Псориатический артрит этиология патогенез

Псориатический артрит — хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом. Патологический процесс локализуется преимущественно в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита.

Эпидемиология.

Псориаз выявляется у 1-3 % населения. Мужчины и женщины страдают псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов, псориатический артрит развивается у 5-7 % больных псориазом. Хотя некоторые исследователи указывают на значительно более частую встречаемость поражения суставов при псориазе (от 15 до 61 %). Дебют заболевания может развиться в любом возрасте, но чаще всего начало болезни приходится на возраст от 20 до 50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается редко (1,9 % среди всех форм псориаза у детей). Обычно суставной синдром присоединяется в возрасте 9-12 лет и является проявлением ювенильного псориатического артрита.

Этиология и патогенез псориатического артрита остаются до конца не изученными. В последние годы псориаз и псориатический артрит рассматривают как клинические проявления системного процесса в рамках псориатической болезни. Большинство исследователей считают, что этиопатогенетические механизмы развития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом артрите.

Среди значимых факторов в развитии псориатической болезни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоциации болезни с HLA-антигенами, вредные факторы внешней среды и иммунные нарушения.

Изучение системы лейкоцитарных антигенов человека у больных псориазом выявило два подтипа заболевания — I и II. Псориаз I типа тесно связан с системой HLA (около 65 % всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юношеском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с HLA-антигенами В13, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено, что HLA-B27 ассоциируется с поражением осевого скелета (позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), a DR4 — с эрозивным артритом периферических суставов. Для вульгарного псориаза характерна ассоциация с HLA-антигеном CW6. В ряде работ представлены сведения о гаплотипах HLA-антигенов, которые характеризуют более благоприятное (В17-А2) и неблагоприятное (В13-А9 и -A3; В8, В27, В35, В40) течение болезни.

При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее, связь с системой HLA отсутствует. Псориаз наследуется мультифакториально, предположительно по аутосомно-доминантному типу с долей генетической компоненты, равной 60-70 %, и средовой — 30-40 %. Детально структура наследственного предрасположения не расшифрована. Известно, что гены, не входящие в систему HLA, также принимают участие в развитии этого заболевания. По-видимому, генез псориаза может предопределяться не только наличием в генотипе «гена псориаза», но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомогательных генов (полигенная модель наследования).

Неблагоприятная наследственность проявляется фенотипически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов. К ним относятся:

Инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, микотическая инфекция, вирусы — ретровирусы, ВИЧ). Доказано более тяжелое течение псориатического артрита у больных, страдающих хроническим тонзиллитом, и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, генерализованный, быстропрогрессирующий псориатический артрит) у больных СПИДом.
Эндокринные факторы. Пик заболеваемости псориазом приходится на пубертатный период и период менопаузы. Беременность изменяет течение болезни, как правило, способствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в некоторых случаях провоцирует тяжелое течение болезни.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника).
Психоэмоциональный стресс предшествует дебюту псориаза в 70 % случаев и обострению процесса — в 65 % случаев.
Медикаменты (препараты лития, β-адреноблокаторы, аминохинолиновые средства, иногда НПВП) могут провоцировать возникновение псориаза или его обострение.

В последние годы появилось много работ по изучению иммунных механизмов развития псориатической болезни. Установлено, что при этом заболевании развивается лимфопения с относительным увеличением количества CD8 лимфоцитов, но с резко сниженной их функциональной (прямой и стимулированной) активностью. Соотношение Т- и В-лимфоцитов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно классов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме. Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения (почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фагоцитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров.

Читайте также: Артрит и отеки ноги

Развитие активного иммунологического процесса всегда связано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецепторов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кератиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов к ИЛ-8), которые также участвуют в развитии патологического процесса. При псориазе происходит многократная активация ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, что ведет к нарушению цитокиновой регуляции клеточного цикла эпидер-мальных клеток, обусловливая их гиперпролиферацию, нарушение кератинизации и воспаление в дерме. Существует предположение о том, что патогенез псориаза будут связывать преимущественно с нарушениями цитокиновой регуляции.

Последовательность развития патологического процесса при псориатической болезни схематично может быть представлена следующим образом. Под влиянием провоцирующих факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные кератиноциты, представляющие собой антиген, который активирует местные иммунные реакции (фагоцитоз, повышение количества клеток CD4, CD8 и В-лимфоцитов, натуральных киллеров, провоспалительных цитокинов — ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8, интерферонов, колониестимулирующих факторов), а также экспрессию цитокиновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток кожи и других клеток соединительной ткани. В процессе развития иммунных реакций происходит частичная элиминация антигена из организма, но при этом формируются аутоантигены, вызывающие при определенных условиях развитие аутоиммунного процесса. В организме формируются сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену, повреждающие собственные ткани с формированием в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несостоятельности развивается иммунокомплексное повреждение тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена → иммунная реакция → повреждение тканей → поступление антигена → аутоиммунная реакция и т. д.

Подтверждением концепции о псориазе как системном заболевании соединительной ткани является злокачественная форма псориатического артрита, при которой отчетливо прослеживается взаимосвязь и взаимозависимость кожного и суставного синдромов, а также вовлекается в патологический процесс большинство органов и систем организма.

Патоморфология псориатического артрита.

Морфологические изменения, развивающиеся в синовиальной оболочке при псориатическом артрите, сходны с таковыми при ревматоидном артрите, но с некоторыми особенностями. Ранняя фаза и прогрессирование псориатического синовита характеризуются преобладанием экссудативной воспалительной реакции с повышением сосудистой проницаемости, выходом фибрина, лейкопедезом синовиального пласта, пролиферацией, десквамацией синовиоцитов, капилляритами, васкулитами. Отмечается преимущественно поверхностная локализация воспалительного процесса в синовиальной оболочке, постоянное присутствие полинуклеаров в инфильтрате, ангиогенез с кольцевидным склерозом стенок сосудов гиперплазированных синовиальных ворсин при хроническом течении патологического процесса. При псориатическом артрите рано возникает поражение суставного хряща с преобладанием в нем деструктивных изменений. В зависимости от стадии процесса выделяют ряд гистологических признаков псориатического синовита.

Патогенез псориатической артропатии

Ранние изменения:

отек субсиновиального слоя;
высокая активность щелочной фосфатазы в эндотелии капилляров;
капилляриты, единичные васкулиты;
скудный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров;
гипертрофия и слабая пролиферация синовиоцитов.

Активный прогрессирующий иммуновоспалителъный процесс:

пролиферация синовиоцитов, инфильтрация синовиального слоя полинуклеарами, лимфоцитами, макрофагами, выраженные дистрофические изменения в синовиоцитах с их десквамацией;
массы фибрина с большим количеством распадающихся клеток на поверхности ворсин;
поверхностная локализация воспалительной реакции в субсиновиальном слое ворсин;
умеренный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, полинуклеаров;
капилляриты, васкулиты;
ангиогенез в глубоких отделах ворсин с кольцевидным склерозом стенок сосудов;
очаги гемосидероза.

Регрессия иммуновоспалительного процесса:

мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация из лимфоцитов и плазмоцитов;
выраженный склероз стенок сосудов;
атрофия синовиоцитов.

Выраженность морфологических изменений зависит от локализации суставного процесса и длительности болезни. Чем более выражен синовит, тем в большей степени он морфологически отличается от ревматоидного синовита. Исходом псориатического воспаления в суставах может быть фиброзный, затем костный анкилоз.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

Псориаз
— это хроническое рецидивирующее
заболевание, проявляющееся, главным
образом, в форме высыпаний обильно
шелушащихся бляшек на коже, но которое
может сопровождаться и поражением
других органов, в первую очередь,
поражениями суставов, а также костей,
мышц, поджелудочной железы, лимфатических
узлов, почек, различными неврологическими
и психиатрическими симптомами.
Поэтому современные ученые иногда
предпочитают термин: псориатическая
болезнь.

Например,
на III Международном симпозиуме по
псориазу в 1987 г. проф. Новотный из
Чехословакии сделал доклад под названием
«Висцеральный псориаз» и представил
классификацию, в которой выделены такие
формы, как псориатический нефрит,
эндокринопатическая форма псориаза и
т.д. И конечно, в наше время рассматривать
псориаз только как дерматоз, ограничивающийся
поражением кожи и ногтей, уже нельзя.
Отсюда следует, что надо критически
отнестись к определению псориаза,
сделанному в большинстве учебников,
где он рассматривается, как изолированное
поражение кожного покрова.

Изучение
состояния внутренних органов больных
псориазом на аутопсии выявило альтеративные
изменения стенок сосудов основного
вещества, деполимеризацию фибриллярных
структур соединительной ткани, появление
периваскулярных клеточных инфильтратов
и макрофагальных узелков в миокарде,
почках и т.д. Выявлены также изменения
обратимого и необратимого типа в нервных
клетках (Бухарович М.Н. и др. — в сб.:
Системные дерматозы. — Горький, 1990).

Следует
подчеркнуть, что этиология и патогенез
псориаза еще остаются недостаточно
изученными, и что наиболее вероятными
причинами псориаза является сложная
связь генетических и многих других
воздействий. Но это определение пока
еще мало говорит о закономерности
суставных и висцеральных поражений при
псориазе.

Как
выглядят псориатические высыпания на
коже, как выглядят псориатические
изменения ногтей, какими приемами
подтверждается диагноз псориаза кожи,
какие чисто морфологические изменения
в коже лежат в основе так называемой
«псориатической триады», как течет
псориаз, какие бывают осложнения, — все
это Вы подробно изучали или будете
изучать на практических занятиях, и
этого вопроса на лекции мы касаться не
будем.

Скажу
только для чего Вам необходимы эти, на
первый взгляд, чисто дерматологические
знания и приемы диагностики. Дело в том,
что семейному врачу, участковому
терапевту, врачу-хирургу, травматологу
в своей практической работе нередко
приходится встречаться с больными
псориатическим артритом. А чтобы
распознать эту форму поражения суставов
нужно уметь распознать и кожные проявления
псориаза. Между прочим, умение
диагностировать псориатический артрит
предусмотрено квалификационной
характеристикой врача-терапевта,
утвержденной Минздравом.

Заболевания
суставов являются одним из частых видов
патологии человека, причем насчитывают
до 100 их нозологических форм. По-видимому,
не менее 20 млн. человек в мире страдает
этими заболеваниями. Среди больных с
различными формами хронических
воспалительных заболеваний суставов
на первом месте по частоте в настоящее
время, бесспорно, стоит ревматоидный
артрит. Однако также важное место из-за
частоты заболеваемости, резистентности
к терапии, сложности диагностики и
нередко неблагоприятного прогноза
занимает псориатический артрит, который
по современной классификации относят
к группе ревматоидных заболеваний.

По
данным Всесоюзного артрологического
центра (Абасов Э.М., Павлов В.М., 1985), у
больных хроническими моноартритами
псориатические артриты встречаются
чаще (7,1%), чем болезнь Бехтерева —
анкилозирующий спондилоартрит (5,3%),
йерсиниозная артропатия (2,7), туберкулезный
синовит (3,1) и другие заболевания суставов.
Фактическая частота псориатического
артрита, несомненно, намного выше, так
как многие больные, особенно с
распространенными высыпаниями на коже,
лечатся в дерматологических стационарах
и не учитываются статистикой. Кроме
того, нередко псориатический артрит
своевременно не распознается и не
регистрируется, так как он может в
течение длительного времени протекать
без характерных высыпаний на коже. И
тогда, как отмечали многие известные
ревматологи на Всесоюзной конференции
в 1988 г., больным ставится ошибочно диагноз
ревматоидного артрита, инфекционно-аллергического
полиартрита и т.д.

Полагают,
что псориатический артрит развивается
в среднем у 7% (по данным американского
ревматолога Rodnan G.P., 1973) или даже у 13,5%
больных псориазом (по данным московских
ревматологов). Но ведь сам псориаз
относится к очень частым заболеваниям.
С помощью математического анализа
установлено, что показатель вероятности
заболеть в течение жизни псориазом
составляет 2,2% (Мордовцев В.Н. и соавт.,
1985). Таким образом, вероятность
возникновения псориатического артрита
в течение жизни человека (до 75 лет)
примерно равна 0,1-0,15 (т.е. 100-150 на 100 000
населения). Это достаточно большая
частота: согласно этого расчета в г.
Челябинске с населением в 1 млн. человек
можно ожидать от 1000 до 1500 больных
псориатическим артритом. Этот расчет
подтверждается сведениями сотрудников
института ревматологии АМН Эрдеса и
Беневоленской, которые в 1987 г. привели
цифру 0,1% в качестве показателя
заболеваемости псориатическим артритом
среди населения г. Москвы.

Поскольку
мы сегодня будет говорить о заболеваниях
суставов, нам надо познакомиться с
некоторыми общими сведениями.

Во-первых,
суставным
синдромом
называют сочетание болей в суставе
(ах), припухлости, скованности и ограничения
функции. Припухлость сустава может быть
обусловлена внутрисуставным выпотом
(увеличением объема синовиальной
жидкости), утолщением синовиальной
оболочки сустава, утолщением
периартикулярных (внесуставных) мягких
тканей, внутрисуставными жировыми
разрастаниями и т.д. Следовательно,
суставной синдром может быть обязан
как внутрисуставным, так и околосуставным
изменениям.

Термином
артрит
(синовит)
обозначаются воспалительные поражения
синовиальной оболочки, сопровождающиеся
ее гипертрофией и выпотом в сустав.

Термином
артроз
(или остеоартроз) обозначают дегенеративное
поражение хряща в подлежащей кости,
первичное или вторичное, сопутствующее
воспалению и др. факторам.

Псориатический
артрит относится к так называемым
серонегативным артритам: ревматоидный
фактор, как правило, у больных псориатическим
артритом не обнаруживается РФ —
ревматоидный фактор — это антитела к Fс
— фрагменту IgG, которые обнаруживаются
в сыворотке крови у большинства больных
ревматоидным артритом и некоторыми
другими заболеваниями). Но что же это
за такая болезнь псориатический артрит?
Впервые описавший артрит у больного
псориазом в 1882 г АЛИБЕР (Ailbert) полагал,
что это случайное сочетание. Однако
теперь доказано, что псориатический
артрит представляет собой особую
нозологическую форму, закономерно
встречающуюся у больных псориазом.

На
этиологии
и патогенезе
псориатического артрита нет смысла
останавливаться, так как она попросту
не известна, как этиология и патогенез
псориаза. Желающие могут посмотреть
сборник «ПСОРИАЗ» (М., 1980). Там найдут
разные предположения о роли ЦИК и
клеточного иммунитета, циклических
нуклеотипов и нарушений липидного
обмена, изменений слизистой оболочки
кишечника и нервной системы и т.д. Не
будет забыта и вирусная теория этиологии
псориаза. Но в итоге окажется, что псориаз
— болезнь многофакториальная и раскрытие
его патогенеза — дело будущего.

Правда,
представляет интерес факт, что у больных
вульгарным псориазом и псориатической
эритродермией антигены НLА В13 и В17
встречаются примерно в 4 раза чаще, чем
в популяции. Подсчитано, у носителей
антигена В13 риск заболеть псориазом
почти в 9 раз больше, чем у тех, у кого
этого антигена нет (Эрдес Ш. и соавт.,
1986). Но у больных псориатическим артритом
частота выявления антигена HLA В27 в 2-3
раза выше, чем в популяции: у больных
псориатическим артритом этот антиген
встречается примерно в 20-25%, а среди
популяции в 7-10%. У больных неосложненным
псориазом (без явлений артрита) антиген
В27 встречается с такой же частотой, как
и у здоровых лиц, т.е. в 7-10%. Диагностическая
значимость антигена HLA В27 при псориатическом
артрите связана с тем фактором, что его
находят у 80-90% больных псориатическим
артритом с поражением позвоночника
(«центральный артрит») и крестцово-подвздошных
суставов, но при поражении только
периферических суставов этот антиген
встречается с такой же частотой, как и
у здоровых лиц (Brewerton et. al. 1974; Lambert et. al.
1976).

Соседние файлы в предмете Дерматовенерология

Источник