Ошибка в диагнозе ревматоидного артрита

6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза

Рабочая классификация РА: имеет несколько разделов.

I) клинико – анатомические формы:

1) преимущественно суставная (ревматоидный артрит);

2) суставно – висцеральная (РА с системными проявлениями);

3) РА в сочетании с остеоартрозом и другими ревматическими болезнями.

II) клинико – иммунологические формы:

2) серонегативный – ревматоидный фактор не выявляется

III) течение болезни:

IV) стадии активности:

V) рентгенологические стадии (I,II,III,IV)

VI) функциональная способность больного:

 сохранена (0 стадия);

 нарушена (1, 2 и 3 стадии) – по нарушению функции суставов, НФС.

Примеры формулировки диагноза:

Диагноз Ра формулируется согласно рабочей классификации. Варианты:

2) » ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени,Iстадия, НФСIстепени» .

7. Клинико – лабораторная диагностика ревматоидного артрита.

1) утренняя скованность во всем теле, различная по выраженности и длительности;

2) боли »воспалительного» типа в суставах и артриты:

 IIиIIIпястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов;

 лучезапястных и коленных суставов;

 реже – локтевых и голеностопных суставов.

3) Характерна симметричность поражения суставов;

4) Объективное исследование:

 динамика изменений суставов: припухание суставов (дефигурация, гиперемия, гипертермия) – деформация – анкилозы;

 атрофия мышц, особенно заметная на кистях (западение межкостных промежутков);

 ограничение подвижности пораженных суставов от незначительной до полной неподвижности;

 субфебрильная лихорадка (при высокой активности воспалительного процесса);

 варианты деформации суставов – » ульнарная девиация», »шея лебедя», симптом »пуговичной петли», »лорнетка», »Haluxvalgus» и другие;

 бледность и атрофия кожи кистей и стоп;

Инструментальная диагностика РА:

Рентгенография – остеопороз, сужение суставной щели, краевые узоры суставных поверхностей, подвывихи, костные анкилозы.

Лабораторная диагностика РА:

1) общий анализ крови:

 количество лейкоцитов нормальное (лейкоцитоз – при остром развитии РА);

 стойкое ускорение СОЭ

2) биохимический аналих крови:

 положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах;

 повышены острофазовые воспалительные реакции

3) исследование синовиальной жидкости:

 воспалительный тип изменений, рагоцитоз,выявляются ревматоидные факторы.

Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза

Ключевые понятия

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Поиски универсального механизма

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Текущее состояние дел

В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

Практическое применение

Серопозитивный (РФ найден)

ревматоидный артрит (М05.8)

Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0)Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

• ИФА – иммуноферментное исследование.
• Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
• Латекс-тест.

Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

Раздел «Клиническая стадия»

Раздел «Активность заболевания»

Раздел «Системные проявления»

Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

Раздел «Инструментальная характеристика»

Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

Раздел «Функциональные классы»

Раздел «Осложнения»

Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

Использование на практике

Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.

Вот еще вариант, уже в строчной записи:

Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус­ тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов

2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.

В конце диагностической формулировки выстав­ляется психологический статус.

Социальный диагноз в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для выбора ле­чебной и реабилитационной программ.

• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):

— постинфекционное начало (катаральная ан­
гина);

— мигрирующее поражение крупных суста­
вов;

— доброкачественное течение артрита;

— хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;

• Реактивные артриты:

— острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн­
тероколит, хламидийный уретрит);

— асимметричный моно- или олигоартрит;

— течение артрита доброкачественное (нет ут­
ренней скованности, деформации и кон­
трактуры суставов);

— нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.

• Анкилозирующий спондилоартрит (бо­
лезнь Бехтерева):

— в 100% случаев — сакроилеит;

— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор­
тит, вторичный амилоидоз;

— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля­
ется у 90% больных;

— «ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов — тазобедренных и
плечевых;

Международные критерии диагноза «анкилозиру­ющий спондилоартрит»:

1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе по­
звоночника (во всех направлениях).

3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.

4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

• Псориатический артрит:

— наличие многолетнего псориаза;

— поражение дистальных межфаланговых су­
ставов;

— осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);

— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

— талалгии (пяточные боли);

— рентгенологические признаки остеолиза;

— сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;

— отсутствие ревматоидного фактора;

• Подагра:

— острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;

— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло­
ты в синовиальной жидкости;

— лечебный эффект уриностатических и не­
стероидных противовоспалительных пре­
паратов.

• Остеоартроз, реактивный синовиит:

— излюбленная локализация — поражение ко­
ленных, тазобедренных суставов;

— отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;

— на рентгенограммах субхондральный осте­
осклероз, остеофиты;

•

— отсутствие лабораторных маркеров ревма­
тоидного артрита.

Синдром Бехчета:

— высокие титры антител к клеткам слизис­
тых оболочек.

Паранеопластический артрит чаще возни­кает при бронхогенном раке:

— характерен асимметричный олиго- или по­
лиартрит в сочетании с периартритом;

Артрит при язвенном колите:

— обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;

— характеризуется асимметричным пораже­
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка­
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;

— возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;

— изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;

— в крови — антиген гистосовместимости
HLA-B27;

— клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.

«Ревматизм» Понсе — токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:

— доброкачественный артрит крупных суста­
вов без их деформации;

— отсутствие «летучести» суставного синд­
рома;

— признаки легочного туберкулеза;

— положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;

— обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.

Синдром Шегрена (системное аутоиммун­ное поражение экзокринных желез):

— артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;

— висцеропатии — поражение печени (хрони­
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).

• проведение комплексной терапии в период ре­
миссии, профилактика рецидивов, реабилита­
ционная терапия.

Показания к госпитализациив ревматологи­ческое отделение:

• первая в жизни атака ревматоидного артрита;

• обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;

• тяжелая функциональная органная и полиор­
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;

• трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа­
ратов.

Показания к госпитализациив терапевтичес­кое отделение:

Показания к госпитализациив ортопедичес­кое отделение:

• выраженные деформации и контрактуры с на­
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.

Информация для пациентаи его семьи:

• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.

• Лечение ревматоидного артрита — комплекс­
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз­
ные методы.

Советы пациенту и его семье:

• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.

Патогенетическая медикаментозная терапия под­разумевает использование:

• Противовоспалительных препаратов (нестеро­
идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор-
тикостероидов — ГКС).

Ведущий алгоритм этапноголечения поВ.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:

• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).

При недостаточном эффекте:

• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).

При тяжелых суставно-висцеральных фор­мах:

Типичные клинические ситуации

— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;

— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;

— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —

— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г

2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г

— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г

2 раза в день или 1,0 1 раз в день;

NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препа­раты, вызывают диспептические явления.

функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.

Критерии эффективности лечения.Начальный

Локальная терапия:

Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический не­кроз, геморрагические болезни.

Основные лекарственные формы:

введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.

Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!

На практике используются:

— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или

— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или

— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.

Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.

Предпочтение отдается одному из слаботоксич­ных препаратов:

— через 3-4 мес. лечения.

• НПВП подключаются на этапе снижения доз
ГКС.

• Базисная терапия начинается с солей золота:

— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы
по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак­
тивного вещества или

— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в
1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да­
лее по 50 мг еженедельно;

— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-

Иммунодепрессанты противопоказаны при бе­ременности, лактации, цитопении.

При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.

Практика комплексной терапии:

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 ра­за в день, Traumeel S в острых случаях парен-

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Ревматоидный артрит

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Международная выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Комментарии к Классификации РА:

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Примеры формулировки клинических диагнозов:

· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав -2-10 крупных суставов — 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28	>1,2	0,6-1,2
Конечное значение DAS 28
Хороший эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
3,2-5,1	Удовлетворительный эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
>5,1	Удовлетворительный эффект	Без эффекта	Без эффекта

Формула для вычисления CDAI:

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение РА

Общие рекомендации

Информация

Информация

Методология

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Ревматоидный артрит

Справочник болезней

Стадии
• Очень ранняя: 1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
• Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный).
• АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Активность
• 0 — ремиссия (CDAI 22).

Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени. [М06.9]

Adblock detector

Уровень доказательности	Характеристика
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.