Полная ремиссия при ревматоидном артрите
Артрит считается серьезным заболеванием, которое в тяжелых случаях может привести к инвалидности. Полное выздоровление возможно не на каждой стадии болезни, поэтому многие люди стремятся добиться ремиссии при артрите. Стоит учитывать, что лечение запрещено прекращать даже на стадии ремиссии, так как возможны осложнения.
Как добиться наступления ремиссии при артрите
Ремиссии возможна на любой стадии артрита
Добиться ремиссии при артрите возможно на любой стадии. Рекомендуется при первых же симптомах провести диагностику на наличие данного заболевания, так как на начальных этапах ревматоидный артрит возможно не только перевести в состояние ремиссии, но и добиться полного выздоровления. Для этого необходимо придерживаться следующих правил:
- Обязательно принимать медикаментозные препараты. Схему приема лекарств назначает только врач-ревматолог с учетом возраста, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента. Медикаментозная терапия играет самую важную роль в лечении артрита. Без соблюдения данного правила наступление ремиссии маловероятно.
- Заниматься физической активностью. Чрезмерные нагрузки при артрите запрещены, но специальный комплекс ЛФК пойдет на пользу и ускорит процесс наступления ремиссии. Людям, которым тяжело выполнять физические упражнения, рекомендовано ежедневно уделять полчаса для пешей прогулки.
- Предотвращать периоды обострения заболевания. Обострением считается резкое увеличение активности артрита. Период обострения характеризуется повышенной усталостью и сильным болевым синдромом. Для того, чтобы избежать обострения заболевания, необходимо придерживаться назначенного лечения, избегать подъема тяжестей и переохлаждения.
- Соблюдать режим труда и отдыха. Повышенная трудовая деятельность запрещена людям, страдающим артритом. Необходимо уделять сну не менее 8 часов, чтобы организм успевал восстанавливаться.
- Разрешается применять методики народной медицины. Например, накладывать компресс или делать ванночки с добавлением противовоспалительных трав.
- Придерживаться сбалансированного питания и исключить жирную пищу. Необходимо контролировать потребление соли и выпивать большое количество чистой воды.
Для достижения ремиссии необходимо соблюдать диету, употреблять как можно больше полезных продуктов и отказаться от запрещенных. Список разрешенных продуктов представлен в таблице.
| Группа продуктов | Перечень |
| Молочная продукция | Кефир, нежирное молоко, натуральный йогурт, сметана, несоленый сыр |
| Рыба, мясо | Индейка, курица, кролик, креветки, ракообразные, кальмары, нежирная рыба |
| Крупы | Любые, за исключением бобовых |
| Овощи и фрукты | Кукуруза, свекла, чеснок, морковь, лук, огурцы, помидоры, кабачки, мандарины, апельсины, клубника, лимон |
| Сладкое | Мармелад, зефир, пастила, варенье, мороженое, не шоколадные конфеты |
| Напитки | Зеленый чай, любой сок, морс, компот, минеральная вода, чай из фруктов и ягод |
| Специи | Корица, лавровый лист, ванилин, лимонная кислота, чеснок, гвоздика, куркума |
Юношеский ювенильный артрит легче всего поддается терапии. С этим типом артрита могут столкнуться дети в любом возрасте. Заболевание характеризуется тем, что почти всегда диагностируется на ранних стадиях. Для того, чтобы оно перешло в стадию ремиссии, необходимо придерживаться всех вышеперечисленных правил.
Медикаментозное лечение в этом случае включает в себя несколько групп препаратов.
| Группа препаратов | Названия |
| Глюкокортикостероиды | Дексаметазон, Берликорт, Буденофальк, Преднизолон |
| Нестероидные противовоспалительные средства | Нурофен, Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Лорноксикам |
| Препараты для лечения артрита | Метотрексат, Сульфасалазин, Делагил |
| Препараты для коррекции иммунной системы | Этанерцепт, Ремикейд |
| Препараты кальция | Кальций Магний Хелат, Кальций Д-3 |
Ремиссии при псориатическом артрите возможно добиться за короткий срок. В большинстве случаев артрит данного типа является следствием псориаза, поэтому необходимо устранять первопричину заболевания. Для этого используются препараты как внутреннего, так и наружного применения. Артрит такого типа легче всего поддается терапии, но запущенная форма имеет более тяжелые последствия. При своевременном начале лечения существуют высокие шансы на полное избавление от заболевания.
Признаки ремиссии
Во время ремиссии симптомы отсутствуют или становятся менее выраженными
Во время ремиссии самочувствие человека значительно улучшается. Симптомы, характерные для острой стадии заболевания, отсутствуют или становятся менее выраженными.
Пациент замечает, что отсутствует слабость, болевые ощущения уменьшаются или исчезают полностью, а также сокращается припухлость и отечность суставов. Многие люди допускают в этот период серьезную ошибку, отказываясь от дальнейшего лечения, так как путают стадию ремиссии с полным выздоровлением.
Нужно ли продолжать лечение в стадии ремиссии
Полное исчезновение симптоматики не является поводом для отмены терапии
Полное прекращение лечения артрита строго запрещено, даже если заболевание находится в стадии ремиссии. В этот период возможно полное исчезновение симптоматики, но это не является поводом для отмены терапии.
Врач может скорректировать лечение и отменить некоторые медикаменты. Например, прием обезболивающих препаратов не обязателен, если болевой синдром исчез или стал менее выраженным. Дозировка остальных препаратов, может быть снижена, но не отменена полностью. Полный отказ от лекарственных препаратов разрешается при стойкой ремиссии при условии, что остальные меры будут соблюдаться. А также в тех случаях, когда препараты оказывают негативное влияние на функционирование других органов. При наличии противопоказаний и побочных действий необходимо подобрать другое лекарство.
Особое внимание стоит уделить медикаментам наружного действия. Мази и гели, направленные на лечение артрита, практически не имеют противопоказаний, но они помогают продлить период ремиссии, а также снимают симптоматику во время основного лечения.
Строго запрещается отказ от соблюдения диеты, так как жирная и чрезмерно соленая пища может спровоцировать острую стадию артрита. Рекомендуется придерживаться плана лечения, назначенного врачом-ревматологом.
Исчезновение симптоматики не означает полное выздоровление. Необходимо провести соответствующие диагностические меры, чтобы подтвердить выздоровление. Только в этом случае можно отменять медикаментозное лечение, но отказываться от диеты и злоупотреблять вредными привычками по-прежнему запрещено.
Как продлить ремиссию
Для продления ремиссии артрита подойдут методики народной медицины
Длительность ремиссии зависит от типа артрита, общего состояния пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Для того, что бы период ремиссии продолжался как можно дольше, необходимо продолжать лечение и придерживаться здорового образа жизни. Схемы лечения при артрите рассчитаны на снижение симптоматики, добиться полного выздоровления получается только в редких случаях.
В настоящее время существует множество препаратов, направленных на лечение артрита. Принимать их можно только после консультации врача и проведения необходимой диагностики. Как правило, медикаментозное лечение продолжается длительный период, а при тяжелых стадиях терапия длится всю жизнь.
Людям, страдающим от лишнего веса, рекомендуется похудеть. Избыточный вес является препятствием для наступления длительной ремиссии. Также серьезное влияние оказывают нарушения в работе эндокринной системы и заболевания сердца. Рекомендуется заняться лечением сторонних заболеваний, только в этом случае период ремиссии может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
В период, когда заболевание перешло в стадию ремиссии, разрешается использовать практически любые методики народной медицины. Они не имеют противопоказаний, но поспособствуют продлению срока ремиссии. Особо хорошей эффективностью отличаются компрессы на основе противовоспалительных трав, а также солевые ванночки.
Даже при полном исчезновении симптоматики необходимо соблюдать профилактические меры. Запрещается подъем тяжестей, излишняя физическая активность и переохлаждения. Эти факторы оказывают наиболее сильное влияние на обострение артрита.
Источник
Д.Е. Каратеев
Отдел ранних артритов, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее распространенное и наиболее тяжёлое воспалительное заболевание суставов, имеющее огромное общемедицинское и социальное значение [1]. В течение длительного времени РА считался практически не поддающимся терапии заболеванием, поскольку, несмотря на достижение улучшения с помощью терапии глюкокортикоидами (ГК) и иммуносупрессорами, у большинства пациентов оно сменялось обострением, а деструкция суставов прогрессировала, приводя к инвалидности [2]. В то же время потенциальная возможность достижения стойкой клинической ремиссии РА была хорошо известна ревматологам.
В классических публикациях 60-х годов можно встретить указания на такой результат. М.Г. Астапенко отмечала, что ремиссия («выздоровление») при инфекционном неспецифическом полиартрите (синоним РА, применявшийся в те годы) возможна «лишь в ранней стадии заболевания и при своевременном и правильном лечении» [3]. А.И. Нестеров и Я.А. Сигидин [4] также говорили о возможности «длительного, стойкого и значительного улучшения с сохранением работоспособности при условии энергичного лечения, начатого на самых ранних этапах развития заболевания, а именно в период начальных экссудативных проявлений артрита». Таким образом, еще 40 лет назад клинические наблюдения позволяли назвать основное условие достижения клинической ремиссии: активное лечение на ранней стадии болезни.
Принципиально важным является вопрос, каким образом определить развитие ремиссии при таком хроническом заболевании, как РА. В разных областях медицины под ремиссией (от лат. remissia – уменьшение, ослабление) подразумеваются такие состояния как: временное ослабление (неполная ремиссия) или исчезновение (полная ремиссия) проявлений болезни (в терапии); уменьшение размеров злокачественной опухоли и ослабление симптомов, связанных с её развитием (в онкологии); период жизни без наркотиков (в наркологии); уровень интенсивности симптомов, когда такие отсутствующие, пограничные или мягкие симптомы не влияют на поведение индивида (в психиатрии). Учитывая, что ведущим механизмом развития симптоматики РА является иммунно-воспалительный процесс, ремиссия при РА обычно определяется как «отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении» [5].
В связи с наличием значительного субъективного компонента при оценке наличия или отсутствия клинических признаков активности артрита в ревматологии широко применяется критериальный подход. Критерии ремиссии при РА (табл. 1) основаны на наличии определенной комбинации клинических признаков (по рекомендации Американской коллегии ревматологов, ACR) либо определяются по уровню интегрального показателя активности DAS (по рекомендациям EULAR). Ниже приводятся критерии при РА.
Критерии, рекомендованные ACR:
• утренняя скованность ≤ 15 минут;
• нет утомляемости, слабости;
• нет болей в суставах;
• отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях;
• отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий;
•СОЭ
Критерии, рекомендованные EULAR:
• индекс DAS • индекс DAS28
Применение критериев для определения ремиссии имеет важнейшее значение для практики, поскольку, наряду с критериями ответа на лечение, позволяет объективно оценить его результаты. По нашим данным (материалы 15-летнего наблюдения за группой из 238 больных РА, заболевших до 1992 г.), врачи рассматривали состояние больного РА как ремиссию без применения критериев в 30,1 % случаев, в то время как при применении критериев ACR наличие ремиссии подтверждалось только в 5,3 % [6].
Состояние ремиссии возникает у больных РА при различных обстоятельствах. Длительное наблюдение за большой когортой больных РА позволило нам [6] выделить следующие варианты клинических ремиссий в зависимости от отношения к терапии (учитывались ремиссии длительностью не менее 6 месяцев): 1) «спонтанная» – при отсутствии регулярной терапии на момент её появления; 2) «индуцированная», если ремиссия наступила на фоне активного лечения и продолжалась после его отмены; 3) «ремиссия на фоне терапии», если поддержание ремиссии было возможно только при продолжающемся лечении, и после его отмены ремиссия прерывалась обострением. Спонтанные ремиссии наблюдались в 25,4 % случаев, у остальных 3/4 пациентов развитие ремиссии было связано с терапией.
В то же время клиническая ремиссия была достаточно редким результатом лечения ещё 10-15 лет назад. Проспективные наблюдения за большими когортами пациентов (табл. 1) показали, что в случае применения достаточно строгих критериев частота ремиссии на фоне стандартной базисной терапии была на уровне 5-10 %. Низкая частота стойкой ремиссии и вообще неудовлетворительные отдаленные результаты лечения заставили авторов известной статьи D.L. Scott и соавт. в 1987 г. [11] заявить о том, что концепция «индуцирующих ремиссию» («remission-inducing») препаратов является ложной.
Важным шагом к улучшению ситуации стало внедрение концепции ранней агрессивной терапии РА. На рубеже ХХ-ХХI веков было показано, что при начале активной (обычно комбинированной, в сочетании с глюкокортикоидами) терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) при длительности болезни до 1 года частота развития клинической ремиссии повышалась до ї 25 % [12, 13]. В нашем исследовании [14] было показано, что при назначении сильнодействующего базисного средства (лефлуномид) больным РА с давностью болезни менее 6 месяцев клиническая ремиссия может развиваться примерно у 40 % больных. С другой стороны, далеко не у всех этот успех сохранялся долго – средняя длительность ремиссии составила около 9 месяцев.
Достижение стабильно низкой активности стало возможным у большинства пациентов только с введением в практику биологической терапии, в первую очередь блокаторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Биологические методы терапии представляют собой целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Биологические методы терапии в целом предназначены для случаев, когда лечение современными базисными препаратами (такими как метотрексат и лефлуномид) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.
Для биологических препаратов типичны все черты, характерные для БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, развивается значительно быстрее (иногда сразу после инфузии, что особенно характерно для инфликсимаба), и значительно более выражен, в т. ч. в отношении торможения деструкции суставов, чем при использовании «стандартных» БПВП. Наиболее широко применяются ингибиторы ФНО-α: химерное моноклональное антитело к ФНО-α – инфликсимаб (ремикейд); человеческое моноклональное антитело к ФНО-α – адалимумаб (хумира); кроме того, существует не зарегистрированный в России препарат этанерсепт, представляющий собой растворимый рецептор ФНО-α.
Эффективность биологической терапии оказалась настолько высокой, что уже в 2001 г. оказалось возможным говорить о достижении 70 % улучшения по основным параметрам активности заболевания как о рутинной практике [15]. Все распространённые биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт, ритуксимаб и др.) продемонстрировали свою способность закономерно вызывать клиническую ремиссию у значительной части пациентов. Согласно данным Германского регистра биологических препаратов [16], за 12 месяцев наблюдения пациенты, получавшие биологические препараты, в 2 раза чаще достигали ремиссии, чем больные, лечившиеся только традиционными базисными средствами.
Впечатляющими выглядят результаты применения инфликсимаба (Ремикейд). Так, по данным исследования ASPIRE, в котором участвовали 1004 больных РА из 122 исследовательских центров [17], у больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54-й неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2-31 % в зависимости от дозы препарата (3 или 6 мг/кг соответственно). В дальнейшем M. Quinn и соавт. [18] была на небольшой группе больных показана высокая эффективность инфликсимаба при раннем РА (Чрезвычайно практически значимыми являются результаты широко цитируемого исследования BeSt, проведенного голландскими исследователями [19, 20]. Особое значение имеет то обстоятельство, что в данном исследовании смоделированы основные возможные стратегии лечения больных ранним РА: монотерапия метотрексатом, комбинированная базисная терапия, в т. ч. с глюкокортикоидами, а также комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом. Терапия, как в реальной практике, могла изменяться при неэффективности или непереносимости первоначальной схемы лечения. Было продемонстрировано, что клиническая ремиссия развивалась при лечении комбинацией инфликсимаба и метотрексата чаще и более быстро, чем у больных на других схемах терапии.
Достижение клинической ремиссии вообще является характерной особенностью биологической терапии. Результаты рандомизированных исследований (BeSt [19-22], PREMIER [25], TEMPO [26]) показывают, что частота стойкой ремиссии при лечении комбинацией метотрексата с каждым из блокаторов ФНО-α (инфликсимабом, адалимумабом и этанерсептом) при наблюдении в течение 2-3 лет была сопоставима и составляла около 50 %.
Для пациентов, у которых не удаётся достигнуть хорошего клинического ответа на блокаторы ФНО-α, может быть выходом назначение другого доступного в нашей стане варианта биологической терапии – применение анти-В-лимфоцитарного препарата ритуксимаб. За счёт иного механизма действия (ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к поверхностному антигену В-лимфоцитов CD20, в связи с чем способен вызывать деплецию этих клеток, играющих ряд ключевых ролей в патогенезе РА) он способен успешно подавлять воспаление у больных с множественной лекарственной резистентностью. При проведении повторных курсов введения препарата, у больных, резистентных к одному или нескольким блокаторам ФНО-α, развитие клинической ремиссии наблюдалось в 12-14 % случаев [27]. В то же время в целом частота ремиссий при лечении ритуксимабом несколько уступает таковой при применении блокаторов ФНО-α [28], поэтому именно они остаются в настоящее время препаратами выбора среди «индуцирующих ремиссию» средств.
Принципиально важным для достижения максимальной эффективности терапии биологическими препаратами является их назначение на ранней стадии РА. Результаты 3-4-летнего наблюдения за группой больных, получавших инфликсимаб в исследовании BeSt [21-23], показали что:
1) у 48 % больных сохраняется клиническая ремиссия,
2) у больных, получавших инфликсимаб сразу (с самого начала исследования), стойкая клиническая ремиссия наблюдалась почти в 2 раза чаще, чем у тех, кому препарат был назначен при неэффективности метотрексата, при этом после отмены инфликсимаба ремиссия сохраняется приблизительно у половины пациентов (рисунок);
3) у 51 % больных удалось отменить инфликсимаб с сохранением низкой активности РА в среднем в течение 12 мес., 17 % больных находятся в ремиссии с полной отменой всех противоревматических препаратов при наблюдении на протяжении 4 лет.
Для сравнения – в публикации 9-летней давности [24] при 5-летнем наблюдении 541 больного РА состояние, соответствующее критериям ремиссии (ACR) или близкое к ремиссии позволило произвести отмену базисной терапии (соли золота, Д-пеницилламин, сульфасалазин) с сохранением ранее полученного эффекта только у 10 человек (1,8 %).
Таким образом, на повестку дня поставлен вопрос о том, что комбинация метотрексата и инфликсимаба является лучшей в настоящее время схемой лечения активного раннего РА.
По-настоящему успешным врач (и пациент!) может считать лечение в случае развития клинической ремиссии. Сейчас ревматолог имеет инструмент, с помощью которого он может добиться такого результата – это современная биологическая терапия. Развитие ремиссии РА теперь, особенно при раннем назначении этого высокоэффективного метода лечения, является не счастливой случайностью, а закономерностью. Поэтому представляется вполне обоснованным утверждение экс-президента Европейской лиги против ревматизма (EULAR) проф. Й. Смолена о том, что сегодня «главная цель лечения – ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни» [29].
Литература
1. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Тер Архив. 2004; 5: 5-7.
2. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения // Научно-практическая ревматология. 2004; 1: 8-14.
3. Астапенко М.Г. Инфекционный неспецифический полиартрит. В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням. т. 8, М.: Медицина, 1965; 203.
4. Нестеров А.И., Сигидин Я.А. Клиника коллагеновых болезней. М.: Медицина, 1966, 2-е изд. 164.
5. Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматические болезни / Под. ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В., М.: Медицина, 1997; 284.
6. Каратеев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. Дисс. д.м.н., М.: 2003.
7. Kutsuna T., Maeda K., Okamoto T., Kawaguchi M. [Frequency and prognostic features of rheumatoid patients with remission-inducing agents—a comparison of different kinds of medication] // Ryumachi. 1990; 30: 336-342.
8. Wolfe F., Ross K., Hawley D.J., Roberts F.K., Cathey M.A. The prognosis of rheumatoid arthritis and undifferentiated polyarthritis syndrome in the clinic: a study of 1141 patients // J Rheumatol. 1993; 20: 2005-2009.
9. Prevoo M.L., van Gestel A.M., van T. Hof M.A. et al. Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis. American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score // Br J Rheumatol. 1996; 35: 1101-1105.
10. Bologna C., Viu P., Picot M.C., Jorgensen C., Sany J. Long-term follow-up of 453 rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate: an open, retrospective, observational study // Brit J Rheumatol. 1997, 36: 535-540.
11. Scott D.L., Symmons D.P., Coulton B.L., Popert A.J. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years // Lancet. 1987; May; 16:1: 8542: 1108-1111.
12. Mottonen T., Hannonen P., Leirisalo-Repo M. et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group // Lancet. 1999; 353: 9164: 1568-1573.
13. Gossec I., Dougados M., Goupille P. et al. Prognostic factors for remission in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study // Ann Rheum Dis. 2004; 63: 675-680.
14. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите // Научно-практ Ревматология. 2005; 5: 31-34.
15. McInnes I.B. Rheumatoid arthritis. From bench to bedside // Rheum Dis Clin North Am. 2001; 27: 373-387.
16. Listing J., Strangfeld A., Rau R. et al. Clinical and functional remission: even though biologics are superior to conventional DMARDs overall success rates remain low – results from RABBIT, the German biologics register // Arthritis Research & Therapy 2006, 8: R66.
17. St. Clair E.W., van der Heijde DM, Smolen JS et al. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2004; 11: 3432-3443.
18. Quinn M.A., Conaghan P., O’Connor P. et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal // Arthritis Rheum. 2005; 52:1: 27-35.
19. Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F.et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study) // Arhtitis Rheum. 2005; 11: 3381-3390.
20. Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F.et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis. a randomized trial // Ann Intern Med. 2007; 146: 406-415.
21. Van der Kooij S.M., Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K et al. Clinical and radiological efficacy in fourth different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis: 3-year follow-up of the BeSt Study // Ann Rheum Dis 2007; 66: Suppl II: 91.
22. Van der Kooij S.M., Allaart C.F., de Vries-Bouwstra J.K. et al. Remission induction in Early Rheumatoid Arthritis with initial infliximab and methotrexate therapy: 4-year follow-up data of the disease course after infliximab discontinuation in the BeSt trial // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl II: 192.
23. Van der Kooij S.M., Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K et al. Initial versus delayed treatment with infliximab plus methotrexate in in patients with early rheumatoid arthritis: results from the BeSt Study // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl II: 53.
24. Jessop J.D., O’Sullivan M.M., Lewis P.A. et al. A long-term five-year randomized controlled trial of hydroxychloroquine, sodium aurothiomalate, auranofin and penicillamine in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Br J Rheumatol. 1998, 37: 992-1002.
25. Breedveld F., Weisman M., Kavanaugh A. et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment // Arthritis Rheum. 2006, 54: 26-37.
26. Van der Heijde D., Klareskog L., Rodriguez-Valverde V. et al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis. two-year clinical and radiographic Results from the TEMPO Study, a double-blind, randomized trial // ArthritisRheum. 2006, 54: 1063-1074.
27. Keystone E., Fleischmann R.M., Emery P. et al. Repeated treatment courses of rituximab in rheumatoid arthritis: sustained efficacy in patients with an inadequate response to one or more TNF inhibitors // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl. II: 432.
28. Emery P., Furst D.E., Ferraccioli G. et al. Sustained efficacy of repeat treatment courses of rituximab in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl. II: 430.
29. Smolen J.S., Aletaha D., Machold K.P. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19: 163-177.
Источник
