Псориатический артрит критерии caspar
- Псориаз и псориатический артрит
- Пик заболеваемости ПсА
- Энтеропатические артриты
- Болезнь Крона
- Болезнь Уиппла
- Синдром (болезнь) Бехчета, или болезнь «шелкого пути»
Псориатический артрит (ПсА) – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009) (Горбатых М.Ф., 2013).
Псориаз – системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся дисбалансом в иммунной сфере, выраженнымипсихоэмоциональными нарушениями, патологией системы пероксидации, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Псориаз является однимиз наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн. больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40%. Несмотря на то, что в большинстве случаев псориаз не представляет угрозы для жизни, но, тем не менее, он является непосредственной причиной появления весьма серьезных патологических проблем, социальной дезадаптации. В последнее время все большее число исследователей говорят о псориазе не как об изолированном кожном заболевании, а как о системной «псориатической болезни» с доминирующими проявлениями на коже.
«Системность» заболевания проявляется в частом вовлечении в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности, опорно-двигательного аппарата при артропатической форме псориаза (Шаповалов Р.Г., Исаенко Т.П., 2014). Таким образом, псориаз возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими и внешнесредовыми факторами. Обсуждается также и роль травмы, инфекции, нервно-физической перегрузки. Так, согласно данным некоторых исследователей у 24-52% пациентов первые клинические признаки псориаза отмечаются в местах нарушения целостности кожных (феномен Кёбнера). Похожий механизм предполагают и при ПсА (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).
При ПсА патологический процесс преимущественно локализуется в тканях опорно двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита. В последние десятилетия появились данные, свидетельствующие о том, что ПсА не только приводит к выраженному нарушению функции суставов, но и обуславливает раннюю и высокую летальность больных. Одна из причин смерти больных ПсА – это сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.Среди факторов риска при ПсА ряд авторов отмечает гиперлипидемию и артериальную гипертензию (Горбатых М.Ф., 2013).
Заметная роль в иммунопатогенезе ПсА отводится фактору некроза опухоли – альфа (TNF-a) – ключевому провоспалительному цитокину. TNF-a регулирует многие биологические процессы с помощью разнообразных механизмов – экспрессия генов, миграция, дифференциация, пролиферация клеток, апоптоз -, стимулирует продукцию других цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор), участвует в остеокластогенезе, влияет на обмен липидов и ангиогенез. С высокой концентрацией TNF-a связывают такие клинические проявления ПсА, как лихорадка, энтезопатии, остеолиз, ишемический некроз костей.
Другим аспектом патогенеза ПсА считают неоангиогенез, то есть формирование новых капилляров. Известно, что, кроме TNF-a, ангиогенез регулируется такими цитокинами, как сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтин 1, 2, трансформирующий фактор роста бета (ТФР-b). При раннем ПсА в биоптатах кожи и синовии вокруг капилляров обнаруживают повышенное содержание АНП-1, АНП-2, сосудистого эндотелиального фактора роста, что связывают с реакцией на хроническую гипоксию тканей – одного из первых этапов патогенеза. Применение ингибиторов TNF-a и некоторых базисных противовоспалительных препаратов (DMARD) (метотрексат, циклоспорин-А) при ПсА сопровождается уменьшением уровня регуляторов ангиогенеза в тканях (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).
Распространенность ПсА среди больных псориазом колеблется от 7 до 47 %, причем у 15% пациентов артрит развивается до поражения кожи, при «обычном» псориазе артрит бывает в 6-7 % случаев, а при уже выявленной псориатической артропатии в 73,2 % встречается пустулезный или экссудативный псориаз, а также псориатическая эритродермия. Примерно у 50 % больных ПсА протекает с поражением мелких суставов. Коварной особенностью артропатической формы псориаза является то, что у части пациентов заболевание может протекать безболезненно, что приводит к поздней постановке диагноза, когда изменения в суставах, приводящие, в итоге, к ограничению движений, уже необратимы (Шаповалов?Р.Г., Исаенко Т.П., 2014).
ПсА определяют как воспалительный артрит (периферический артрит и/или сакроилеит и/или спондилит), ассоциированный с псориазом и обычно негативный по РФ, и выделяют 5 субтипов ПсА: 1 – асимметричный олигоартрит (70%), 2 – мутилирующий артрит (5%), 3 – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%), 4 – ревматоидоподобный полиартрит (15%), 5 – псориатический спондилит (5%). С 2006г. используют новые критерии ПсА – CASPAR (Classification criteria for рsoriatic Arthritis), чувствительность – 98,7%, специфичность – 91,4%), которые позволяют классифицировать ПсА, несмотря на положительный RF-фактор (12% больных) и отсутствие псориаза (Таблица39) (Коротаева Т.В., Насонов Е.Л., 2009).
Таблица 39. Классификационные критерии CASPAR (Classification criteria for рsoriatic Arthritis) (Тaylor W., 2006)
| Критерии | Баллы |
| |
псориаз в момент осмотра | 2 |
псориаз в анамнезе | 1 |
псориаз в семейном анамнезе | 1 |
| |
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз | 1 |
| |
Отрицательный RF-фактор (кроме латекс-теста) | 1 |
| |
дактилит в момент осмотра | 1 |
дактилит в анамнезе | 1 |
| |
Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп | 1 |
‹‹ Предыдущая Следующая ››
Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
— Псориатический артрит (ПсА) характеризуется сочетанием с псориазом и отсутствием ревматоидного фактора.
— Предрасположенность к ПсА определяется наследственными факторами и влиянием окружающей среды, в основе болезни лежит иммуноопосредованное воспаление с поражением опорно-двигательного аппарата.
— Клинические проявления ПсА включают поражение осевого скелета и периферических суставов, энтезопатии, дактилиты и теносиновиты.
— Наряду с поражением кожи и ногтей внесуставные проявления могут включать конъюнктивит, увеит и воспалительные заболевания кишечника.
— При обследовании иногда выявляют повышение уровня белков острой фазы, хотя такие традиционные показатели, как скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка остаются в пределах нормы почти у 50% пациентов.
— При рентгенографии часто выявляются отек мягких тканей, периостит, эрозии костей, изменения по типу «карандаш в стакане», анкилоз, сакроилеит или синдесмофиты.
— Главная роль в лечении принадлежит фармакотерапии, применяются блокаторы фактора некроза опухоли (ФИО), которые характеризуются высокой безопасностью и эффективностью.
а — Отек и покраснение в области третьего пястно-фалангового сустава левой кисти (указан стрелкой) — признак артрита у пациента с псориатическим артритом (ПсА).
б — Дактилит третьего пальца (указан стрелкой) у пациента с псориатическим артритом (ПсА).
Псориатический артрит (ПсА) — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое развивается у людей, страдающих псориазом или их близких родственников. Поражаются такие костно-мышечные структуры, как периферические и осевые суставы, связки и сухожильные влагалища. Также в процесс часто вовлекаются глаза и слизистые оболочки. В связи с этим заболевание характеризуется разнообразными проявлениями, что затрудняет постановку диагноза и проведение обследования.
Первое описание случая псориатического артрита (ПсА) было представлено Moll и Wright в 1973 году. Авторы охарактеризовали псориатический артрит (ПсА) как воспалительное заболевание суставов в сочетании с псориазом кожи, при котором не определяется ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор представляет собой маркер ревматоидного артрита (РА); таким образом это определение псориатического артрита (ПсА) направлено на разграничение данного заболевания и РА — на тот момент наиболее изученного артрита.
Группа CASPAR недавно разработала новый список критериев диагноза псориатического артрита (ПсА) на основе данных, полученных при проспективном исследовании пациентов с длительно текущим заболеванием. В оригинальном исследовании специфичность критериев CASPAR составила 98,7%, а чувствительность — 91,4%, при этом она оставалась высокой как на ранних, так и на поздних стадиях болезни.
Данные критерии позволяют диагностировать псориатический артрит (ПсА) у пациентов без признаков псориаза в настоящее время или в прошлом у них или их родственников, и в настоящее время именно они используются в эпидемиологических и генетических исследованиях при псориатическом артрите (ПсА).
Пациент отвечает критериям CASPAR (Classification criteria for psoriatic arthritis) в том случае, если у него имеется воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата (поражение суставов, позвоночника или энтезопатии) а также наличие, как минимум, трех баллов по следующим характеристикам:
— Псориаз в настоящее время, в анамнезе или семейном анамнезе. Необходимо подтверждение наличия псориаза кожи или волосистой части кожи головы по заключению ревматолога или дерматолога. Информация о наличии псориаза в анамнезе может быть получена на основании заявления самого пациента, его семейного врача, дерматолога, ревматолога или другого квалифицированного специалиста здравоохранения. О псориазе в семейном анамнезе говорят в случае, если пациент сообщает о наличии псориаза у родственников в первом или втором колене.
— Псориатическое поражение ногтей включает онихолиз, симптом «наперстка» и гиперкератоз по данным объективного обследования. Отрицательный анализ на ревматоидный фактор с использованием любого теста за исключением реакции латекс-агглютинации, предпочтительно методов твердофазной ИФА или нефелометрии в соответствии с референтными значениями показателя в лаборатории.
— Наличие дактилита в настоящее время (отек пальца) или дактилит в анамнезе по заключению ревматолога. Рентгенологические признаки околосуставной периостальной реакции (нечеткие признаки оссификации у краев суставных поверхностей) по данным рентгенографии кистей и стоп — за исключением признаков формирования остеофитов.
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Причины и механизмы развития псориатического артрита (ПсА). Этиология и патогенез»
Оглавление темы «Псориатический артрит.»:
- Определение и критерии псориатического артрита (ПсА)
- Причины и механизмы развития псориатического артрита (ПсА). Этиология и патогенез
- Симптомы и клиника псориатического артрита (ПсА)
- Анализы и методы обследования при псориатическом артрите (ПсА)
- Течение и прогноз псориатического артрита (ПсА)
- Обследование для ранней диагностики псориатического артрита (ПсА)
- Дифференциальная диагностика псориатического артрита (ПсА)
- Лекарства для лечения псориатического артрита (ПсА)
- Операция при псориатическом артрите (ПсА)
Источник
Хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, протекающее у 10–40 % больных псориазом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Обычно начинается в возрасте от 20-ти до 50-ти лет, встречается также ювенильная форма (как правило, между 9-ю и 12-ю годами.). У >2/3 больных кожные изменения предшествуют суставным изменениям, у остальных — первыми появляются суставные изменения. Не выявлено корреляции между обширностью кожных изменений и тяжестью артрита. Возможна диагностика псориатического артрита у лиц без кожных симптомов псориаза (arthritis psoriatica sine psoriasis). Течение очень изменчиво, с периодами обострений и ремиссии, со временем приводит к инвалидности. Выделяются следующие формы (возможны промежуточные формы или трансформация этих форм у одного и того же пациента):
1) асимметричный олигоартрит — вовлечены <5 суставов, чаще всего пальцев рук и стоп, с развитием дактилита;
2) симметричный полиартрит — напоминает РА, но реже приводит к деформациям;
3) с вовлечением дистальных межфаланговых суставов;
4) аксиальная, с вовлечением позвонковых и крестцово-подвздошных суставов;
5) мутилирующая (обезображивающая) — в т. ч. с развитием «телескопических пальцев».
1. Воспаление периферических суставов: воспаление одного или большего числа периферических суставов — боль, отек, утренняя скованность; может напоминать РА.
2. Изменения на коже и ногтях: псориатические бляшки могут занимать различные участки тела, имеют различную тяжесть и течение (от легкой до тяжелой), принимают папулезную, системную (псориатическая эритродермия) или гнойничковую форму. Единичные изменения могут быть расположены, в т. ч., в области пупка, межягодичной области, на кистях и стопах, волосистой части головы, наружных половых органах. У ≈80 % больных псориатические изменения ногтей (углубления в ногтевой пластине [симптом наперстка], расслоение ногтя, гиперкератоз).
3. Осевая форма псориатического артрита (спондилоартрит, асимметричный артрит тазобедренных суставов):
1) воспалительная боль в спине (определение →табл. 16.11-2);
2) ограничение подвижности шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях (от АС его отличает меньшая интенсивность боли, меньшее ограничение подвижности и реже сохраняется симметричность поражений).
Аксиальный/осевой СА (критерии могут быть использованы для пациентов, у которых боль в пояснице сохраняется ≥3 месяцев и появилась в возрасте до 45 лет) |
сакроилеит, документированный визуализирующими исследованиями (МРТ или РГ) и ≥1 другой признак СА либо наличие антигена HLA-B27 и ≥2 других признака СА |
признаки СА: – воспалительная боль в поясницеa – артрит периферических суставов – энтезит (в области пяток) – увеит — дактилит – псориаз – болезнь Крона или неспецифический язвенный колит – положительная реакция на НПВП (исчезновение или значительное снижение боли в пояснице в течение 24–48 ч после приема полной дозы) – СА в семейном анамнезе – HLA-B27 – повышенная концентрация СРБ в сыворотке (после исключения других причин) |
Периферический СА |
артрит или энтезит или же дактилит и ≥1 из следующих признаков СА: – увеит – псориаз – болезнь Крона или неспецифический язвенный колит – предшествующая инфекция – HLA-B27 – сакроилеит при визуализирующем исследовании или ≥2 других из ниже следующих признаков СА: – артрит – энтезит – дактилит – воспалительная боль в пояснице a (когда-либо) – СА в семейном анамнезе |
a Присутствуют ≥4 из следующих признаков: 1) появление боли в возрасте до 40 лет 2) скрытое начало 3) уменьшается после физических упражнений 4) не исчезает в покое 5) возникает ночью (уменьшается после вставания с постели). |
4. Дактилиты (dactylitis): воспалительный процесс, как правило, охватывает все суставы и сухожилия пальца — покраснение, отек и боль целого пальца (колбасовидный палец); остеолиз фаланг приводит к их укорачиванию (телескопические пальцы) →рис. 1.27-2, другие деформации аналогичные РА — бутоньеркоподобные и пальцы в форме шеи лебедя →рис. 1.27-1.
5. Воспаление мест прикреплений сухожилий к кости: боль и отек, болезненность при пальпации или сдавлении в месте прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к костям, часто охватывает ахиллово сухожилие.
6. Другие изменения: увеит; чувство усталости, нарушения настроения, депрессия; пороки аортального клапана — стеноз и недостаточность в результате перенесенного воспаления аорты (редко).
ДИАГНОСТИКА наверх
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования: повышение СОЭ и CРБ — указывает на активность заболевания и неблагоприятный прогноз; HLA B27 (у 60–70 % больных с изменениями в позвоночнике или тазобедренных суставах).
2. Визуализирующие методы исследования: рентгенография — одностороннее поражение крестцово-подвздошного сустава, асимметричные синдесмофиты, чаще — парасиндесмофиты, поражение поясничного и шейного отдела позвоночника, наиболее распространенные изменения в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп (костные эрозии, остеолиз [остеолиз дистальных фаланг дает картину заточенного карандаша], очаги ремоделирования костной ткани вокруг пораженных суставов), асимметрия поражения межфаланговых суставов кистей и стоп, а также крупных суставов, чаще всего нижних конечностей, укорочение фаланг (телескопические пальцы), периостальные наслоения вдоль тел костей запястья и предплюсны, а также фаланг пальцев, анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, поствоспалительная оссификация сухожилий (чаще всего ахиллова сухожилия). МРТ — выявляет ранние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах (отек костного мозга, эрозии), энтезит и периферический артрит. УЗИ с допплерографией — помогает в диагностике артрита периферических суставов и энтезитов.
3. Исследование синовиальной жидкости: воспалительный характер.
Диагностические критерии
Критерии классификации CASPAR →табл. 16.11-4.
Псориатическое воспаление суставов можно диагностировать у пациента с периферическим артритом, спондилоартритом и сакроилеитом или энтезитом и ≥3 баллов из нижеследующих: |
1. Симптомы псориаза (псориатические кожные изменения, выявленные ревматологом или дерматологом), псориаз в личном или семейном анамнезе (у родственника I или II степени) — 1 балл; псориатические изменения присутствуют в данный момент — 2 балла. 2. Типичные псориатические изменения ногтей (отделение ногтя, углубления в ногтевой пластинке и гиперкератоз), установленные при объективном обследовании — 1 балл. 3. Отрицательный результат определения ревматоидного фактора каким-либо методом (за исключением латексного теста), лучше всего ELISA или нефелометрическим методом — 1 балл. 4. Дактилит, определяемый как отек всего пальца (т. н. сосискообразный палец) в данный момент или в анамнезе, фиксированный ревматологом — 1 балл. 5. Радиологические признаки околосуставной костной пролиферации в виде нечетко ограниченного окостенения по краям сустава (за исключением остеофитов) на рентгенограммах кисти или стопы — 1 балл. |
CASPAR — ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis на основании: Arthritis Rheum, 2006; 54: 2665–2673 |
Осевая форма ПА диагностируется, если выполнены 2 из 3 следующих критериев:
1) воспалительная боль в спине →см. выше;
2) ограничение подвижности позвоночника →см. выше;
3) радиологические критерии (напр., в рентгенограмме одностороннее воспаление тазобедренного сустава ≥2 степени, синдесмофиты позвоночника или в МРТ изменения в тазобедренных суставах).
После постановки диагноза оцените тяжесть заболевания, которая определяет метод лечения (категории «легкая», «умеренная» или «тяжелая» степень тяжести с учетом поражения периферических суставов, кожных покровов осевого скелета, энтезисов и пальцев. Функциональное состояние пациента можно оценивать с помощью показателей HAQ.
Дифференциальная диагностика
В основном РА, другие спондилоартропатии, остеоартроз (табл. 16.11-3).
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Основная цель лечения заключается в долгосрочной оптимизации качества жизни пациента. Важное значение в этом отводится достижению ремиссии. Лечение назначается в зависимости от выраженности основных симптомов и тяжести заболевания. Оно включает в себя:
1) обучение пациента и его семьи;
2) реабилитация, в том числе физиотерапия и кинезотерапия;
3) фармакологическое лечение;
4) ортопедическое лечение (если необходимо по причине инвалидности).
Фармакологическое лечение
Алгоритм фармакологического лечения ПА по рекомендациям EULAR (2012) →рис. 16.11-2.
Рисунок 16.11-2. Лечение псориатического артрита (ПА), в соответствии с рекомендациями EULAR 2015
1. НПВП: препараты первого выбора; иногда вызывают обострение кожных изменений. Препараты и дозировки препаратов →табл. 16.12-1.
2. ГКС: при локальной форме ПА — внутрисуставно (в том числе и в тазобедренный сустав), при условии, что количество инъекций в один и тот же сустав должно быть ограничено (<2–3/год), а временные интервалы между инъекциями составляют >1 мес. (риск ускорения деструкции сустава!); при воспалении пальцев и сухожилий, до оболочек сухожилий и околосуставных тканей, мест прикреплений сухожилий. В некоторых случаях рассмотрите системные ГКС в малых эффективных дозах (могут усилить кожные изменения при обширном поражении кожи, особенно, когда не используются одновременно с БПВП и при быстром снижении дозы ГКС). Если ГКС благотворно влияет на суставные изменения, но усиливает кожные поражения, то можно интенсифицировать местное лечение псориаза.
3. БПВП: в случае неэффективности или токсичности НПВП и ГКС (удерживающаяся активность заболевания) или наличия неблагоприятных прогностических факторов (≥5 суставов с активным воспалением, дактилиты, повышенные показатели острой фазы, структурные повреждения на рентгенограмме, внесуставные проявления) подберите лечение в зависимости от доминирующей формы заболевания:
1) воспаление периферических суставов → следует применить осБМП, в первую очередь метотрексат, а в случае его непереносимости или противопоказаний — сульфасалазин, лефлуномид, при необходимости циклоспорин (возможна комбинированная терапия). Если сохраняется высокая активность заболевания и имеется неадекватный ответ на ≥1 из этих препаратов в оптимальной дозе, используемых в течение 3–6 мес. → используйте ингибитор ФНО (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб или цертолизумаб). В исключительных случаях можно рассмотреть лечение ингибитором ФНО без предварительного последовательного проведения терапии двумя осБМП. У пациентов, которые не отвечают на проведение лечения первым ингибитором ФНО, следует рассмотреть возможность его замены на другой препарат из этой группы. При неэффективности или наличии противопоказаний к применению ингибиторов ФНО, можете применить ингибитор IL-12 и IL-23 (устекинумаб), или ингибитор IL-17 (секукинумаб). У пациентов с периферическим артритом и недостаточным ответом по меньшей мере на один осБМП и которым не показаны биологические БМП следует рассмотреть целесообразность применения таргетного синтетического БМП, такого как ингибитор ФДЭ-4 (апремиласт). Апремиласт также можно применить при неэффективности осБМП перед использованием биологического препарата.
2) тендинит и дактилит → при недостаточном ответе на НПВП или местные инъекции ГКС, при неэффективности осБМП, рассмотрите целесообразность назначения ингибитора ФНО, возможно ингибитора IL12 и IL23 (устекинумаб), ингибитор IL17 (секукинумаб) или апремиласт;
3) осевая форма → лечение как при АС (→см. выше).
Дозировка, противопоказания, побочные эффекты БПВП →табл. 16.1-6.
МОНИТОРИНГ наверх
Эффективность лечения оценивайте с помощью методов, используемых для мониторинга РА (критерии ACR, индикатор DAS), АС (BASDAI) и HAQ (Health Assesment Questionnaire) и PASI (Psoriasis Activity Severity Score).
ПРОГНОЗ наверх
При тяжелом течении, особенно при одновременном наличии периферической и аксиальной форм заболевания, уже через несколько лет развивается деформация суставов и инвалидизация. Плохой прогноз: полиартритическая форма, ускоренное СОЭ, неэффективность предыдущего лечения, повреждения суставов, выявляемые клинически или при рентгенологических исследованиях. Часто значительное ухудшение качества жизни пациентов связано с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Внедрение в лечение ПА биологических препаратов (прежде всего ингибиторов ФНО) существенно улучшило прогноз данного заболевания, улучшило качество жизни пациентов, а также снизило риск сердечно-сосудистых осложнений.
Источник
