Протокол лечения подагрического артрита

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 20.04..2009 г.

Калягин А.Н. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ИГМУ.

Балабина Н.М. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии ИГМУ

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии ИГМУ, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Андриевская Т.Г. Подагра. Иркутск; 2010. 32 с.

Учебное пособие посвящено диагностике, лечению подагры и предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Т.Г. Андриевская, 2010 Иркутский государственный медицинский университет

Метаболизм пуринов 4

Историческая справка 5

Клинические проявления 10

Критерии подагры 18

Оценка пуринового обмена при подагре 18

Метаболизм пуринов

Производные пурина содержатся во всех клетках организма и являются важнейшими составными частями нуклеиновых кислот и нуклеотидов. Это главным образом аденин (6-аминопурин) и гуанин (2-амино-6-оксипурин) и в очень незначительных количествах метилированные прозводные аденина и гуанедина (метиладенин, диметиладенин, метил- и диметилгуанин и другие). Аминопурины являются слабыми основаниями, а у оксипуринов преобладают кислотные свойства. Пуриновые основания плохо растворимы в воде.

В процессе обмена веществ в организме аденин и гуанин окисляются соответственно в гипоксантин (6-оксипурин) и ксантин (2,6-диоксипурин).

Конечным продуктом обмена пуринов у человека и человекообразных обезъян является мочевая кислота, представляющая собой 2,6,8-триоксипурин, являющийся слабой двуосновной кислотой (рН 5,7 и 10,3).,почти не растворимой в воде. Мочевая кислота – постоянная составляющая часть мочи и крови. В сутки с мочой выделяется 0,3 – 1,2 г мочевой кислоты, в крови ее содержание составляет 2 – 4 мг%.. В плазме, внеклеточной и синовиальной жидкости она содержится главным образом в виде солей (уратов). Мочевая кислота практически не связывается с белками плазмы. При рН 7,4 мочевая кислота на 98% представлена мононатриевой солью, которая легко удаляется из плазмы при гемофильтрации.

У большинства других млекопитающих мочевая кислота окисляется под воздействием печеночной урокиназы до растворимого продукта аллонтоина, в виде которого и выводится из организма. Свободные пурины в небольших количествах имеются в моче, кале, а также в тканевых жидкостях.

Определение

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

Подагра проявляется одним или несколькими из следующих симптомов: 1) гиперурикемией; 2) приступами острого артрита (обычно моноартрита); 3) образованием подагрических тофусов в околосуставных и других тканях; 4) урикозурией; 5) кристаллизацией солей мочевой кислоты (уратов) в интерстициальной ткани почек и 6) мочекаменной болезнью.

Гиперурикемия – концентрация мочевой кислоты в сыворотке (или плазме) больше 416 мкмоль/л (7 мг%) – основной симптом заболевания и предпосылка развития других проявлений подагры. Гиперурикемия свидетельствует о повышении общего количества мочевой кислоты в организме.

Причиной гиперурикемии могут быть: 1. повышенное образование мочевой кислоты (метаболическая гиперурикемия), 2. нарушение ее выделения (почечная гиперурикемия) или сочетание этих двух механизмов.

Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются в общей популяции не намного реже, чем сахарный диабет 2-го типа и ожирение. Среди органов-мишенейв первую очередь следует назватьсиновиальную оболочку суставов и почки.

Суставную подагру считают основным проявлением гиперурикемии. Клиническая картина подагры развивается, когда плазма и внеклеточная жидкость пересыщаются мочевой кислотой и уратные кристаллы начинают откладываться в тканях.

Подагра обычно рассматривается как болезнь суставов обменного характера с частым поражением почек. В Международной классификации болезней она отнесена к кристаллическим артритам. Суставной синдром– наиболее яркое проявление подагры, однако онскорее находится на вершине горы,чем у ее основания. Те или иныевисцеральные признаки подагрыобнаруживаются ещедо развития типичного подагрического артрита(иногда задолго).

По данным медицинской статистики почечные колики или бессимптомный нефролитиаз имелись у 35% больных, артериальная гипертензия – у 62%, мочевой синдром у 25% еще при отсутствии суставного синдрома.

Подагра может длительно протекать без типичных болей в суставах или с 1-2 приступами и последующим многолетним благополучным периодом, поражая внутренние органы, прежде всего почки. Таким образом, диагностика на стадии артрита уже является поздней.

Подагра (подагрический артрит) – это обменная патология организма, при которой затрагивается обмен пуринов (производные мочевой кислоты), что приводит к избыточному отложению солей мочевой кислоты в некоторых тканях организма.

Именно в результате этих отложений формируются нарушения функций органов и тканей. Особенно страдают суставы, почки и некоторые другие органы (кости, связки, печень).

Подагра известна давно, протекает с периодами ремиссий и подагрических приступов, чаще поражает мужчин среднего возраста, женщины страдают не более чем в 1-2% от всех случаев подагры.

Основа подагры – это генетически унаследованный дефект в обменных процессах мочевой кислоты, дефект ферментов, помогающих ее утилизации и выведению, а также дефекты в системе внутреннего синтеза пуриновых веществ.

Помимо генетических причин, для развития подагры не менее важны еще и факторы риска, внешние влияния, которые предрасполагают к развитию подагры:

• повышенное поступление пуриновых оснований с пищей при злоупотреблении мясными продуктами,
• ожирение и избыточный вес,
• алкоголизм, неумеренное употребление вина,
• вредные привычки, малоподвижность.

Возможно развитие и вторичной подагры

• на фоне опухолевых процессов с изменением обмена пуринов,
• на фоне повышенного распада белков тела,
• при лечении тиазидными диуретиками (дихлотиазид, политиазид),
• при применении цитостатиков (доксорубицин, фторурацил, гидроксимочевина, циклофосфан).

Приступы подагры могут провоцироваться стрессовыми реакциями на алкоголь, цитрусы, вирусные инфекции, физические или психические нагрузки, травмы и переохлаждение, ушибы, колебания давления, прием препаратов.

Чаще всего при подагре поражаются почки и суставы, поэтому, можно выделить

• подагрический артрит
• подагрическое поражение почек.

Также выделяют три типа подагрических нарушений, исходя из уровня мочевой кислоты в моче:

• метаболическая форма с самым высоким количеством мочевой кислоты.
• почечная форма, умеренное количество мочевой кислоты с повышением солей,
• смешанная форма – много и мочевой кислоты и ее солей, которые дают кристаллы.

Симптомы подагры

Подагра это хроническое и прогрессирующее заболевание, оно может протекать в три сменяющихся последовательно стадии –

• острый артрит подагрического происхождения,
• стадия межприступной подагры,
• тофусная хроническая стадия подагры.

Подагрический артрит возникает внезапно: ночью или утром, возникают жгучие, пульсирующие или рвущие боли одного или нескольких суставов, обычно на ногах и поражение их несимметрично.

Достаточно часто первым поражается сустав большого пальца ноги.

Поражение обычно захватывает стопу или голеностоп, колени, суставы пальцев на руках, локти. Может быть набухание вен около сустава, повышение температуры и озноб.

Из-за сильной боли и отека, движения сустава почти невозможны. Днем боли несколько стихают, а к ночи снова возникают, что приводит к неврозу и раздражительности.

Через 3-4 суток боли стихают, сустав приобретает синюшный оттенок, постепенно спадает отек.

Во время приступов изменяются анализы крови — в крови выявляется воспаление с ускорением СОЭ, высокими лейкоцитами и повышением белков острой фазы воспаления.

Приступы могут возникать в разный период — от одного раза в полгода до нескольких лет. По мере прогрессирования подагры частота приступов нарастает, они становятся более длинными и менее острыми, но в процесс вовлекаются все новые суставы.

Хроническая подагра

Хроническая подагра формирует участки тофусов – это узелковые скопления солей в тканях примерно через 5-7 лет от начала заболевания.

Тофусы возникают внутри ушных раковин, в зоне суставов кистей и стоп, локтей, коленей, их размеры могут быть от пары миллиметров до горошины и более. По мере прогрессирования изменяются суставы, возникают их деформации, искривления, ограничение подвижности и боли при движении.

Кроме суставов поражаются почки. Изменения тем сильнее, чем выше уровень мочевой кислоты и уратов в моче, и чем длительнее болезнь.

Возникает так называемая уратная нефропатия с воспалением тканей почек, выделением солей, отложением песка и камушков и формированием мочекаменной болезни.

Возникают периоды почечной колики с болями в пояснице, тошнотой и рвотой, а также может развиться вторичный пиелонефрит, с лихорадкой, лейкоцитами в моче, явлениями дизурии и общим тяжелым состоянием.

Ураты могут откладываться не только в лоханке почки, но и в ткани почки, ее корковом и мозговом слое, это приводит к постепенному атрофированию функций почек и развитию почечной недостаточности.

Могут быть поражения сухожилий с отложением в них солей, при этом развивается краснота и отек в зоне сухожилий, сильная боль и проблемность движений.

Также выше риск развития ишемической болезни сердца, у части больных возникает сильное ожирение.

Диагностика

Основа диагноза – типичные приступы подагры с поражением суставов. Дополняют данные анализов крови с признаками острого воспаления, анализы мочи с высоким уровнем уратов и мочевой кислоты, креатинина, в пунктате из сустава обнаружение уратных солей.

При острой подагре

Для первичной диагностики необходимо исследование суставной жидкости. При приступах подагры она прозрачна, снижена ее вязкость, лейкоцитов в ней до 75%, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

При длительно текущей подагре

Обязательно проведение рентгена с обнаружением определенных признаков в клинике:

• максимум воспаления в первые сутки,
• несколько атак артрита,
• поражение одного сустава,
• краснота сустава,
• воспаление в первом суставе большого пальца ноги,
• подозрение на тофус,
• увеличение уровня в крови и моче уратов,
• типичные признаки поражения суставов на рентгене.

При лечении острого подагрического артрита очень важны покой и прохладные обертывания.

Важное место занимает колхицин, назначаемый по 0,5 мг каждый час до стихания артрита, или до появления побочных явлений (рвоты, поноса), но не менее 6–8 мг/сут.

Для лечения острого приступа подагры колхицин применяют не более суток.

Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2–3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

Лечение противоподагрическими препаратами проводят при первичной подагре пожизненно, при вторичной – в зависимости от устранимости ситуации, провоцирующей развитие подагры.

При пониженном выведении уратов, сохраненной функции почек и отсутствии мочевых камней возможно применение аллопуринол + бензбромарон, применяемый по 1 таблетке 1 р./сут., пробенецид.

Общепризнанным урикостатическим (т.е. блокирующим продукцию уратов) препаратом считают аллопуринол.

Аллопуринол назначают в стартовой дозе 100 мг/сут. с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. за 3-4 нед.

При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу.

Диета при подагре

Более подробная статья о питании при подагре здесь

Продукты, потребление которых необходимо исключить:

• алкогольные напитки (особенно пиво),
• внутренние органы животных (печень, почки).

Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:

• рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба),
• ракообразные,
• мясо (телятина, свинина, птица, бульоны),
• некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).

Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:

• зерновые (хлеб, каши, отруби),
• молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
• все фрукты и фруктовые соки,
• жиры (масло, маргарин, кулинарный жир),
• кофе, чай,
• шоколад,
• большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей),
• сахар (но: вызывает прибавку массы тела!),
• специи.

Подагра – это хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения добиться нельзя, но можно привести болезнь в состояние длительной ремиссии.

Приступы обычно лечатся за 2-4 недели, но могут возникать раз в полгода и чаще, поэтому прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и ее солей, может быть даже пожизненным.

Стандарты лечения подагры. Рекомендации EULAR Текст научной статьи по специальности «Биология»

Похожие темы научных работ по биологии , автор научной работы — Барскова В.Г.,

Текст научной работы на тему «Стандарты лечения подагры. Рекомендации EULAR»

Слайд Слайд Слайд

Стандарты лечения подагры. Рекомендации ЕиЬАИ В.Г. Барскова

Современное определение подагры Системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Насонова В.А. 2003 год)

Диагностика 1. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры Сила рекомендации по ВАШ — 88 (95% ДИ, 80-96)

2. При типичных проявлениях подагры (воспаление 1 ПФС и гиперурикемия) клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН Сила рекомендации по ВАШ — 95 (93% ДИ, 91-98)

Слайд Слайд Слайд

СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

====^__ ___________________________________________ 93

3. Демонстрация кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры

Сила рекомендации по ВАШ — 96 (‘95% ЛИ, 93-100)

4. Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза

Сила рекомендации по ВАШ — до (93% ДИ, 83-97)

5. Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз в межприступном периоде

Сила рекомендации по ВАШ — 84 (95% ДИ, 78-91)

6. Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Грамму и исследование культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН Сила рекомендации по ВАШ — 93 (95% ДИ, 87-99) 7. Несмотря на то, что гиперурикемия является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с гиперурикемией не развивают подагры, а во время острой атаки сывороточный уровень МК может быть нормальным Сила рекомендации по ВАШ — 95 (95% ДИ, 92-99)

8. Почечная экскреция МК должна определяться у некоторых больных подагрой, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, начало подагры ранее 25 лет, с анамнезом мочекаменной болезни Сила рекомендации по ВАШ — 72 (95% ДИ, 62-81)

9. Рентгенография суставов полезна для дифференциального диагноза, так как может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативна для ранней диагностики подагры Сила рекомендации по ВАШ — 86 (95% ДИ, 79-94) 10. Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия) Сила рекомендации по ВАШ — 93 (95% ДИ, 88-98)

Слайд Слайд Слайд

1. Оптимальное лечение подагры требует как

нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать:

а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)

б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)

в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)

Сила рекомендации по ВАШ — дб (95% ДИ, 93-98)

2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) — ключевой аспект лечения

3 Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение -должны выявляться, так как являются важными компонентами при ведении больного с подагрой

Сила рекомендации но ВАШ — 91 (93% ДИ, 86-97)

4. Колхицин или НПВП являются первой линией для лечения подагрического артрита. При отсутствии противопоказаний, НПВП являются хорошо известным и адаптированным классом препаратов

Сила рекомендации по ВАШ — 94 (95% ДИ, 91-98)

5. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов Сила рекомендации по ВАШ — 83 (93% ДИ, 74-92)

6. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острой атаки Сила рекомендации по ВАШ — 8о (95% ДИ, 73

7. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями Сила рекомендации по ВАШ — 97(95%ДИ, 95-99)

СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8. Терапевтической целью антигиперурикемической терапии является профилактика дальнейшего кристаллообразования и растворение имеющихся кристаллов. Это может достигаться при уровне мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л

Сила рекомендации по ВАШ — 91 (95% ДИ, 86-96)

9. Аллопуринол — адекватная длительная антигиперурикемическая терапия; должна начинаться с низких доз (100 мг) и повышаться по 100 мг каждые 2-4 недели при необходимости. Дозы должны особенно тщательно подбираться у больных с хронической почечной недостаточностью. При токсичности аллопуринола возможно использование другие ингибиторов ксантиноксидазы или урикозоуриков Десенсибилизация может проводиться только в случае легких аллергических реакций (сыпь).

Сила рекомендации по ВАШ — 91 (95% ДИ, 88-95)

10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некотор?