении, что позволяет немного разгрузить больную область, снизить боль и улучшить походку.

Процедура на ТБС	Цена в России, RUB
Артродезирование	26000-50000
Эндопротезирование	300000-400000
Остеотомия	150000-155000

Как правило, на завершающих стадиях заболевания проводят замену неработоспособного костного соединения модернизированным эндопротезом. Этот высокотехнологичный подход позволяет на десятилетия вперед обеспечить пациенту полноценное и безболезненное существование, отсутствие двигательно-опорных дисфункций, нормальную физическую форму. Эндопротезирование может быть:

полным – заменяется на искусственный имплантат весь проблемный ТБС – является самым продуктивным методом полного восстановления движений в данном отделе;
частичным – протезируется только деформированная головка бедра, при условии, что вертлужный компонент в хорошем состоянии, что при артрозах большая редкость.

Визуальное сравнение тотальное эндопротезирование(слева) и поверхностного(справа).

Линейка имплантов компании Biomet.

Имплантаты для операции при коксартрозе преимущественно используются американского или английского производства. Они могут быть изготовлены из долговечных сплавов металлов, например, кобальта и хрома или сплавов на основе титана. Довольно часто применяется керамика. Элемент вертлужной впадины зачастую дополнительно снабжен высокопрочной полимерной прокладкой для стабилизации аналога-сустава, идеальных амортизационных и скользящих свойств.

В России протезирование пройти можно бесплатно, согласно программе ВМП. Она предусматривает оказание высокой технологичной медицинской помощи за счет государства, но если патогенез вызван каким-либо системным заболеванием, например, ревматоидным артритом, красной волчанкой и пр. Также можно пройти рассматриваемую процедуру платно, как в специализированных клиниках РФ, так и зарубежных центрах эндопротезирования.

Если диагностировали коксартроз тазобедренного сустава 3 степени, операция, цена в России везде примерно одинакова, по тотальной замене тазобедренного сустава обойдется где-то в 300 тыс. рублей. За рубежом – приблизительно 14 тыс. долларов. Что касается качества данной медуслуги, то отечественное эндопротезирование суставов и заграничное – это две абсолютно разные вещи. Российская хирургия в данном направлении пока еще отстает.

Источник