Подагрический артрит формулировка диагноза

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Подагра — развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.

Гиперурикемия — уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.

Тофусы – микро — макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.

КОДЫ МКБ-10

В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

МР27

М 10.0. Идиопатическая подагра

М 10.1. Свинцовая подагра

М 10.2. Лекарственная подагра

М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М 10.4. Другая вторичная подагра

М.10.9. Подагра неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.

Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.

У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.

Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА

В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.

Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.

Верхняя граница нормы МК:

  • женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
  • мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
  • женщины в постменопаузе — приближается к концентрации у мужчин.

Большая часть случаев ГУ — первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.

Причины гиперурикемии:

  • повышение продукции МК 10%;
  • снижение почечной экскреции МК 90%.

У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.

При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.

Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.

Стадии патогенеза подагры:

  • гиперурикемия и накопление уратов;
  • отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
  • воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.

Стадии по клиническому течению:

  • Острый подагрический артрит;
  • Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
  • Хроническая тофусная подагра.

По течению:

  • Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
  • Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
  • Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения

Рентгенологические стадии:

1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+

Степени функциональной недостаточности (ФН):

;
I (сохранена профдеятельность);
II (утрачена профдеятельность);
III (утрачено самообслуживание)

Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)

I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.

II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 признаков из списка:

1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный артрит;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелки, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:

  • без лечения межприступные периоды сокращаются,
  • приступы учащаются,
  • интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
  • вовлекаются «новые» суставы.
Читайте также:  Ревматоидный артрит лечение в санаториях россии

Хроническая тофусная подагра:

  • Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
  • Тофусы;
  • Внесуставные проявления подагры.

Органы-мишени:

  • (Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
  • (Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.

Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

  • Нозология: Подагра
  • Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
  • Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
  • Тофусы (локализация)
  • Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
  • Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Примеры формулировки диагноза:

Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

«Золотой стандарт» диагностики — кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.

Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания — кристаллообразованию.

Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания

Особенности образа жизни:

  • Употребление алкоголя;
  • Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
  • Воздействие экзогенных факторов (свинец);
  • Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

Определение ИМТ, ОТ/ОБ.

Определение уровня МК сыворотки крови.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

  • Острое начало чаще ночью или ранним утром.
  • Моноартрит.
  • Скорость прогрессирования воспаления.
  • Длительность от 1 до 10 суток.
  • Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
  • Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
  • Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).

Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.

Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды

Гиперурикемия:

  • часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
  • проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
  • уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
  • во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.

При суставном синдроме необходимо выявление тофусов

От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.

Иногда тофусы образуются до артрита.

Рано появляются тофусы:

  • при некоторых формах ювенильной подагры;
  • у пожилых женщин, принимающих диуретики;
  • при миелопролиферативных заболеваниях;
  • при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.

Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:

  • ушные раковины,
  • под кожей пораженного сустава,
  • у узелков Гебердена,
  • локти,
  • седалищные бугры.

Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.

Рентгенологическое исследование суставов

  • Определяет тяжесть тофусного поражения.
  • При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
  • Помогает в дифференциальной диагностике.

Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

  • Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
  • Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
  • Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

План обследования для выявления признаков поражения почек

  • Выявление причин гиперурикемии
  • Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
  • Соотношение дневного и ночного диуреза
  • ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
  • Определение величин урикемии
  • Клинический анализ мочи
  • Проба по Зимницкому
  • Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
  • УЗИ почек и мочевых путей
  • Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.
Читайте также:  Артрит и компьютерная мышь

Острая мочекислая нефропатия

  • Острое начало
  • Провоцирующие факторы
  • Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
  • Бурая моча
  • Развитие острой почечной недостаточности
  • Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

Уратный нефролитиаз

  • Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
  • Гипеурикозурия
  • Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
  • Эпизоды почечных колик
  • Часто пиелонефрит
  • Сочетание с ожирением и АГ
  • Медленно прогрессирующая ХПН

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

  • Снижение плотности мочи
  • Никтурия
  • «Следовая» протеинурия
  • Микрогематурия
  • Артериальная гипертония
  • Медленно прогрессирующая ХПН

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

Мужчины

  • Высокая частота
  • Дебют после 30-40 лет
  • Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Женщины

  • Редкое развитие подагры
  • Дебют в постменопаузе
  • Дебют с олиго- или полиартрита
  • Частое поражение кистей
  • Образование тофусов в области узелков Гебердена

Пожилые пациенты

  • Высокая вероятность в дебюте полиартрита
  • Поражение суставов верхних конечностей
  • Ранние тофусы
  • Ассоциация с диуретиками
  • Частые внесуставные проявления
  • Полиморбидность
  • Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
  • Часто сочетание с АГ и гипергликемией
  • Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Септический артрит
  • Пирофосфатная артропатия
  • Реактивный артрит
  • Ревматоидный артрит
  • Обострение остеоартроза (часто сочетание)
  • Псориатический артрит
  • Подагра и сепсис могут сосуществовать.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

 Цели лечения:

  • Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
  • Предупреждение рецидивов.
  • Предотвращение хронизации болезни.
  • Лечение сопутствующих заболеваний.

Максимально персонализированное лечение.

Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:

  • специфических факторов риска;
  • стадии болезни;
  • общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Коррекция факторов риска

Обучение больного правильному образу жизни:

  • уменьшение веса при ожирении;
  • малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
  • уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
  • исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ

Бессимптомная гиперурикемия — не подагра, основной метод терапии — лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.

Острый подагрический артрит

Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита

Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.

Обильное щелочное питье — 2-3 литра.

Строгая малопуриновая диета.

Препараты 1-й линии — НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.

Колхицин

  • Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
  • Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
  • Эффект реализуется через 6-12 часов.
  • Приём начинают в первые часы приступа.
  • Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
  • После окончания курса – контрольный анализ крови.
  • Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.

НПВП

  • По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
  • Не существует препарата предпочтения.
  • Препараты длительного действия не используют.
  • Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
  • Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
  • При необходимости гастропротекции применяются ИПП.

Аллопуринол

  • НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
  • Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.

Межприступный период

Цели терапии:

  • предупреждение рецидивов;
  • предотвращение перехода в хроническую стадию;
  • достижение уровня урикемии
Читайте также:  Уколы в сустав при артрите коленного сустава

Главное — соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.

При неэффективности нефармакологических подходов — консультация ревматолога для назначения аллопуринола.

Тофусная подагра

Основное лечение — антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.

Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.

Показания к назначению аллопуринола:

  • Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
  • Более 2-3 острых артритов за год;
  • Полиартрит;
  • Тофусы;
  • Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
  • Признаки уратной нефропатии.

Принципы терапии аллопуринолом:

  • Не показан при острой суставной атаке;
  • Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
  • Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
  • Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде — после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
  • Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
  • Для профилактики острых приступов используется в малых дозах — 50-100 мг/сутки;
  • Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
  • Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
  • Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
  • При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
  • При побочных реакциях — консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
  • В 1-й месяц антигиперурикемической терапии — профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
  • Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
  • При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
  • Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.

Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

  • Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
  • Коррекция сопутствующих заболеваний.
  • Увеличение диуреза.
  • Малопуриновая диета.
  • Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
  • Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:

  • гиперлипидемии;
  • гипертензии;
  • гипергликемии;
  • ожирения.

При невозможности отмены диуретика, проводится мониторинг уровня урикемии, при необходимости назначается аллопуринол.

При высокой вероятности уратной нефропатии назначаются нефропротективные препараты — антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан, обладающий антигипертензивным действием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация ревматолога:

  • Недифференцированный воспалительный артрит
  • Подтверждение диагноза подагры
  • Подозрение на септический артрит
  • Неэффективность терапии
  • Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии

Консультация уролога:

  • Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом
  • Терапия уролитиаза
  • Острая мочекислая блокада

Консультация нефролога:

  • Подозрение хронический интерстициальный нефрит
  • ХПН

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

  • Подозрение на септический артрит
  • Затянувшийся приступ подагрического артрита
  • Неэффективность амбулаторной терапии
  • Острая мочекислая нефропатия

ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

Периодичность обследования пациентов:

Осмотр каждые 3 -6 мес.

Определение мочевой кислоты в начале лечения – каждые 2–4 недели, затем каждые 6 мес.

Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес.

БАК (креатинин, расчет СКФ, МК, гликемия, ХС, ЛПНП, ЛПВП) — каждые 3-6 мес.

Рентгенография пораженных суставов — ежегодно.

УЗИ почек – ежегодно.

ЭхоКГ (диастолическая дисфункция) – ежегодно.

ПРОГНОЗ

При своевременном диагнозе и адекватной терапии благоприятный.

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • Заболевание до 30 лет;
  • Стойкая гиперурикемия более 600 мкмоль/л;
  • Стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут;
  • Мочекаменная болезнь в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей:
  • Прогрессирующая нефропатия в сочетании с СД и АГ.

Основные причины смерти — сердечно-сосудистые события и почечная недостаточность (18-25%).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная — выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных и ее коррекция.

Вторичная:

  • Раннее выявление и рациональное лечение подагры.
  • Предупреждение повторных подагрических кризов.
  • Борьба с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.

Источник