Псориатический артрит и сердце
У людей, страдающих псориатиеским артритом, риск развития болезней сердца повышен в два раза
Врачам давно известно, что болезни сердца чаще встречается у людей, которые имеют воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит и псориаз. Ранее они не знали, можно ли включать в этот список псориатический артрит, поскольку он является более сложной и малоизученной болезнью.
В 2016 году канадские исследователи в журнале «Arthritis Care & Research » опубликовали метаанализ исследований по оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и псориатического артрита. Исследования показали, что сердечно-сосудистые заболевания развиваются на 43% чаще у людей, страдающих псориатическим артритом. Также у таких людей на 22% повышен риск развития цереброваскулярных заболеваний, при которых возникают нарушения кровоснабжения головного мозга.
Алексис Огди-Битти, доктор медицинских наук, доцент в больнице университета Пенсильвании в Филадельфии и директор больницы «Penn Psoriatic Arthritis Clinic», говорит, что, несмотря на некоторые погрешности в исследованиях, » все согласны, что существует значительный риск появления сердечно-сосудистых заболеваний при псориатическом артрите».
Двойная опасность
«Люди, страдающие псориатическим артритом, имеют и другие факторы риска, повышающие возможность развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза», — говорит Джон М. Дэвис III, доктор медицинских наук, исследователь кардиоревматологической клиники при больнице «Mayo Clinic» в Миннесоте. «Эти люди также часто страдают ожирением и диабетом, которые относятся к традиционным факторам риска возникновения болезней сердца. Им постоянно угрожает возможность возникновения воспалительных процессов в любой части тела, которые поражают кровеносные сосуды, кожу, составы, внутренние органы».
Доктор Дэвис объясняет, что при болезни сердца, воспаление поражает эндотелий, внутренний слой кровеносных сосудов. Это может привести к атеросклерозу – отложению жиров, холестерина и продуктов распада клеток в стенках кровеносных сосудов. Известные как бляшки, эти жировые отложения сужают сосуды, повышают артериальное давление и уменьшают приток крови к сердцу и другим органам. Некоторые хрупкие бляшки могут разрываться, вызывая образование тромбов, которые могут привести к сердечному приступу или инсульту.
«(Традиционные) факторы риска очень важны, но они таят гораздо меньшую опасность, чем воспаление», — говорит доктор Дэвис.
Как узнать, подвержены ли вы риску
Один из способов выявления атеросклероза — измерение толщины двух внутренних слоёв сонных артерий, поскольку они являются основными кровеносными сосудами, питающие кровью головной мозг. В исследовании, опубликованном в 2016 году в Международном журнале ангиологии, было установлено, что у больных псориатическим артритом артерии остаются расширенными даже после устранения всех возможных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний. Специалисты заявляют, что псориатический артрит следует считать независимым фактором риска возникновения болезней сердца и сосудов. Однако, им так и не удалось установить взаимосвязь между псориатическим артритом и атеросклерозом.
Это, конечно, хорошие новости. Но это также значит, что труднее выявить людей, которым грозит риск развития болезней сердца. По словам доктора Огди-Битти, сегодняшняя степень оценки возможного риска, исследующая историю болезни и образ жизни человека, не очень эффективна, поскольку была рассчитана на широкие слои населения без учёта возможных воспалительных процессов.
Доктор Огди-Битти говорит, что пока лучшие методы обследования не найдены, все больные псориатическим артритом должны быть обследованы с целью выявления факторов риска сердечных заболеваний. Например, это высокий холестерин, повышенное кровяное давление, диабет. Она отмечает, что многие лечащие врачи не проводят такую диагностику и не лечат возможные причины болезней сердца у больных псориатическим артритом.
Защитите своё сердце
Наличие псориатического артрита не означает, что у вас появятся проблемы с сердцем. Такие факторы риска, как ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и курение можно устранить или уменьшить. Поддержание нормального веса — это особенно важно, потому что ожирение связано со многими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая высокое кровяное давление и диабет. Жировые клетки также могут освободить воспалительные белки — цитокины, которые вызывают своего рода хроническое воспаление, что способствует развитию атеросклероза.
«Ожирение является мощнейшим фактором развития воспаления. Иногда при потере веса исчезают и симптомы псориаза», — говорит Элинор Моди, доктор медицинских наук, доцент Гарвардской медицинской школы и директор программы женских ортопедических болезней и болезней суставов при клинике «Brigham and Women’s Hospital» в Бостоне.
«Я всем говорю о диете», — заявляет доктор Моди. Она всегда направляет своих пациентов к диетологу, в том случае, если у них нет программы здорового питания или она им не помогает. Она также отмечает необходимость физической активности, которая, как и снижение веса, необходима сердцу и суставам.
Лечение псориатического псориаза сокращает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний?
Можно полагать, что лекарства, которые подавляют воспаление кожи и суставов, смогут избавить от воспаления и кровеносные сосуды. Однако, по словам доктора Огди-Битти, для поддержания этой идеи нет убедительных доказательств.
“Систематическое воспаление может ускорять возникновение бляшек, поэтому мы думаем, что при борьбе с воспалением можно уменьшить риск развития сердечно-сосудистых болезней. Научные наблюдения показывают, что это так. И для этого TNF-ингибиторы (ингибиторы фактора некроза опухоли), возможно, подходят лучше чем метотрексат. У нас пока нет более совершенных данных. Однако, известно, что снижение веса и лечение диабета всегда приводит к положительным показателям», — она говорит.
Лекарства от артрита, особенно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие, как ибупрофен или напросксен, повышают риск сердечной недостаточности, сердечного приступа, инсульта даже при приёме в течение короткого времени. Доктор Огди-Битти говорит, что пока не понятно, как эти препараты влияют на больных артритом, однако она с большой осторожностью выписывает их людям, страдающим сердечными заболеваниями.
Она также говорит, что врачи и пациенты должны понимать, что при псориатическом артрите существует риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. А пациентам следует узнавать всё о лечении и лекарствах. Доктор Моди считает, что терапевты и кардиологи должны обращаться с больными псориатическим артритом как с пациентами группы риска. Эти специалисты должны работать над устранением любого традиционного фактора, ведущего к развитию болезней сердца и сосудов.
Что можно сделать?
Для того, чтобы уменьшить риск появления сердечных болезней, можно сделать многое. Например:
- Курите? Бросайте. Согласно исследованию Дафны Голдман, доктора медицинских наук, профессора ревматологии университета г. Торонто в Канаде, курение не только повышает риск развития воспаления, а также снижает эффективность лечения псориатического артрита.
- Двигайтесь. Активный образ жизни уменьшает боль, повышает функциональность организма и снижает риск возникновения болезней сердца почти в два раза.
- Питайтесь правильно. Здоровая и полезная для сердца пища позволяет контролировать вес, сахар и холестерин в крови, также предотвращает возникновение воспалений.
- Относитесь к лекарствам внимательно. Вместе со своим лечащим врачом подбирайте такие лекарства, которые устраняют боль и воспаление, но при этом не вредят сердцу.
Источник
При псориатическом артрите (ПА) наблюдаются вовлечение в патологический процесс многих органов и систем организма, а также разнообразные метаболические нарушения.
В некоторых случаях экстраартикулярные проявления псориатического артрита выступают на передний план, определяя исходы и прогноз ПА. Поражение кожи, суставов и системная симптоматика встречаются при псориазе (Пс) в различных сочетаниях. Возможно наличие висцеритов у больных с суставным синдромом задолго до появления первых псориатических эффлоресценций, как и при Пс без сопутствующего артрита и/или анкилозирующего спондилоартрита.
Общие и органные проявления псориатического артрита обнаруживаются у преобладающего большинства больных. Диапазон и частота внесуставных изменений соответствуют тяжести суставного и кожного синдромов, подтверждая их тесную взаимосвязь и нозологическое единство. Из общих проявлений наблюдается повышение температуры и трофические нарушения. Стойкое повышение температуры обычно наблюдается при ЭксПс и АтПс, а также спондилоартритическом варианте суставного синдрома. Трофические нарушения проявляются прогрессирующим похуданием. Значительная потеря массы тела наблюдается при генерализованном артрите с яркими экссудативными явлениями. Реактивно-воспалительная полиадения в основном имеет место при распространенных вариантах Пс и не встречается при ОВПс. Увеличение лимфатических узлов связано со стадией кожного процесса и, в меньшей степени, с воспалительной активностью.
Из висцеральной патологии при псориатическом артрите первостепенное значение имеет поражение сердца, печени, почек.
Поражение сердца при псориатическом артрите
Кардиальный синдром выявляется у каждого третьего больного. Развитие миокардита обычно наблюдалось на фоне высокой лабораторной активности. Он редко сопровождается субъективной симптоматикой. Его диагностика базируется на изменении структуры тонов сердца, появлении III тона, умеренного систолического шума, нарушений ритма и проводимости, диффузных изменений миокарда (по данным ЭКГ), удлинении интервала QT. Для выявления миокардита важны не столько эти изменения, сколько их тесная взаимосвязь с обострениями заболевания и положительная динамика под влиянием проводимой терапии. Перикардиты обычно адгезивные, имеют стертую клиническую картину и устанавливаются по наличию плевроперикардиальных спаек. В редких случаях наблюдался экссудативный перикардит.
Нередко при псориатическом артрите имеет место аортит. При детальном эхокардиографическом исследовании двух групп больных, одну их которых составили больные ПА без поражения осевого скелета и вторую — с сакроилеитом III—IV стадии и/или анкилозирующим спондилоартритом, были выявлены существенные различия в состоянии аорты. Дилатация аорты встречалась достоверно чаще у больных ПАС (у 19 из 37), чем у больных только с периферическим артритом (у 9 из 40). При поражении позвоночника чаще наблюдались и Эхо-признаки уплотнения стенки аорты. В некоторых случаях отмечены очаги утолщения до 5—9 мм на задней стенке аорты на расстоянии 2-3 см от ее корня (subaortic bump), как это наблюдается при болезни Бехтерева. При ПА наблюдается фиброз восходящей дуги аорты с распространением на аортальные клапаны, устье венечных артерий и межпредсердечную перегородку, что более характерно для ПАС.
Особый интерес представляет локализация воспалительного процесса в эндокарде. Комплексная оценка клинико-инструментальных данных, включая УЗИ сердца, позволила выявить органические пороки сердца, в том числе сочетанный митральный, комбинированные митрально-аортальные, а также изолированную аортальную недостаточность. Интерпретация полученных данных в плане выявления этиологии порока сердца представляет большие трудности из-за доминирования точки зрения, согласно которой комбинированные митрально-аортальные пороки и, особенно, митральный стеноз являются прерогативой ревматического кардита. Не исключается сочетание ПА и ревматической болезни сердца, но у некоторых больных без ревматического анамнеза порок сердца сформировался на фоне псориатических высыпаний, эрозивного артрита и/или анкилозирующего спондилоартрита, и у них поражение клапанного аппарата можно рассматривать как исход псориатического эндокардита.
Поражение печени при псориатическом артрите
Составной частью полиморфной картины ПА является гепатопатия. Нередко имеет место увеличение размеров печени (в 30% наблюдений). Однако печеночно-клеточная недостаточность встречается редко. Поражение печени не коррелирует с активностью заболевания, но связано с наличием и выраженностью других висцеропатий. При морфологическом исследовании секционного материала и прижизненных биоптатов, взятых при лапароскопии, выявляются портальный или микронодулярный цирроз печени или неспецифический реактивный гепатит. Выраженность выявленных морфологических изменений не соответствует клинической и лабораторной активности гепатопатии. У некоторых больных при наличии цирроза определялось только увеличение печени без изменений функциональных печеночных тестов. Рутинные клинические и биохимические исследования не являются адекватными показателями тканевых изменений у таких больных, а верификация гепатопатии возможна только морфологически.
Поражение почек при псориатическом артрите
Почечный синдром занимает особое место в клинической картине псориатического артрита, активно влияя на прогноз заболевания и являясь одной из основных причин летальных исходов. Поражение почек может быть следствием приема НПВП, БПВП или активной мазевой терапии, а также проявлением сопутствующих заболеваний. Возможен гиперурикемический вариант гломерулонефрита, тем более что у больных Пс нередко встречаются нарушения пуринового обмена. Нефропатию, непосредственно связанную с основным заболеванием, выявляют у каждого пятого больного, чаще при полиартритическом и спондилоартритическом вариантах суставного синдрома, длительно протекающих с высокой воспалительной активностью. Мочевой синдром проявляется постоянной или транзиторной протеинурией, упорной микрогематурией. Относительно редко наблюдаются отеки и артериальная гипертензия.
Диффузный гломерулонефрит при псориатическом артрите в преобладающем большинстве случаев проявляется латентным его вариантом, хотя встречаются и другие варианты (гематурический, нефротический и гипертонический). Обычно это мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Иммуноморфологически закономерно выявляются фиксированные на базальной мембране клубочков IgA и СЗ, что позволяет рассматривать псориатический гломерулонефрит с позиций иммунокомплексной патологии. Более характерным поражением почек является амилоидоз, который наблюдается только при множественном поражении суставов или ПАС. Период от начала ПА до появления мочевого синдрома колебался от 7 лет до 31 года, а период от обнаружения первых изменений мочи до развития терминальной почечной недостаточности с летальным исходом — от 10 до 72 месяцев. Нарастанию протеинурии или переходу протеинурической стадии амилоидоза в нефротический синдром способствуют терапия ГК и цитостатиками. Клинические проявления амилоидоза не отличаются от таковых при других заболеваниях. При морфологическом исследовании отмечены массивные отложения амилоида в почках (клубочках, стенках сосудов и большинстве канальцев), печени, надпочечниках, щитовидной железе, пульпе селезенки, скелетной мышце, сердце, мышечном слое кишечника, внутридольковых сосудах поджелудочной железы, в строме и сосудах синовии.
Сопутствующие заболевания псориатического артрита
В последнее время внимание исследователей приковано к коморбидным заболеваниям. При ПА наблюдается ассоциация с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, дислипидемией, застойной сердечной недостаточностью, цереброваскулярной болезнью, сахарным диабетом типа 2, ожирением,
лимфомами, злокачественными опухолями кожи, депрессией. Коморбидность коррелирует с индексом PASI, а также с активностью суставного синдрома. Течение ПА сопровождается девиацией углеводного, пуринового и жирового обмена. Нарушение углеводного обмена проявляется в достоверном повышении процента больных с сахарным диабетом и инсулинорезистентностью (соответственно в 4 и 5 раз по сравнению с контрольной группой). Хорошо известна при этом заболевании гиперурикемия, достигающая 10—18%. Повышение биосинтеза мочевой кислоты наблюдается при Пс без сопутствующего артрита и коррелирует с распространенностью кожного Пс.
Нарушения обмена веществ при псориатическом артрите
Наиболее значимым является нарушение жирового обмена. Как при Пс, так и при ПА наблюдается проатерогенный липидный профиль, который может иметь место до появления первых симптомов этих заболеваний. При обследовании 102 больных ПА уровни холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности оказались достоверно выше, чем в контрольной группе. Достоверно выше было и число больных с низким уровнем липопротеидов высокой плотности. При УЗИ сонных артерий у больных ПА наблюдалось увеличение коэффициента интима-медиа в 94,3% и атеросклеротические бляшки в 23,0% по сравнению с 38,6 и 4,5% — в группе контроля. Это заболевание рассматривают как независимый фактор риска острого инфаркта миокарда.
Злокачественные формы псориатического артрита
Наиболее ярко внесуставные и висцеральные проявления прослеживаются при ЗФПА, для которой типично крайне неблагоприятное течение, вовлечение в патологический процесс многих систем организма с катастрофически быстрым развитием их функциональной недостаточности и летальным исходом в первые 1-2 года болезни. Эта форма встречается исключительно у мужчин молодого возраста с универсальной или парциальной эритродермией и Пус-Пс. Наиболее значимый симптом злокачественного псориатического артрита — длительная гектическая лихорадка, которая не купируется высокими дозами НПВП и ГК. Поражение суставов характеризуется распространенным артритом с выраженными экссудативными изменениями, вовлечением в орбиту патологических изменений КПС и позвоночника. Генерализованное поражение суставов и позвоночника приводит к почти полной обездвиженности больных с самого начала заболевания.
При ЗФПА закономерно выявляются многочисленные системные проявления. Трофические нарушения проявляются генерализованной амиотрофией с быстрой потерей массы тела (до 30 кг в течение 4 месяцев) и развитием кахексии, трофических язв и пролежней. Почти у всех больных выявляется генерализованное увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто наблюдается поражение сердца по типу миокардита и, реже, экссудативного перикардита. У половины больных имеют место гепатит с печеночно-клеточной недостаточностью и мочевой синдром, являющийся проявлением диффузного гломерулонефрита. Нередко наблюдается воспалительное поражение глаз (подострый конъюнктивит, ирит, рецидивирующий эписклерит и кератит). У единичных больных выявляют полиневрит с двигательными и чувствительными нарушениями и энцефалопатию. Эта форма всегда протекает с максимальной воспалительной активностью. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела не выявляются.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Этиопатогенетические механизмы злокачественного псориатического артрита не расшифрованы. Анализ клинических наблюдений позволяет выделить два варианта ее развития. В одних случаях этой формой дебютирует ПА у больных с ПусПс, в других — развернутой ее картине предшествует артрит с медленным прогрессированием или анкилозирующий спондилоартрит, и лишь при переходе ВПс в эритродермический или ПусПс заболевание принимает черты абактериального сепсиса с крайне тяжелым течением суставного синдрома и яркими поливисцеритами. Данная трансформация псориатического артрита происходит под влиянием разнообразных факторов, в том числе повышенной чувствительности к лекарственным препаратам.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник