Псориатический артрит 2 степени

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите

Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.

Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.

Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.

Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов — по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).

Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.

Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.

Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Примеры клинических диагнозов:

Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
Боли в пятках (подпяточный бурсит).
Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
Псориаз у ближайших родственников.
Отрицательные реакции на РФ.
Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

План обследования:

1) Общий анализ крови + формула

2) Общий анализ мочи

3) БАК (мочевина, билирубин с фракциями,, АсАТ/АлАТ, креатинин)

4) Латекс-тест на ревматоидный фактор.

5)ЭКГ

6)Рентгенография кистей

Лабораторные исследования:

ОАК

Нв-129 г/л

Эритроциты-4,34*1012
/л

Тромбоциты-238*109
/л

Лейкоциты-4,4*109
/л

Эозинофилы-0%

Нейтрофилы п/я- 1%

Нейтрофилы с/я-57%

Лимфоциты-37%

Моноциты-5%

СОЭ-16мм/ч

ОАМ

Цвет – соломенно-желтый

Реакция — кислая

Уд. Вес – 1005

Прозр. –прозрачная

Белок – не обнар.

Эпителиальные кл. ( плоские) – 1-3 в п/з

Лейкоциты –0-1

Эритроциты – 0-1 в п/з

Биохимический АК

Мочевина-5,4 ммоль/л

Билирубин общий-14,8 мкмоль/л

Непрямой-11,0мкмоль/л

Прямой-3,8 мкмоль/л

АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч)

Креатинин-112 ммоль/л

Общий белок-73г/л

СРБ-7

Рентгенография кистей

Мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.

Латекс-тест на ревматоидный фактор

– « – »

ЭКГ

Мерцания предсердий. Нормосистолическая форма. ЧСС 60 уд. в мин.Вольтажные признаки ГЛЖ..Диффузные изменения в миокарде.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб больной на:

— боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;

— постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных);

— припухлость в области суставов;

— утреннюю скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.

Исходя из анамнеза заболевания: сначала появились жалобы на припухлость и боль в коленных суставов . Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Примерно через год появились боль, припухлость в суставах кистей, локтевых и плечевых суставах. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться.

По утрам больная ощущала скованность в суставах, ограничение их функции. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться.

А также опираясь на данные объективного обследования:

-псоритические высыпания на коже;

-псориаз ногтевых пластинок;

-поражение плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, коленных суставов;

-разнонаправленные подвывихи пальцев рук;

-параллелизм течения кожного и суставного синдромов, мы выставили предварительный диагноз
: Псориатический артрит,II степень, НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Дополнительные методы обследования, а имеено:

-рентгенография кистей
: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз;

-латекс-тест на ревматоидный фактор
– отрицательный,

позволяют нам выставить окончательный диагноз
: СНСА. Псориатический артрит,
II
степень,
Rg
ст.
II
,НФС
II
.Вульгарный псориаз, стационарная
стадия.

Сопутствующий диагноз
:

СД 2 тип, компенсированный(диета);

МКБ: камни обеих почек. Хр. пиелонефрит;

ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;

ГБ III ст.,риск IV.Н IIа;

Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.

Лечение:

1)Курантил 25мг 3 раза в день

2)Мовалис 15мг 1 раз в день

3)Метотрексат 10 мг в сутки

4)Раствор:анальгин 50%-2,0

димедрол 1%-1,0

новокаин 0,25%-50,0

магния сульфат 25%-5,0

200,0 физ.р-ра

Вводить в/в капельно.

5)Физиолечение противопоказано.

Выписной эпикриз

Больная … находиась в Городской больнице №4 в ревматологическом отделении с 11 ноября по 28 ноября 2008 года с диагнозом: СНСА. Псориатический артрит, II степень,Rg ст.II,НФС I.Вульгарный псориаз, стационарная стадия.

За время нахождения в стационаре проведено исследование:

ОАК
Нв-129 г/л,эритроциты-4,34*1012
/л,тромбоциты-238*109
/л,лейкоциты-4,4*109
/л, эозинофилы-0%,нейтрофилы п/я- 1%,нейтрофилы с/я-57%,лимфоциты-37%,моноциты-5%,

СОЭ-16мм/ч.

ОАМ
Цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, уд.вес – 1005,прозр.–прозрачная,

белок– не обнар.,эпит.кл. ( плоский – 1-3 в п/з,лейкоциты–0-1 в п/з,эритроциты– 0-1 в п/з.

Биохимический АК
Мочевина-5,4ммоль/л,бил.общий-14,8 мкмоль/л,непрямой-11,0млмоль/л,

прямой-3,8мкмоль/л,АсАТ/АлАТ-0,18/0,21 мкмоль/(мл*ч),креатинин-112 ммоль/л,

общий белок-73г/л,СРБ-7.

Рентгенография кистей
: мягкие ткани не измененные, имеется повышенная рентген прозрачность костей, около суставов множественные кистовидные просветления костей. Уменьшение суставных щелей. Акроостеолиз.

Латекс-тест на ревматоидный фактор
– « – »

ЭКГ
:мерцания предсердий. Нормосистолическая форма.ЧСС 60 уд. в мин.Вольтажные признаки ГЛЖ..Диффузные изменения в миокарде

Было проведено лечение:

1)Курантил 25мг 3 раза в день

2)Мовалис 15мг 1 раз в день

3)Метотрексат 10 мг в сутки

4)Раствор:анальгин 50%-2,0

димедрол 1%-1,0

новокаин 0,25%-50,0

магния сульфат 25%-5,0

200,0 физ.р-ра

Вводить в/в капельно

Больной была дана рекомендация: в дальнейшем продолжать лечение амбулаторно.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья — неблагоприятный, т.к. заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Прогноз для трудоспособности — неблагоприятный, т.к. имеются отклонения в физической активности.

Дневник

13.11.08г.Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Улучшения состояния на фоне лечения не отмечает. Продолжают беспокоить интенсивные боли, скованность в суставах по утрам, атакже их припухлость.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 66 уд/мин.АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.