Психотерапия при ревматоидном артрите

Психотерапия больных ревматоидным артритом

в условиях стационара.

Отделение психосоматических расстройств ГНЦССП им.

Психотерапия больных ревматоидным артритом (хронический полиартрит, хронический воспалительный суставной ревматизм и др.), способствующая компенсации некоторых личностных особенностей с последующими возможностями адаптации, требует значительного времени. Хорошо известно, что регулярная (один раз в неделю) психотерапевтическая практика даже социально адаптированного среднестатистического клиента занимает около одного-двух лет. Легко понять, что временные рамки лечения больных ревматоидным артритом в условиях стационара (больные находятся в клинике в среднем 30 дней) не позволяют проводить полный цикл необходимой терапии.

В этих условиях перед нами встала задача определить, на что в первую очередь в личности больного ревматоидным артритом воздействовать и какими методами. В данном случае речь могла идти лишь о стабильном облегчении имеющегося у больных психофизического состояния, а не о кардинальной перестройке отношений больных с окружающим миром.

Принимая во внимание, что здоровая родительская семья, здоровые межличностные семейные отношения изначально являются почвой для успешной реализации личности в различных аспектах жизни: положении в обществе, личной жизни, а главное, сказываются на физическом и душевном здоровье, — мы сконцентрировали наши усилия прежде всего на коррекции детско-родительских отношений пациентов в их родительской семье. Терапия направлялась на явления спутанности ролей в родительской системе, когда дети брали на себя функции взрослых членов семьи, на травмы детства, на восполнение дефицита безусловной материнской любви у пациентов, на различение чувств родительской любви и проявлением ими заботы о детях, любви родителей и оценки ими детей, на отреагирование психически-тяжелых состояний.

Для наблюдения и анализа нами были отобраны больные (в основном женщины) среднего и пожилого возраста от 40 до 80 лет с достаточно продолжительным стажем течения болезни ревматоидным артритом — ­от 10 лет и дольше. Всего 30 человек. Все они страдали болевыми ощущениями и ограничениями подвижности мышц и суставов. С течением времени эти заболевания сказывались на изменении жизненного стереотипа пациентов и способствовали развитию различных психогенных и личностных реакций, приводящих к деформации личностного склада.

Помимо возраста и характера заболевания, при отборе больных имела значение общая психологическая готовность пациента к психотерапевтической работе и выраженность его мотивации. (Общая готовность пациентов к психотерапии зависит от таких факторов, как образование, социальная успешность, длительность заболевания, психофизическое состояние больного на момент обследования).

Анализ пограничных психических расстройств у больных ревматоидным артритом выявляет неблагоприятную динамику личностных акцентуаций и расстройств с формированием преимущественно астеношизоидной и астеноипохондрической структуры личности. По клиническим особенностям выделяют астению с гиперстеническим и гипостеническим радикалом. В первом случае возможны проявления астении с повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, нестойкими нарушениями сна, а также выраженные стенические состояния с раздражительностью, гневливостью, быстрой психической истощаемостью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным сдвигам настроения и стойким нарушениям сна. Во втором случае, у больных с гипостеническим синдромом наблюдается общевыраженная слабость, вялость, пониженный фон настроения с оттенком апатии, нередко реакция раздражения, ночной сон поверхностный, с частыми пробуждениями из-за боли в суставах. Астенические расстройства больных ревматоидным артритом являются фоном, на котором возникают психогенно спровоцированные невротические, аффективные и личностные формы реагирования на болезнь (, , 1998 г.)

Психологический анализ данных, полученных в беседах с больными ревматоидным артритом, выявил у них нарушения порядков в родительских семьях и нарушение системных порядков в рамках большой семьи (2001г.) Беседы показали наличие разнообразных душевных обид у больных на родителей, частичное или полное «отвержение» родителей. Больные предъявляли всевозможные претензии к родителям, следствием чего являлось снижение уважения детьми родителей и охлаждение родителей. Предварительные данные нашего обследования показали, что нарушения детско-родительских порядков в семье каким-то образом коррелируют с возникновением и течением хронических ревматоидных заболеваний.

В рамках больших семей мы констатировали наличие «исключенных» (забытых по разным причинам членов семьи) (Б. Хеллингер,2003г.). Все больные ревматоидным артритом имели трудности в построении межличностных отношений как на этапе формирования связей «ядерной семьи», развития отношений в семье, так и на этапе воспитания нового поколения. Все обследованные пациенты, по крайней мере однажды, пытались отрегулировать отношения самостоятельно. Но, даже имея выраженное сознательное стремление к родителям, они не смогли восстановить желаемый уровень отношений.

В беседах с терапевтом (помимо хронических факторов) больные отмечали влияние текущих стрессов на свое физическое состояние. Проблемы бытового характера, травматические события личной жизни приводили к росту внутреннего напряжения больного, а неспособность человека самостоятельно разрешить существующие психологические проблемы вызывала дополнительное раздражение. Все это вместе взятое усугубляло течение хронического ревматоидного процесса. Это соотносится с данными психофизиологических исследований, которые показывают при конфликтах у ревматоидных больных повышение электромиографической активности в пораженной области и в мышцах вокруг больных суставов ( ).

В современной литературе мы не нашли методик, которые отвечали бы нашим условиям проведения терапии с ревматоидными больными в стационаре. Перед нами встала задача адаптировать существующие терапевтические подходы таким образом, чтобы они позволили нам за 3 – 4 сеанса достигнуть максимально возможного, констатируемого нами и больными, облегчения психофизиологического состояния. Для подобной терапевтической работы мы выбрали три известных подхода и сочетали их в едином комбинированном методе.

Первым подходящим для наших целей методом явилась кратковременная системная семейная терапия Б. Хеллингера. Данный подход позволяет рассмотреть всевозможные отношения больного с членами его семейной системы, любые психологические события, когда-либо происходившие в «большой семье» и, прямо или косвенно, оказывающие на него системное влияние. Прослеживается связь психологических событий в предыдущем поколении с событиями в последующем, оценивается характер детско–родительских отношений пациента в его «ядерной семье» и их значение в его личной жизни. Анализируя проблемы пациента с точки зрения его отношений со всей семейной системой, можно выделить основные поведенческие паттерны, воспроизводимые пациентом в своей жизни и бессознательно передаваемые им далее своим детям. Одной из задач метода является восстановление внутренней связи пациента со всеми членами его «большой семьи». На практике в индивидуальной сессии диагностику и терапию методом Б. Хеллингера можно проводить с помощью специальных фигурок человечков, обозначающих членов семьи, или расставляя символические предметы в пространстве кабинета.

Рассматривая вместе с пациентом предъявляемую им картину родственных отношений семьи, терапевт одновременно проводит психокоррекционную работу. В течение одной сессии можно рассмотреть структуру семьи, определить её «болезненные» точки (нарушенные отношения), восстановить (обозначить) естественные ролевые связи, дать возможность пациенту по-новому взглянуть на привычную картину психологических связей.

Второй используемый нами психотерапевтический подход— гештальттерапия. Гештальт-подход позволяет работать с любыми текущими состояниями пациента, и анализировать их с точки зрения настоящего момента. Сопоставление неудач, различного рода социальных неудовлетворенностей, эмоциональных напряженностей настоящего с психологическими событиями из прошлого пациента позволяет увидеть, как отношения, сформировавшиеся в детстве, отражаются в его сегодняшних конфликтах и трудностях контакта. Работая с «прошлой ситуацией» пациента в настоящем и смягчая его жесткие установки, терапевт корректирует сегодняшнее поведение и эмоциональное состояние больного. Так, например разрешение внутреннего детско-родительского конфликта создает пациенту психологические условия, необходимые для принятия самостоятельных жизненных решений. Этот подход также позволяет рассмотреть в главном актуальные запросы пациента в течение одного–двух сеансов.

Следующий, выбранный нами, базовый метод – телесно-ориентированная терапия. Телесная работа не нуждается в каких-либо специальных разъяснениях со стороны психотерапевта. В отличие от первых двух методов, здесь можно непосредственно воздействовать (манипулировать) на предъявляемый телесный симптом. Психосоматические больные, в том числе и больные ревматоидным артритом, легко рассказывают о своих телесных недугах. В большинстве случаев с первого сеанса удаётся установить контакт с пациентом, доверительные отношения и провести терапию с симптомом. Но даже в самых сложных случаях психологического взаимодействия с пациентом удается провести аутотренинг, что положительным образом сказывается на состоянии мышц.

От работы непосредственно с телом легко перейти к работе в плане фантазий и к терапии эмоциональных состояний. Обсуждение с пациентом событий его внутренней эмоциональный картины мира, коррекция его взглядов приводят к снятию стрессовой ситуации и, как следствие, к ослаблению мышечного напряжения и болевых симптомов. Новые осознания отражаются у больного в меняющейся мимике, в расслаблении позы, выравнивании дыхания в ходе сеансе. Интонация голоса становится более уверенной, люди — доброжелательнее. Телесный контакт с пациентом свободно может быть использован в любое время сеанса.

Используя адаптированный комбинированный метод, мы проводили обязательную терапию по снятию системных проблем, а затем и личных: 1). личная гештальттерапия в сочетании с телесным подходом с переходом к решению системных проблем, или 2). гештальттерапия с восстановлением системных порядков, или 3). телесная работа и личная гештальттерапия с учетом восстановленных порядков в системе. Общая готовность пациента к психологической работе, характер всей совокупности его болезненных переживаний определяли последовательность данных психотерапевтических мероприятий в индивидуальной сессии с конкретным больным ревматоидным артритом. Итак, адаптированная комбинированная краткосрочная психотерапия (сочетание системного, гештальт — и телесного подходов) позволила нам в условиях ограниченного времени оказывать реальную помощь психосоматическим пациентам, находящимся в стационаре.

Среди больных ревматоидным артритом имелись различия в психологических запросах в зависимости от их биологического возраста. Поэтому мы всех пациентов условно разделили на подгруппы среднего (45 –59 лет) и пожилого (60 –80 лет) возраста. Характер запроса определял очередность психологических воздействий в каждом конкретном случае.

Так для подгруппы среднего возраста ведущим аспектом терапии было восстановление внутренне-целостной картины семьи пациента. Выяснялись различные причины «обрыва» контакта с родственниками: смерть, болезнь, взаимная неприязнь, разность жизненных ценностей и установок, конфликты бытового характера. Вместе с больными терапевты анализировали, что именно и каким образом создает эмоциональную преграду, мешающую восстановлению контакта с изолированным членом семьи. Проводилась терапия расставания с умершими членами семьи. В ходе терапии у больных высвобождалась психически связанная энергия, росло ощущение внутренних сил и, как следствие, появлялась возможность реальных изменений внешних событий их жизни. Подобная работа создавала внутренние условия для улучшения отношений пациента с окружающим миром.

Для второй подгруппы пациентов существенным аспектом терапии являлся совместный с терапевтом поиск дополнительных источников жизненных сил (ресурсов) для качественно иного проживания с болезнью. Большинство из них чувствовали себя изгоями общества, часто ненужными детям и внукам. Они рассматривали себя как обузу для родственников, вели замкнутый, ограниченный в общении образ жизни, постепенно все больше погружаясь в болезнь. Своё сниженное настроение они объясняли наличием болезни и возрастом. Мечтали только об облегчении физических страданий. Для этих пациентов уже сама ситуация терапии являлась целебной, поскольку они положительно оценивали факт эмоциональной разделенности терапевтом их переживаний. Больные открыто рассказывали о значимых событиях своей жизни.

Определяющей являлась работа по созданию жизненной перспективы у таких пациентов, перенесение ее в настоящее или в ближайшее будущее. Осознание качества собственного проживания настоящего: как проходит текущий день, какие дела выполняются с удовольствием, какие желания реализуются — важнейший момент. Иногда нам удавалось найти психологические ресурсы для активации у пациента творческой деятельности. Например: изготовление игрушек пенсионерами для детей и т. п.

Осознание пациентом того факта, что он своими взглядами на жизнь сам ограничивает свои возможности, сам организует «низкое» качество эмоциональной жизни, а значит и сам может его изменить, давало больному значительный приток энергии. Кроме того, подробное рассмотрение глубинных, часто считающихся несбыточными, желаний прошлого теперь воспринималось пациентами как основа для изменений условий собственного существования и построения планов на ближайшее будущее.

Ближайшим следствием наших терапевтических сеансов явились констатируемые нами совместно с пациентами стабильные изменения. Положительная динамика в состоянии пациентов от сеанса к сеансу отмечалась в следующем (самоотчеты пациентов после сеансов):

1.  уровень тревоги снижался;

2.  наблюдался рост позитивных эмоциональных проявлений;

3.  переоценка качества проживания настоящего;

4.  ощущение роста внутренних сил, приток энергии;

5.  изменение отношения к себе (более уважительное), своему внешнему виду, к распределению своего жизненного времени;

6.  осознание новых жизненных возможностей независимо от возраста;

7.  снижение напряжения в теле, появление спокойных интонаций в голосе (диалог в зоне проблемы);

8.  примиряющее изменение отношения к членам своей семейной системы.

Анализ самоотчетов пациентов после сеансов и наблюдений терапевта в ходе терапевтических сеансов показывает, что изменение установок больных достаточно быстро (месяц) сказывается на их общем психофизическом состоянии. Практически все пациенты отмечают ощущение облегчения состояния и небольшое, но явное ощущение обновления жизни. Подобные психологические события свидетельствуют о начале глубинных движений в бессознательном пациентов. Однако, сказать с уверенностью, что это может остановить развитие хронического ревматоидного процесса, пока не представляется возможным. Необходимы дальнейшие наблюдения и подтверждение психофизических изменений медицинскими методами.

Вместе с тем, наше исследование показало, что все больные ревматоидным артритом имели нарушения детско-родительских отношений в своей родительской системе. Это свидетельствует о связи ранних «детских конфликтов» (конфликт типов совести) с возникновением последующих психосоматических заболеваний. Характер заболевания и его выраженность каким-то образом связаны с типом нарушения отношений детей и их родителей.(Б. Хеллингер, 2001г.)

Для больных ревматоидным артритом мы предполагаем конфликт между изначальным природным стремлением ребенка к родителю и «запретом» движения ребенка к нему, что и выражается в нарушении функции движения. Невозможность разрешить конфликт, в силу его вытесненого характера, приводит к формированию постоянного «очага» внутреннего напряжения, который оказывает влияние на состояние здоровья человека. Краткосрочная психотерапия в эмоциональной зоне проблемы детско-родительских отношений больных ревматоидным артритом облегчает их психофизическое состояние.

Итак, 1). Адаптированный комбинированный психотерапевтический метод позволяет в условиях ограниченного времени достигнуть констатируемых результатов.

2).Разрешение конфликта в зоне детско-родительских отношений приводит к облегчению психофизического состояния больных ревматоидным артритом.

3). Психотерапия эффективно влияет на изменение взглядов пациента на его семейные отношения, улучшает психологическую атмосферу в семье, способствует компенсации личностных особенностей и расширяет возможности социальной адаптации.

ЛИТЕРАТУРА:

1). , «Пограничные психические расстройства у больных ревматоидным артритом». — Пособие для врачей,- Москва, 1998 г.

2). «Семья и развитие личности. Мать и дитя».-Екатеринбург: Изд-во «ЛИТУР», 2004 г.

3). Гордон Уиллер «Гештальттерапия постмодерна: за пределами индивидуализма. — М: Смысл; ЧеРо, 2005 г.

4). Б. Хеллингер. «Порядки любви: Разрешение семейно — системных конфликтов и противоречий». — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001г.

5). Б. Хеллингер «И в середине тебе станет легко» — М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003 г.