Профилактика ювенильного ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит является наиболее распространенным типом артрита у детей до 16 лет.
Ювенильный ревматоидный артрит вызывает постоянную боль, отечность и скованность суставов.
Некоторые дети могут испытывать симптомы ЮРА в течение нескольких месяцев, у других симптомы болезни остаются до конца жизни.
Некоторые виды ювенильного ревматоидного артрита могут вызвать серьезные осложнения, такие как задержка роста и воспаление глаз. Лечение ЮРА направлено на облегчение боли, улучшение функций суставов и предотвращение их дальнейшего повреждения.
Причины ювенильного ревматоидного артрита
Ювенильный ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система атакует свои собственные клетки. Это происходит по неизвестной причине, но некоторые наследственные и внешние факторы явно играют роль в этом процессе.
Выявлены определенные генетические мутации, которые увеличивают риск развития ЮРА, особенно если человек подвергается неблагоприятным факторам среды, таким как вирусные инфекции. Кроме того, установлено, что девочки болеют ЮРА чаще мальчиков.
Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
Наиболее частыми признаками ювенильно ревматоидного артрита являются:
1. Боль. При ЮРА дети жалуются на боль в суставах, которая заставляет их прихрамывать во время ходьбы и избегать нагрузки на больные суставы.
2. Припухлость. Припухлость воспаленных суставов – обычное явление при ЮРА, причем первоначально отмечается в крупных суставах, таких как коленные.
3. Скованность. Ребенок становится более скованным в движениях, особенно первое время после ночного или дневного сна.
ЮРА может поражать как один, так и несколько суставов. В некоторых случаях это заболевание затрагивает все тело, вызывая воспаление лимфатических узлов, повышение температуры, кожную сыпь, тяжелое общее состояние.
Как и другие формы артрита, ювенильный ревматоидный артрит характеризуется периодами обострений и ремиссий, когда симптомы утихают. Родителям следует помнить: если у ребенка в течение нескольких дней наблюдается боль и припухлость суставов, то нужно обязательно обратиться к врачу!
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита может быть трудной, поскольку боль и воспаление суставов может вызывается самыми разными заболеваниями. Не существует единого анализа, который позволяет определить ЮРА, но ряд анализов позволяет исключить другие, похожие заболевания.
Наиболее частые показатели крови, анализируемые при подозрении на ЮРА:
1. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ или ESR): определяется скоростью, с которой эритроциты в образце крови оседают на дно пробирки. Повышенный уровень СОЭ может говорить о воспалительном процессе. Точное значение показателя СОЭ может указывать на степень воспаления при ЮРА, инфекционных заболеваниях и др..
2. С-реактивный белок: этот показатель также указывает на степень воспалительного процесса, но несколько иначе, нежели СОЭ.
3. Антинуклеарные антитела (ANA): это протеины, которые вырабатываются иммунной системой человека при некоторых аутоиммунных заболеваниях, включая ЮРА.
4. Ревматоидный фактор: представляет собой антитела, которые обычно выявляют в крови у людей, больных артритом.
У многих детей с ювенильным ревматоидным артритом нет значительных отклонений в этих анализах. Это нужно учитывать.
Еще одно исследование, которое проводят при подозрении на ЮРА – это рентген суставов. Рентген поможет исключить переломы, опухоли костей, инфекцию и врожденные аномалии суставов. Также рентгеновское исследование может использоваться время от времени, чтобы следить за развитием костей и определять поражение суставов.
Лечение ювенильного ревматоидного артрита
Лечение ЮРА сегодня фокусируется на том, чтобы помочь больному ребенку поддерживать нормальный уровень физической и социальной активности. Чтобы достичь этого, врач может использовать несколько методов лечения, включая обезболивающие и противовоспалительные препараты, специальные упражнения и физпроцедуры.
Все это в комплексе должно облегчить боль, предотвратить дальнейшее поражение суставов, развить силу и способность нормально двигаться. В тяжелых случаях ЮРА врач может порекомендовать хирургическое вмешательство, чтобы исправить поврежденный сустав.
Типичные препараты для лечения ЮРА включают:
1. Нестероидные противовоспалительные средства (группа НПВС): напроксен, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам и др. Практически все они, кроме первых двух, применяются по назначению врача. Побочные эффекты включают раздражение слизистой желудка и нарушение функций печени.
2. Противоревматические препараты группы DMARD: это препараты, которые врач назначает в тех случаях, когда одних НПВС недостаточно. К ним относятся метотрексат, сульфасалазин. Их можно принимать параллельно с НПВС. Обычные побочные эффекты – тошнота и нарушение функций печени.
3. Ингибиторы фактора некроза опухоли ФНО-альфа, такие как этанерцепт и адалимумаб. Эти новые препараты блокируют воспалительную реакцию, воздействуя на одно из ее главных звеньев – фактор некроза опухоли (ФНО или TNF). Препараты используются в США и ряде других стран всего лишь несколько лет, их безопасность изучена не до конца. Ингибиторы ФНО-альфа могут незначительно повышать риск некоторых видов рака, в том числе лимфомы.
4. Иммуносупрессоры – препараты, подавляющие активность иммунной системы. Эти препараты весьма эффективны при лечении ЮРА и многих аутоиммунных заболеваний, но ослабляют иммунитет, делая организм восприимчивым к инфекциям, и даже к раку.
5. Кортикостероиды, такие как преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон и др. Эти препараты могут использоваться для профилактики осложнений, таких как воспаление околосердечной сумки (перикардит). Кортикостероиды можно вводить внутрисуставно или принимать в форме таблеток. Эти препараты также нарушают иммунную защиту организма, делая его восприимчивым к инфекции.
Советы больным ювенильным ревматоидным артритом
Родители могут обучить ребенка некоторым приемам, которые облегчат состояние при артрите.
Эти простые меры включают:
1. Регулярные физические упражнения. Упражнения важны, поскольку они развивают мышечную силу и подвижность суставов. Плавание – отличный выбор, поскольку дает все, что нужно, не оказывая сильной нагрузки на суставы. В любом случае, комплекс упражнений для ребенка с ЮРА должен назначить специалист, в зависимости от тяжести болезни и физических возможностей больного.
2. Прикладывание холода или тепла. Скованность суставов становится проблемой для многих детей с ювенильным ревматоидным артритом, особенно по утрам. Большинству детей помогут грелка или горячая ванна, хотя некоторые предпочитают холодный компресс.
3. Правильное питание. Некоторые дети с ЮРА имеют плохой аппетит. Другие, в результате малой подвижности и приема лекарств, набирают избыточный вес. Здоровая диета поможет поддержать нормальную форму. Адекватное употребление кальция также очень важно для детей с ЮРА, поскольку они подвержены остеопорозу, особенно на фоне приема кортикостероидов и недостатка физической активности.
Возможные осложнения ювенильного ревматоидного артрита
С ювенильным ревматоидным артритом связано несколько очень серьезных осложнений. Но внимательное наблюдение за состоянием ребенка и своевременное, квалифицированное лечение сводят риск этих осложнений к минимуму.
Возможные осложнения ЮРА включают:
1. Проблемы с глазами.
Некоторые формы ЮРА могут приводить к увеиту. Если увеит не лечить, то он может осложниться катарактой, глаукомой и полной слепотой. Это воспаление глаза иногда протекает бессимптомно, поэтому все дети с ЮРА должны регулярно обследоваться офтальмологом.
2. Нарушение роста.
Ювенильный ревматоидный артрит может нарушать рост и развитие скелета ребенка. Некоторые препараты для лечения ЮРА, преимущественно кортикостероиды, также могут нарушать обмен кальция и вызывать проблемы с костями.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
Ювенильный ревматоидный артрит – это прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение суставов у детей, развившееся в возрасте до 16 лет и сочетающееся с внесуставной патологией. Суставная форма заболевания проявляется отеком, деформацией, контрактурой крупных и мелких суставов конечностей, шейного отдела позвоночника; системная форма сопровождается общими симптомами: высокой лихорадкой, полиморфной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца, легких, почек. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основан на данных клинической картины, лабораторного обследования, рентгенографии и пункции суставов. При ювенильном ревматоидном артрите назначаются НПВС, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.
Общие сведения
Ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит – диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, развивающееся в детском и подростковом возрасте. Ювенильный ревматоидный артрит является самым распространенным заболеванием в детской ревматологии. Согласно статистике, он диагностируется у 0,05-0,6% юных пациентов во всем мире. Обычно патология проявляется не раньше двухлетнего возраста, при этом в 1,5-2 раза чаще встречается у девочек. Ювенильный ревматоидный артрит относится к инвалидизирующей ревматической патологии, часто приводит к потере трудоспособности уже в молодом возрасте.
Причины
Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать:
- перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра, ретровирусами);
- травма суставов;
- инсоляция или переохлаждение;
- инъекции белковых препаратов.
Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).
Патогенез
Одним из ведущих звеньев патогенеза ювенильного ревматоидного артрита является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов. Входя в состав циркулирующих иммунных комплексов, РФ запускает ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.
Отмечается образование микроворсинок, лимфоидных инфильтратов, разрастаний грануляционной ткани (паннуса) и эрозий на поверхности суставного хряща, деструкция хряща и эпифизов костей, сужение суставной щели, атрофия мышечных волокон. Прогрессирующее фиброзно-склеротическое поражение суставов возникает у детей с серопозитивным и системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита; приводит к необратимым изменениям в суставах, развитию подвывихов и вывихов, контрактур, фиброзного и костного анкилоза, ограничению функции суставов. Деструкция соединительной ткани и изменения в сосудах также проявляются в других органах и системах. Ювенильный ревматоидный артрит может протекать и при отсутствии ревматоидного фактора.
Классификация
Ювенильный ревматоидный артрит — самостоятельная нозологическая единица, напоминающая ревматоидный артрит у взрослых, но отличающаяся от него по суставным и внесуставным проявлениям. Классификация американской коллегии ревматологов (AKP) выделяет 3 варианта ювенильного ревматоидного артрита:
- системный
- полиартикулярный
- олиго- (пауци-) артикулярный (типы I и II). На олигоартрит типа I приходится до 35-40% случаев заболевания, болеют в основном девочки, дебют — в возрасте до 4 лет. Олигоартрит типа II отмечается у 10-15% больных, в основном у мальчиков, начало – в возрасте старше 8 лет.
По иммунологическим характеристикам (наличию ревматоидного фактора) ювенильный ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-). По клинико-анатомическим особенностям различают:
- суставную форму (с увеитом или без него) в виде полиартрита с поражением более 5 суставов или олигоартрита с поражением от 1 до 4-х суставов;
- суставно-висцеральную форму, включающую синдром Стилла, синдром Висслера-Фанкони (аллергосептический);
- форму с ограниченными висцеритами (поражением сердца, легких, васкулитом и полисерозитом).
Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть медленно, умеренно или быстро прогрессирующим. Существует 4 степени активности ювенильного ревматоидного артрита (высокая — III, средняя — II, низкая – I, ремиссия – 0) и 4 класса заболевания (I–IV) в зависимости от степени нарушения функции суставов.
Симптомы ювенильного ревматоидного артрита
Суставная форма
В большинстве случаев ЮРА начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).
Возникают отечность, деформация и локальная гипертермия в области пораженных суставов, умеренная болезненность в покое и при движении, утренняя скованность (до 1 ч и более), ограничение подвижности, изменение походки. Маленькие дети становятся раздражительными, могут перестать ходить. Встречаются кистозные образования, грыжевые выпячивания в области пораженных суставов (например, киста подколенной ямки). Артрит мелких суставов рук приводит к веретенообразной деформации пальцев. При ювенильном ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника (боль и скованность в области шеи) и ВНЧС («птичья челюсть»). Поражение тазобедренных суставов развивается обычно на поздних стадиях заболевания.
Может отмечаться субфебрилитет, слабость, умеренная спленомегалия и лимфаденопатия, снижение массы тела, замедление роста, удлинение или укорочение конечностей. Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита нередко сочетается с ревматоидным поражением глаз (увеитом, иридоциклитом), резким падением остроты зрения.
Ревматоидные узелки характерны для РФ-положительной полиартрической формы заболевания, возникающей у детей старшего возраста, имеющей более тяжелое течение, риск развития ревматоидного васкулита и синдрома Шегрена. РФ-отрицательный ювенильный ревматоидный артрит возникает в любом детском возрасте, имеет сравнительно легкое течение с редким образованием ревматоидных узелков.
Системная форма
Системная форма характеризуется выраженными внесуставными проявлениями: упорной фебрильной лихорадкой гектического характера, полиморфной сыпью на конечностях и туловище, генерализованной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, миокардитом, перикардитом, плевритом, гломерулонефритом.
Поражение суставов может проявиться в начальный период системного ювенильного ревматоидного артрита или спустя несколько месяцев, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Синдром Стилла чаще наблюдается у детей дошкольного возраста, для него характерен полиартрит с поражением мелких суставов. Синдром Висслера-Фанкони обычно возникает в школьном возрасте и протекает с доминированием полиартрита крупных, в т. ч. тазобедренных суставов без выраженных деформаций.
Осложнения
Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II – спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.
Диагностика
Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом, лабораторных исследований (Hb, СОЭ, наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза). Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются:
- Дебют до 16 лет.
- Длительность заболевания свыше 6 недель.
- Наличие минимум 2-3-х признаков:
- симметричный полиартрит,
- деформации мелких суставов кистей,
- деструкция суставов,
- ревматоидные узелки,
- позитивность по РФ,
- положительные данные биопсии синовиальной оболочки,
- увеит.
Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам:
- I — эпифизарный остеопороз;
- II — эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами);
- III — деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов;
- IV — деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.
Дифференциальная диагностика проводится с ювенильным анкилозирующим спондилитом, ювенильным псориатическим артритом, реактивным и инфекционным артритом, болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера, СКВ, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, болезнью Уиппла), опухолями костей, острым лейкозом.
Лечение ювенильного ревматоидного артрита
Лечение ЮРА длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. В период обострения ограничивается двигательная активность (исключаются бег, прыжки, активные игры), запрещается пребывание на солнце. В питании ограничения касаются соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения, сладостей. Рекомендуется пища с высоким содержанием растительных жиров, кисломолочная продукция с низкой жирностью, фрукты, овощи, прием витаминов группы В, РР, С.
Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает симптоматические (противовоспалительные) препараты быстрого действия и патогенетические (базисные) средства, физиотерапию:
- в острый период суставного синдрома назначаются НПВС (диклофенак, напроксен, нимесулид)
- при необходимости используют глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) внутрь, местно и внутрисуставно или в виде пульс-терапии.
- назначают базисные препараты-иммунодепрессанты (метотрексат, сульфасалазин).
- важным компонентом терапии ювенильного ревматоидного артрита является ЛФК, массаж, физиопроцедуры (лекарственный фонофорез, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, УФО, лазеротерапия) и лечение природными факторами.
Комплексная терапия позволяет снизить потребность в симптоматических препаратах, предупредить прогрессирование, продлить ремиссию и улучшить прогноз ювенильного ревматоидного артрита. При выраженных деформациях суставов и развитии тяжелых анкилозов показано протезирование суставов.
Прогноз и профилактика
Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии). Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации.
Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.
Источник
