Патологическая анатомия ревматоидного артрита

Морфологической основой инфекционного неспецифического полиартрита является системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественной локализацией этого процесса в суставах.

Соединительная ткань, как известно, состоит из двух главных компонентов: клеток и межклеточного вещества. Основными клеточными элементами соединительной ткани являются фибробласты. Кроме того, в состав клеток соединительной ткани входят гистиоциты, плазматические, ретикулярные, тучные, пигментные и жировые клетки. Межклеточное вещество соединительной ткани состоит из аморфного основного вещества и волокон – коллагеновых, ретикулиновых и эластиновых. Основное вещество соединительной ткани состоит из высокополимеризованных кислых мукополисахаридов (гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, гепарин), прочно соединенных с белком, а также гликопротеидов.

Мукополисахариды основного вещества обладают способностью полимеризоваться и деполимеризоваться. Под влиянием различных ферментов (например, гиалуронидазы), антител, инфекционных токсинов может происходить деполимеризация основного вещества с нарушением полисахаридно-белкового комплекса.

Большинство авторов считает, что мукополисахариды основного вещества – продукт секреции фибробластов. Кроме того, материал для построения основного вещества поступает также из крови.

Следует отметить, с одной стороны, большую чувствительность соединительной ткани к действию различных ферментов, витаминов (особенно аскорбиновой кислоты), гормонов, а с другой стороны, ее крайне замедленный обмен и медленное восстановление белков, что отражается на течении локализующихся в ней патологических процессов.

Klemperer, Pollak и Baehr в 1942 г. выдвинули понятие о коллагеновых болезнях, т. Е. О болезнях, в основе которых лежит системное поражение соединительной ткани, главным образом коллагеновых волокон и основной субстанции. К коллагеновым болезням относят ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, рассеянную красную волчанку, склеродермию, узелковый периартериит, дерматомиозит, сывороточную болезнь. Согласно данным А. И. Струкова и Г. В. Орловской, при коллагеновых болезнях в соединительной ткани наблюдается процесс дезорганизации, протекающий фазово. Самой ранней фазой является «мукоидное набухание» соединительной ткани, которое, по определению А. И. Струкова, представляет собой «внеклеточный диспротеиноз». При этом в пораженном участке происходит гидратация кислых мукополисахаридов, ведущая к набуханию тканей. В этой стадии патологический процесс еще обратим. Следующая фаза, наиболее характерная для всех коллагеновых болезней, – это фибриноидное изменение, или фибриноидный некроз, соединительной ткани.

О происхождении фибриноида нет еще единого мнения. Одни считают, что фибриноид является дезорганизованным коллагеном, другие видят в нем измененную основную субстанцию, по мнению третьих, он представляет собой отложение «спрессованного» фибрина. Kellgren (1952) полагает, что фибриноид образуется в результате разрушения нормального коллагеново-полисахаридного комплекса с последующим удалением коллагена и переходом полисахаридов в особую нерастворимую форму.

По мнению Klemperer (1956) фибриноид не является унифицированным понятием, его состав и механизм образования могут быть различными при различных заболеваниях.

Г. В. Орловская, А. А. Тустановский, А. И. Струков на основании гистохимических исследований приходят к выводу, что фибриноид образуется в результате разрушения различных элементов соединительной ткани и присоединения компонентов плазмы, прежде всего фибриногена, переход которого из крови в ткани облегчается благодаря повышенной проницаемости капилляров.

Фибриноидное изменение основного вещества соединительной ткани, по мнению большинства авторов, представляет собой проявление аллергической реакции организма и характеризуется набуханием и гомогенизацией волокон с их последующим глыбчатым распадом.

Кроме описанных процессов, патологическая анатомия ревматоидного артрита и при других коллагеновых болезнях характеризуется различными клеточными реакциями, например пролиферацией фибробластических элементов, скоплением лимфоцитов, плазматических клеток с последующим развитием склероза. Всем этим процессам сопутствует изменение сосудов с воспалительными и дистрофическими процессами в их стенках вплоть до некроза. По А. И. Струкову, для коллагеновых болезней характерно наличие одновременно всех описанных выше изменений соединительной ткани. Волнообразное течение этих процессов определяет длительное, хроническое течение коллагеновых болезней.

Инфекционный неспецифический полиартрит по своему удельному весу и типичности морфологических признаков является одной из основных форм коллагеновых заболеваний, имеющей однако свои особенности. Главной из этих особенностей является преимущественная локализация патологического процесса в суставах и в первую очередь в синовиальной оболочке. Особенностью дезорганизации соединительной ткани при инфектартрите является преобладание фибриноидных изменений над мукоидным набуханием. (А. И. Струков).

Kulka (1959) выделяет три основных гистоморфологических процесса при инфектартрите:

1. воспаление синовиальной оболочки;
2. очаговую дегенерацию и некроз соединительной ткани с образованием «ревматоидных узелков»;
3. сегментный васкулит мелких вен и артерий; от сочетания и преобладания этих трех основных процессов, по его мнению, зависит локализация и интенсивность воспалительного процесса.

Воспаление синовиальной оболочки суставов при инфектартрите характеризуется наличием всех описанных выше процессов дезорганизации соединительной ткани. В ней обнаруживаются очаги мукоидного набухания, фибриноидного изменения, клеточная инфильтрация с образованием периваскулярных лимфоидных инфильтратов, что весьма характерно. Отмечается также гиперплазия ворсинок с пролиферацией поверхностных синовиальных клеток. В находящихся здесь сосудах наблюдаются явления васкулита.

При дальнейшем течении процесса патологическая анатомия инфекционного неспецифического полиартрита особенно специфична: образуется склероз синовии, причем очаги склероза перемежаются со свежими очагами мукоидного набухания и фибриноидного некроза с выраженной плазмоклеточной и гистиоцитарной реакцией вокруг, что свидетельствует о непрерывности течения патологического процесса (А. И. Струков и А. Г. Бегларян, 1963).

Кроме воспаления синовиальной оболочки, весьма характерно для инфектартрита образование так называемых ревматоидных узелков, в основе которых лежит очаговая дезорганизация соединительной ткани и стенок сосудов. Эти узелки имеют весьма типичное гистологическое строение: в центре находится очаг фибриноидного некроза, а по периферии лучеобразно располагаются крупные гистиоциты, которые в дальнейшем превращаются в фибробласты. Ревматоидные узелки, или гранулемы, могут быть самой различной величины: от лесного ореха до микроскопических. Они чаще всего располагаются в толще околосуставных тканей, но могут встречаться также в сухожилиях мышц, серозных оболочках, стенках сосудов, миокарде, эндокарде легких, почках, глазах и других органах. Третий основной тип морфологических изменений при инфектартрите – сегментарный васкулит мелких вен и артерий – сходен с тем васкулитом, который наблюдается при ревматизме и рассеянной красной волчанке (Kulka, 1962).

В стенках сосудов обнаруживаются различные воспалительные и дистрофические изменения: пролиферация эндотелия, фибриноидный некроз, гиалиноз и склероз стенки с закрытием просвета сосуда, явления пан- и периартериита. При этом в связи с различной давностью поражения, так же как и в синовиальной оболочке, сосудистые изменения отличаются большим полиморфизмом. При тяжелых, септических формах инфектартрита наблюдается генерализованный некротический васкулит, сходный с васкулитом при узелковом периартериите, наличие которого часто определяет судьбу больного.

Данные (Kulka, Sokoloff и Bunim) говорят о том, что васкулит при инфектартрите нельзя рассматривать лишь как вторичную реакцию сосудов на хроническое воспаление, а надо видеть в нем первичное морфологическое проявление заболевания, основу, составляющию патологическую анатомию ревматоидного артрита. По мнению Kulka сосудистые нарушения и расстройства микроциркуляции являются, вероятно, первичным патогенетическим фактором инфектартрита.

Патологический процесс при инфектартрите всегда начинается с острого или подострого воспаления синовиальной оболочки, т. е. с синовиита, а затем вовлекаются все остальные элементы сустава и периартикулярных тканей. Синовия становится полнокровной, значительно утолщается (по Comroe, до 2,5 см) вследствие ее отека и клеточной инфильтрации.

Воспаление синовиальной оболочки сопровождается появлением в полости сустава воспалительного экссудата (выпота), иногда значительных размеров. Выпот имеет серозный или серофиброзный характер, богат белком, муцином и содержит нейтрофилы. Благодаря большому содержанию фибрина выпот легко уплотняется и располагается на поверхности синовиальной оболочки, со стороны которой происходит разрастание грануляционной ткани. Значительное наложение плотного фибрина на синовиальной оболочке, затрудняя обратное всасывание выпота, еще более способствует его организации. При благоприятном течении процесс может ограничиваться поражением синовиальной оболочки и протекать только по типу синовиита. Однако гораздо чаще он распространяется на хрящ, суставные поверхности костей и периартикулярные ткани. Образующаяся при этом рыхлая грануляционная ткань (паннус), постепенно наползает на хрящ и разрушает его. Внутри костномозговых полостей эпифизов также происходит разрастание соединительной ткани, которая, распространяясь по направлению к хрящу, тоже его разрушает. Таким образом, суставной хрящ разрушается как со стороны суставной полости – паннусом, так и со стороны кости – новообразующейся соединительной тканью.
Дегенерации хряща способствует и то, что его поверхность, так же как и поверхность синовии, покрывается слоем плотного фибрина, что ухудшает обмен между его клетками и суставной жидкостью. Хрящ не регенерирует, поэтому разрушение его является необратимым. Вследствие разрушения хряща суставная щель суживается, что хорошо видно на рентгенограмме. Лишенные хряща участки суставных поверхностей костей дегенерируют, образуя узуры кости, вследствие чего суставная поверхность кости становится неровной, как бы изъеденной. Одновременно с этим появляются небольшие краевые костные разрастания («усики») – явления вторичного остеоартроза. Исчезновение хряща и замещение его грануляционной тканью ведет к образованию фиброзного анкилоза. В костномозговых пространствах, кроме пролиферации соединительной ткани, может иметь место пролиферация эндостального слоя с образованием новых костных трабекул, которые врастают в полость сустава вместе с грануляционной тканью. Впоследствии происходит обызвествление этого остеоида с образованием костного анкилоза. Патологическая анатомия ревматоидного артрита в этих случаях крайне специфична, при этом может произойти такое полное соединение костей, что при их распиле трудно обнаружить место бывшей суставной щели.

При переходе воспалительного процесса на суставную капсулу отмечается сначала ее утолщение и отек, а затем фиброз. Одновременно происходит вовлечение в воспалительный процесс связок и сухожилий, их утолщение и сморщивание. Все это вместе с изменением мягких периартикулярных тканей (воспалительный отек с последующим развитием соединительной ткани) ведет к выраженной деформации пораженных суставов. Таким образом, воспалительный процесс в суставах при инфектартрите имеет как бы два этапа.

На первом этапе патологическая анатомия инфекционного неспецифического полиартрита в пораженных суставах представлена экссудативными явлениями: гиперемия и отек синовии с накоплением выпота в полости сустава и пропитыванием экссудатом периартикулярных тканей и вследствие этого увеличение сустава в объеме и растяжение суставной сумки. Все это вместе с рефлекторным спазмом близлежащих мышц ведет к появлению болей и ограничению подвижности сустава. По мере стихания экссудативных явлений и развития в полости сустава грануляционной ткани заболевание вступает во второй этап. В суставе и периартикулярных тканях начинают преобладать пролиферативные и фибропластические явления: развитие паннуса, разрушение хряща, образование спаек, а затем и образование фиброзного и костного анкилоза. Фиброзные изменения суставной капсулы, сухожилий мышц, периартикулярных тканей обусловливают на этом этапе воспалительного процесса значительную деформацию суставов и выраженное ограничение, а иногда и полную потерю его подвижности.

У одного и того же больного в разных суставах в зависимости от давности их включения в патологический процесс могут наблюдаться то преимущественно экссудативные, то преимущественно пролиферативные явления. Кроме того, характер патологического процесса в суставах и быстрота смены одного этапа другим зависят от индивидуальной общей и тканевой реактивности больного. Клинические наблюдения показывают, что у некоторых больных заболевание в течение многих лет течет с преимущественно экссудативными явлениями, без выраженных пролиферативных изменений суставов и мягких тканей (иногда это наблюдается у больных, длительно применяющих стероиды), у других – патологический процесс с самого начала является преимущественно фиброзным.

Кроме наиболее характерного для инфектартрита поражения суставов, при этом заболевании наблюдаются также изменения других тканей и различных внутренних органов. Наиболее часто встречается поражение скелетных мышц, в которых при микроскопическом исследовании обнаруживаются ревматоидные узелки, расположенные периваскулярно, и дегенеративные изменения мышечных волокон и сухожилий с последующим развитием в них соединительной ткани. Ревматоидные узелки обнаруживаются также в периневрии периферических нервов, иногда значительно удаленных от пораженных суставов.
Довольно часто встречается гиперплазия лимфоидной ткани, что проявляется в виде лимфаденопатии и увеличения селезенки. По данным А. И. Струкова и А. Г. Бегларяна, в этих органах наблюдается расширение лимфатических синусов, плазматическая и миелоидная метаплазия лимфоидной ткани, отложение амилоида вокруг лимфоидных фолликулов. Все эти изменения авторы рассматривают как ответную реакцию лимфоидных органов на поступление из крови продуктов распада соединительной ткани. При поражении печени морфологические изменения обнаруживаются как в ее паренхиме, так и в соединительнотканной строме. Изменения паренхимы весьма полиморфны. Может иметь место паренхиматозная дистрофия печени (зернистая, жировая), амилоидоз, застойное полнокровие. Наряду с этим происходит разрастание соединительной ткани между дольками по типу аннулярного цирроза печени. При этом наблюдается обеднение печеночных клеток гликогеном, что, по А. И. Струкову, свидетельствует о значительных нарушениях обменных процессов.

Морфологические изменения обнаруживаются также и в сердце. Хотя его повреждение не столь тяжело, как при ревматизме, однако могут иметь место изменения всех трех оболочек его, иногда даже с образованием «ревматоидного порока». При этом преобладают явления пролиферации и склероза с утолщением митрального и полулунных клапанов, фиброзного кольца и папиллярных мышц. Гистологически наблюдается фиброз и гиалиноз эндокарда соединительной стромы, миокарда и перикарда с очагами мукоидного набухания, фибриноидного некроза и с наличием в миокарде ревматоидных гранулем, а также паренхиматозная дистрофия миокарда (Baggenstoss и Rosenberg, Bywaters, Sokoloff, Cathcart и Spodik, Clark, Kulka и Bauer). Возможно также поражение аорты, в которой обнаруживается очаговое разрушение эластической ткани в аортальном кольце с его расширением, а в последующем – рубцовое стягивание створок клапанов и их краевая кальцинация, т. е. явления ревматоидного аортита и аортального порока (Sokoloff и Bunim, Kulka). В коронарных сосудах наблюдаются дистрофические и воспалительные явления, подобные тем, которые имеют место и в других сосудах.

Особенно серьезное значение имеет поражение почек, которое может быть как воспалительного характера (острый или хронический гломерулонефрит), так и (гораздо чаще) дистрофического – амилоидоз.

Нередко амилоидоз почек протекает без клинических проявлений и обнаруживается только на аутопсии. Амилоид откладывается в стенках артериол, в строме же почек наблюдаются лимфоидные и плазматические инфильтраты. Кроме почек, амилоид может откладываться в печени, селезенке, кишечнике, сердце, суставах и других органах.

Происхождение амилоида при инфектартрите до сего времени остается неясным. В противоположность ранее высказанным предположениям о том, что первичной гуморальной основой амилоидоза является диспротеинемия и что, таким образом, амилоид поступает из тока крови, Teilum (1961) показал, что амилоид образуется местно, в тканях, в результате нарушения протеинсинтезирующей функции мезенхимальных (ретикуло-эндотелиальных) клеток. Эти клетки он и считает первичным источником амилоида при инфектартрите. Teilum выдвинул «двухфазную клеточную теорию» происхождения амилоида, согласно которой белково-синтезирующая функция клеток ретикуло-эндотелиальной системы имеет две фазы: 1) активную – с пролиферацией ретикуло-эндотелиальных и плазматических клеток и повышением в сыворотке крови гамма-глобулина и 2) амилоидную, при которой происходит подавление функции мезенхимальных клеток, падение в крови гамма-глобулинов и образование амилоидных субстанций. По его наблюдениям, причиной перехода активной фазы в амилоидную может быть длительная стимуляция иммунного механизма болезни, а также введение стероидных гормонов. А. И. Струков и А. Г. Бегларян (1963) высказывают предположение, что образование амилоида связано с аутоиммунными процессами. По их мнению, наводнение организма продуктами распада соединительной ткани, которые приобретают антигенные свойства, вызывает плазматическую метаплазию ретикуло-эндотелиальной системы с нарушением белково-синтезирующей функции плазматических клеток. В результате подобного «диспротеиноза» и возникает амилоидоз различных органов.

Как известно, плазматические клетки являются продуцентами антител. Плазматическая реакция лимфоидных органов весьма характерна для инфектартрита, как и для всех коллагеновых болезней, что, вероятно, отражает аутоиммунную сущность этих заболеваний.

См. также