Презентации по ревматоидному артриту

Степанова Марина Игоревна, 614 леч

Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов симметричного характера, ведущее к развитию в них эрозивно-деструктивного процесса и анкилозирования.

Распространенность среди взрослого населения 0,5-2%
Соотношение женщин к мужчинам 3 : 1
Поражаются все возрастные группы, пик заболеваемости 30-55 лет
Родственники первой линии имеют повышенную вероятность развития заболевания
3

роль вирусной инфекции (вирус Эпштейн-Барра, краснухи, паротита, гепатита В)
генетические факторы (антигены HLA локусов DR4)
Возможные провоцирующие факторы:
Вирусное или бактериальное заболевание
Травма, хирургическое вмешательство
Роды, аборт
Аллергия

Патологический процесс при РА развивается в основном в суставах и околосуставных тканях.
В основе лежит аутоиммунный процесс – повреждение тканей (преимущественно суставов) клетками собственной иммунной системы.

При РА первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Синовиальные клетки активно пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань — паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к деструкциям и деформациям сустава.

Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
синдром Фелти (М05.0);
болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1);
ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)
Клиническая стадия
Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев.
Ранняя стадия: длительность болезни 6-12 месяцев.
Развернутая стадия: длительность болезни более 12 месяцев при наличии типичной симптоматики.
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Активность болезни
0 — ремиссия (DAS28 < 2,6);
1 — низкая (2,6 < DAS28 < 3,2);
2 — средняя (3,2 < DAS28 <5,1);
3 — высокая (DAS28 > 5,1).
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Ревматоидные узелки
Поражение кожи
Поражение мышц (миалгии, миозиты, атрофии)
Периферическая лимфаденопатия
Спленомегалия
Анемия
Поражения почек (иммунокомплексный гломерулонефрит)
Васкулит
Поражение легких и плевры (пневмонит, альвеолит, синдром Каплана)
Миокардит, перикардит, эндокардит
Поражение ЖКТ(аутоиммунный гепатит) + ятрогенные гастропатии
Поражение нервной системы (полинейропатия, церебральный васкулит)
Аутоиммунный тиреоидит
Синдром Фелти (РА, спленомегалия, нейтропения + анемия, тромбоцитопения)

Утренняя скованность в суставах и вокруг них длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения состояния.
Отечность (артрит) по меньшей мере в трех суставных зонах.
Отечность (артрит) по меньшей мере в одной из суставных зон кистей (проксимальные межфаланговые (ПМФ), пястно-фаланговые (ПФ) или лучезапястные суставы).
Симметричность артрита.
Подкожные узелки.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
Изменения на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов (эрозии или значительный суставной остеопороз в пораженных суставах).
Критерии с первого по четвертый должны присутствовать не менее 6 нед.
Диагноз РА ставится при наличии не менее чем четырех критериев.
10

Начало РА обычно или подострое (20 %), или постепенное (70 %), с артритическим болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель и даже месяцев.
Примерно у 10 % больных дебют РА острый, а у некоторых наблюдается лишь периодические эпизоды возобновления симптоматики, которые затем перерастают в хроническое заболевание.

Поражение суставов кистей
Поражение коленных суставов
Поражение суставов стоп
Поражение плечевых суставов
Поражение локтевых суставов
Поражение суставов нижней челюсти

Ульнарная девиация
Атрофия межкостных мышц
Атрофия связок
С-м «лебединой шеи»

14

15

Деформация в форме “шеи лебедя”.

17

Чтобы их запомнить, используют аббревиатуру ABCDE’S:
А — нарушение соответствия (alignment) суставных поверхностей; без анкилозов;
В — костная ткань (bones): периартикулярный (юкстаартикулярный) остеопороз; без периостита или остеофитов;
С — хрящевая ткань (cartilage): одностороннее (симметричное) уменьшение суставной щели в суставах, подвергающихся механической нагрузке; без кальцификации хряща и мягких тканей;
D — деформации (deformities) (по типу «лебединой шеи», «бутоньерки», ульнарная девиация), поражение симметричное;
Е — краевые эрозии;
S — отечность мягких тканей (soft-tissue swelling); узелки без кальциноза.

1 стадия – околосуставной остеопороз без деструктивных изменений

2 стадия – остеопороз, сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща и кости (единичные эрозии или кистовидные просветления)

3 стадия – остеопороз, выраженное сужение суставной щели, множественные эрозии, узуры, подвывихи, ульнарная девиация

4 стадия – симптомы 3й стадии в сочетании с анкилозом

Кожа
кожный васкулит — экхимозы
дигитальный артериит
гиперпигментация кожных покровов
Поражение мыщц
атрофия
очаговый миозит
Ревматоидные узелки
Лимфоаденопатия – у 18% больных (особенно синдром Фелти )
Поражение легких и плевры
сухой или выпотный плеврит
диффузный интерстициальный фиброз
фиброзирующий альвеолит
облитерирующий бронхиолит
Поражение сердца
перикардит
эндокардит
коронарный артериит, гранулематозный аортит
Поражение почек
ревматоидный мембранозный и мембранозно -пролиферативный гломеруонефрит
амилоидоз
Поражение глаз
эписклерит, склерит
Поражение периферической нервной системы
периферическая ишемическая невропатия
Васкулит
Синдром Фелти ( нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжелые поражения суставов, внесуставные проявления)
Болезнь Стилла взрослых – рецидивирующая гектическая лихорадка, артрит, макулопапулезная сыпь

Ревматоидные узелки — это подкожные узелки, гистологически представленные областью фибриноидного некроза, окруженной зоной вытянутых гистиоцитов и слоем клеток соединительной ткани по периферии узелка. Они встречаются у 20-35 % больных РА, обычно РФ-позитивных и с тяжелым течением заболевания.

Клиническая оценка ( DAS28 )
Лабораторные методы: общий анализ крови, СРБ, РФ, липиды, трансаминазы, креатинин, общий белок, маркеры ВИЧ, гепатит В,С. Исследование синовиальной жидкости, анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальные методы: РГ суставов, МРТ, УЗИ, КТ (при поражении легких),ЭхоКГ, ФГДС, денситометрия.

DAS28 вычисляется на основании исследования 28 суставов: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных.

DAS 28 предусматривает выделение 3 степеней активности РА:
DAS 28 >5,1 – высокая активность
DAS 28 3,2-5,1 – умеренная активность
DAS 28 <3,2 – низкая активность

Диклофенак (« золотой стандарт») – 100-150 мг сутки, оптимальна пролонгированная ретардная форма
Кетопрофен – 300 мг сутки
Напроксен – 1000-1500 мг сутки
Ингибиторы ЦОГ- II
Мелоксикам – 15 мг/сутки однократно после еды
Целикоксиб – 200 мг 2 раза в день после еды
Нимесулид – 200 мг 2 раза в день после еды
Локальная терапия НПВС
Эффективная доза локальных препаратов– 10 см полоски крема (мази, геля) на коленные суставы и 2–5 см на локтевые, лучезапястные и «мелкие».
Препаратов выбора:
2,5% гель кетопрофена
5% крем ибупрофена,
1% водно-спиртовая жировая эмульсия диклофенака диэтиламина

Лечение низкими дозами глюкокортикодов ( < 10 мг/сутки) нередко позволяет адекватно контролировать ревматодное воспаление — показано больным, «не отвечающим» на НПВП или имеющим противопоказания для их назначения в адекватной дозе.
Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон)
Показания высокая активность заболевания, ревматоидный васкулит
Метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней, циклофосфамид (5 мг/кг/сут) или метотрексат по 20–40 мг однократно во 2-й день.
Курсы нужно проводить каждые 2 нед. в течении 6 нед., с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес.) – синхронная интенсивная терапия.

Аминохинолиновые препараты
Плаквелин — начальная доза 2—3 таблетки (50 мг/таб); при необходимости дозу постепенно повышают. Эффект наступает через 4—12 нед. лечения. После этого дозу постепенно снижают до поддерживающей: 1—2 таблетки в сутки.
Делагил – 150 мг 1 раз /сутки
Препараты золота
Ауротимолат натрия ( Тауредон) – начальная доза 10 мг/ нед в/м, за 4 недели увеличить до 25 мг/ неделю, затем до 50 мг неделю.
Ауронофин – по 3 мг 2 раза в сутки внутрь. При неэффективности -через 3-6 месяцев дозу увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки. При дальнейшей неэффективности в течение 3 месяцев препарат отменяют.
Пеницилламин
Доза — 250 мг /сутки, каждый месяц добавляя 125 мг до 1 г/сутки
Неэффективен у 1/3 больных
Побочные действия – угнетение кроветворения, поражение почек и ЖКТ, лекарственный волчаночный синдром

Инфликсмаб (Ремикейд) – моноклональное антитело к TNF — α
Адалимумаб (Хумира) – человеческое антитело против TNF — α
Этанерцепт (Энбрел) – растворимый рецептор к TNF — α
Цетролизумаб (Симзия)- гуманизированное антитело против TNF — α
Ритуксимаб (МабТера) – моноклональное антитело к С D 20 В-клеток
Тоцилизумаб (Актемра) – моноклональное антитело к IL-6
Абатацепт (Оренсия) – моноклональное антитело к CD 80 & CD 86
Кинерет (Анакинра) – растворимый рецептор IL-1 β

Утренняя скованность отсутствует или не превышает 15 мин
Слабость отсутствует
Боли в суставах отсутствуют
Суставы безболезненны
Отсутствует припухлость суставов и сухожильных влагалищ
СОЭ в норме