Пункция коленного сустава при артрите

4596849568409856948598989

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Коленный сустав очень подвержен самым разным заболеваниям как травматического, так и воспалительного характера. Постоянная нагрузка и использование его в повседневной жизни делают его уязвимым, а хирургическое лечение часто является единственной возможностью вернуть ему подвижность и функциональность.

Среди пациентов, которые нуждаются в операциях на колене, – молодые люди, перенесшие травмы, профессиональные спортсмены, пожилые с дегенеративными процессами и даже дети и подростки, которым нужно вправить вывих.

Одной из самых информативных диагностических процедур, проводимых при патологии коленного сустава, является его пункция. Она же может быть лечебной манипуляцией. Пункция коленного сустава должна осуществляться только квалифицированным специалистом, ведь сустав имеет чрезвычайно сложное строение, а при несоблюдении техники процедуры возможны серьезные осложнения.

Пункция — это прокол сустава при помощи длинной иглы, через которую либо вводится лекарство, либо удаляется патологическое содержимое. Прокол суставной сумки требует обезболивания, но его можно сделать в амбулаторных условиях.

Цель пункции — диагностика патологических изменений либо лечение при установленном посредством неинвазивных методов диагнозе. После лечебной пункции пациент ощущает значительное облегчение, а в случае диагностики врач получает достаточный объем информации для разработки дальнейшей тактики борьбы с патологией.

Показания и противопоказания к операции

8960845906849859 Показаниями к пункции коленного сустава считаются:

Внутрисуставная гематома;
Артроз, артрит и иные ревматологические заболевания;
Воспаление синовиальной выстилки сустава после травм;
Забор материала для цитологического или гистологического анализа;
Скопление гноя в суставной полости;
Необходимость обезболивания при ликвидации вывиха;
Введение лекарственных препаратов внутрь сустава;
Подозрение на опухолевый рост;
Инфекционный артрит (в том числе — туберкулезный).

Удаление патологического содержимого из сустава снижает давление внутри него, благодаря чему пациент быстро чувствует значительное облегчение. Кроме того, манипуляция предупреждает дальнейшее повреждение суставных структур, их воспаление и некроз, которые грозят полным обездвиживанием.

Введение лекарств прямо в сустав — отличная альтернатива медикаментозному лечению, так как препарат действует прямо в зоне повреждения, отпадает необходимость применения высоких доз медикаментов, негативно влияющих на печень и почки, и побочные эффекты при этом минимальны.

Вправление вывиха — очень болезненная процедура, требующая адекватного обезболивания. В этом случае хирург травматолог может ввести анестетик прямо в коленный сустав для достижения наилучшего эффекта.

В ряде случаев установить точный диагноз не представляется возможным при проведении УЗИ и других неинвазивных процедур. Пункция в диагностически сложных случаях дает возможность получить ткани сустава и его содержимое, а также провести их гистологическое, цитологическое исследование, определить чувствительность экссудата к антибиотикам. В таких случаях назначается диагностическая пункция, которая, в то же время, может стать лечебной.

Диагностическая пункция может сопровождаться введением в сустав воздуха или контрастированием, которые облегчают поиск и определение характера патологического очага. Контрастное вещество хорошо видно при рентгенографии, проведении КТ, которыми дополняется пунктирование сустава.

Пункция коленного сустава может быть противопоказана по ряду причин:

Нарушения свертываемости крови;
Аллергия на используемые анестетики;
Раневая инфекция, гнойничковое поражение кожи, дерматит в зоне, где предполагается проведение прокола;
Псориаз в области сустава.

Нарушения свертываемости крови можно считать относительным противопоказанием, а в случае, когда без пункции не обойтись, пациентам с этой проблемой проводится предварительная подготовка, направленная на профилактику кровотечений.

При воспалительных изменениях кожи, нагноении и инфицировании пункция несет большой риск попадания инфекции внутрь суставной полости с развитием острого артрита, поэтому процедуру откладывают до момента полной ликвидации кожных поражений.

Подготовка к пункции коленного сустава

Прокол коленного сустава — амбулаторная манипуляция, которая не требует специальной и длительной подготовки, а в ряде случаев операция показана в срочном порядке, когда времени на анализы попросту нет. Вместе с тем, пациент должен пройти минимум обследований, включающих общеклинические анализы крови и мочи, определение свертываемости крови, рентген, КТ или УЗИ сустава.

7854769847568475868

Перед пункцией врач обязательно выясняет наличие аллергии на анестетики, уточняет, переносил ли больной в прошлом какие-либо вмешательства и как они протекали, принимаются ли постоянно лекарственные препараты.

В случае плановой пункции антикоагулянты и кроверазжижающие средства отменяются, а если операция производится в срочном порядке, то принимаются меры по предупреждению кровотечения, так как отменить уже принятые лекарства не получится.

Для плановой пункции пациент приходит в назначенное время к хирургу. Одежда и обувь должны быть удобными, а о дороге домой лучше позаботиться заранее, так как после манипуляции возможны боли. За руль сразу после прокола полости сустава лучше не садиться.

При воспалении элементов сустава инфекционной природы перед пункцией могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия. Пациенты ревматологического профиля принимают глюкокортикостероиды для уменьшения отека мягких тканей сустава.

Сделать пункцию может хирург-травматолог как обычной государственной больницы, так и частного медицинского центра, но обязательным условием считается наличие соответствующей квалификации и опыта. Стоимость в данном случае не должна быть определяющим фактором, ведь и бесплатную операцию может сделать высококлассный специалист.

Техника проведения пункции коленного сустава

Для правильного проведения прокола суставной полости очень важны знания анатомии коленного сустава и вариантов прохождения в нем сосудов и нервов. Технические неточности могут вызвать серьезные осложнения, поэтому манипуляцию должен делать только высококвалифицированный хирург.

В колене происходит контакт суставных поверхностей двух крупных костей ног — большеберцовой и бедренной. Для амортизации и обеспечения разнонаправленных движений оно снабжено хрящевыми прослойками (менисками), а также множеством связок, обеспечивающих высочайшую выносливость сочленения к значительным механических нагрузкам.

Спереди сустава расположен надколенник, оберегающий внутреннее содержимое от прямых травм. Он довольно подвижен и легко смещается рукой хирурга в разных направлениях, благодаря чему появляется возможность получить кратчайшие и безопасные пути для хода пункционной иглы.

85960840956894898

пункция коленного сустава

Техника выполнения пункции коленного сустава довольно проста:

Выбор точки доступа;
Проникновение внутрь сустава;
Удаление содержимого, взятие тканей для анализа и т. д. в зависимости от цели процедуры;
Извлечение иглы и наложение повязки.

Преследуя конкретную лечебную или диагностическую цель, хирург избирает оптимальные точки пункции коленного сустава, которые могут лежать:

В верхнем наружном или внутреннем углах надколенника;
Нижних углах с наружной или внутренней стороны надколенника.

498645908609458

точки пункции коленного сустава

Наиболее часто используемый доступ — в верхненаружном углу, когда игла вкалывается отступя полтора-два сантиметра кнаружи и вниз от верхней части надколенника. В этом месте нет хрящей и сустав не прикрыт мышцами, поэтому на пути иглы оказываются лишь кожа, подкожный жир и собственно суставная капсула.

После прокола кожи игла движется под прямым к ней углом в горизонтальной плоскости и заходит за надколенник. Глубина прокола — не более 2,5 см. Такой способ пункции считается не только самым простым, но и наиболее безопасным для пациента.

При невозможности пунктирования в верхненаружной части надколенника, избираются другие пути:

Нижненаружный — от края надколенника отступают полтора-два сантиметра кнаружи и вниз, заводя иглу за надколенник и проникая в ткани на глубину до 2,5 сантиметров;
Нижнемедиальный доступ — на полтора-два сантиметра книзу и вбок от надколенника;
Верхнемедиальный — отступя 1,5-2 см кнаружи и вверх, игла движется к центральной части надколенника на глубину не более 2,5 см.

Избрав оптимальную точку для пунктирования коленного сустава, врач обрабатывает место прокола растворами антисептиков, при наличии волосяного покрова необходимо его заблаговременное удаление. Перед пункцией в мягкие ткани вводятся местные анестетики (обычно новокаин), пациент укладывается на спину с разогнутыми ногами, пунктируемое колено должно быть максимально расслаблено.

Для прокола используются иглы длиной 4-5 см. Моментом, когда игла проникла в сустав, является ощущение провала, при котором хирург проявляет особую осторожность, прекращая дальнейшее активное продвижение иглы вглубь.

Если цель пункции — удалить патологическое содержимое, то вслед за проникновением в суставную полость хирург отсасывает шприцем то, что там находится (кровь, гной), оценивает полученный экссудат визуально и может направить его на лабораторное исследование.

После эвакуации содержимого сустава, его полость промывается стерильным раствором хлорида натрия. Возможно введение антибиотиков, гормонов сразу же после опорожнения сустава. Лидокаин или новокаин также вводятся внутрь сустава после прокола для обезболивания.

Когда все действия, запланированные при пункции, завершены, врач извлекает иглу, обрабатывает место прокола антисептиком, накладывает стерильную салфетку и тугую повязку для предупреждения образования гематомы.

Пациент после пункции коленного сустава может отправиться домой, необходимости в госпитализации обычно не возникает, если речь не идет о тяжелых травмах, при которых пункция — один из этапов стационарного лечения.

После пункции коленного сустава обычно не возникает осложнений, процедура хорошо отработана и не представляет никакой сложности для хирурга-травматолога, однако в редких случаях пациенты могут столкнуться с некоторыми неприятными последствиями, в числе которых — инфицирование с развитием гнойного артрита, внутрисуставная гематома при нарушениях свертываемости крови или приеме антикоагулянтов.

Осложнения могут быть связаны с нарушением техники проведения пункции, недостаточным опытом хирурга, сопутствующим неблагоприятным фоном у самого больного (диабет, ожирение, пожилой возраст). В редких случаях возможна аллергия на анестезирующие препараты.

Первое время после пункции врач порекомендует не нагружать ногу, а при выраженном болевом синдроме будут назначены анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Видео: техника проведения пункции коленного сустава

Источник

Пункция сустава представляет собой определенную хирургическую процедуру, в ходе которой происходит введение иглы в суставную сумку. Главной задачей этого вмешательства является именно проникновение в суставную полость. Проведение процедуры оправдано во многих случаях, включая диагностику заболеваний и по медицинским показателям.

пункция суставов

Синовиальной жидкость

Отдельно хотелось бы рассказать непосредственно о самой синовиальной жидкости. В число ее основных функций входит питание хрящевой ткани, что способствует лучшему скольжению сустава. Кроме того, данная жидкость еще и выполняет функцию фильтра, поэтому наличие различных субстанций, вроде белка и мочевой кислоты, легко прослеживается в суставной жидкости.

Нередки бывают ситуации, когда врач при визуальном осмотре определяет помутнение синовиальной жидкости, что говорит о наличии в ней достаточного количества посторонних клеток. Если в ней обнаруживается кровь, то с большой долей вероятности это указывает на различные повреждения травматического характера менисков или хрящей. В нормальном состоянии, когда отсутствует воспалительный процесс, жидкость должна быть достаточно вязкой и, что самое главное, абсолютно чистой.

Помутнение жидкости говорит о наличии воспалительного процесса. Существует четыре стадии этого процесса:

Первая стадия. На этом этапе четко видно помутнение жидкости, а также покраснение синовиальной мембраны.
Вторая стадия. На этой стадии уже прослеживаются следы особого белка, который ответственен за воспалительный процесс — фибрина.
Третья стадия. Синовиальная мембрана не только краснеет, но еще и утолщается.
Четвертая стадия. На этом этапе уже может происходить разрушению костной ткани. Также могут появляться кисты.

Показания к процедуре

Показания к применению данного вмешательства можно разделить на две группы — диагностические и лечебные. Сначала рассмотрим, в каких именно диагностических целях используется пункция сустава:

С помощью пункции производится тест на наличие в суставной полости различных примесей, вроде гноя или крови, появляющейся вследствие травматических последствий.
Анализ пунктата на биохимию.
Используется для диагностирования состояния менисков.

Достаточно большое количество информации можно получить уже на этапе проведения данной процедуры. При поступлении жидкости в шприц, врач может видеть сгустки крови или гноя, а также оценивает общую консистенцию. Анализ на биохимию позволяет диагностировать различные патологические процессы, проходящие в суставной сумке.

Что касается лечебных целей, то они следующие:

Если в суставной сумке обнаруживаются посторонние примеси, то с помощью пункции осуществляется их откачивание, что оказывается весьма эффективным при воспалительных процессах.
С помощью пункции можно ввести в суставную полость различные препараты и средства. В частности, таким образом происходит введение анестетиков при оперативном вмешательстве, а также антибиотиков, если у человека прогрессирует воспалительный процесс.
В суставной полости могут возникать гематомы, что является следствием гемартроза. В таком случае, с помощью пункции осуществляется забор крови из этих гематом.

Помимо вышеуказанных показаний, существует и еще одно — это введение кислорода в сумку сустава. Данная процедура проводится при следующих заболеваниях:

Артроз суставов.
Плечелопаточный периартрит.
Различные поражения опорно-двигательной системы дистрофического характера.
Также введение кислорода показано в качестве профилактической меры при посттравматическом артрозе.

Артроз суставов

Противопоказания

Что касается противопоказаний к проведению пункции, то они следующие:

Если на месте проведения пункции развивается острый гнойно-воспалительный процесс.
Если у больного диагностированы нарушения свертываемости крови.

Это абсолютные противопоказания, при которых проведение пункции ни в коем случае не проводится. Но есть и ряд относительных противопоказаний, которые также могут помешать проведению процедуры:

Если по каким-то причинам сам больной отказывается от проведения данной манипуляции, то пункция не проводится. Здесь уже задачей врача является донесение до больного необходимой информации, касающейся необходимости взятия у него пункции.
Наличие соматической патологии, при которой пункция может лишь ухудшить состояние больного.
Если человек в течение длительного промежутка времени ведет прием антикоагулянтов или антиагрегантов.

Как проходит пункция?

Пункция проходит следующим образом:

Пункция сустава осуществляется с помощью шприца на 10-20 грамм, а также с 5-сантиметровой иглой, лощина которой составляет порядка 1-2 мм. Применение 1-мм иглы оправдано в том случае, если не осуществляется забор жидкости, а проводится только введение лекарственных средств в суставную сумку. Иглы толщиной 2 мм используются именно для откачивания жидкости из сустава.
Данная процедура требует высокой квалификации специалиста, который будет ее выполнять. Важно, чтобы игла входила в сумку не более, чем на полтора сантиметра. При этом важно следить, чтобы кончик иглы не раскачивался, иначе можно сильно повредить синовиальную оболочку.
После проведения процедуры нужно наложить на место прокола тугую повязку, что позволяет избежать развития возможных осложнений. Стоит также отметить, что специфика проведения данной процедуры будет различной, в зависимости от того места, где будет браться пункция.

Особенности пункции разных суставов

Суставы имеют различное строение, поэтому процесс проведения пункции будет различным. Врач должен в совершенстве знать их строение, чтобы во время проведения пункции, не задеть иглой рядом находящиеся области. Рассмотрим пункции различных суставов более подробно.

Плечевой сустав

Пункция данного сустава может быть трех видов:

передняя;
задняя;
боковая.

Если говорить о технике их исполнения, то она абсолютно идентична. Разница заключается лишь в способе введения иглы относительно акромиально-ключичного сочленения.

Непосредственно сам прокол кожи должен осуществляться перпендикулярно, а дальнейшее направление иглы может меняться, в зависимости от необходимости. Игла вводится до появления в шприце пуктата, либо до того момента, когда врач не почувствует, что игла как будто провалилась в пустоту.

Во время процедуры, когда осуществляется прокол спереди, больной ложится на спину. Если прокол проводится сбоку, то больного нужно уложить на другой бок. Рука должна быть вытянута вдоль тела. Если проводится прокол сзади, то больной, соответственно, ложится лицом вниз.

Локтевой сустав

Перед проведением пункции, пациент должен согнуть руку в локте под прямым углом. Игла вводится сзади над головкой лучевой кости, между краем локтевого отростка и нижней границей наружного надмыщелка.

Лучезапястный сустав

Пункция берется на задней поверхности, в области между указательным и большим пальцем.

Тазобедренный сустав

Если прокол проводится спереди, то сначала нужно определить точку вхождения иглы. Эта точка будет располагаться на средней границе линии, которая проводится от верхней точки большого вертела к границе, находящейся между внутренней и средней третью связки паховой области.

Если игла вводится сбоку, то место прокола находится над большим вертелом.

Коленный сустав

Введение иглы происходит в области верхней границы надколенника. Игла вводится в направлении кости, которая отвечает за вращательные манипуляции.

Голеностопный сустав

Введение иглы происходит в области, находящейся между сухожилием разгибателя пальцев и наружной поверхности лодыжки.

Отдельно хотелось бы рассказать о пункции спинного мозга. Введение иглы осуществляется непосредственно в позвоночный столб, а конкретно — в поясничный отдел. Подобная пункция проводится также в диагностических и лечебных целях. В частности, подобным способом вводится обезболивающее, если впереди предстоит оперативное вмешательство.

Что касается диагностики, то с помощью пункции спинного мозга проводится выявление таких серьезных заболеваний, как менингит, абсцесс, сифилис, энцефалит, раковые опухоли мозга.

После пункции

На что следует обратить внимание после пункции:

Пункция представляет собой прокол кожного покрова, она несет небольшой травматический характер.
Перед процедурой, больному вводится анестезия, поэтому во время пункции он не чувствует болевых ощущений. Однако, когда действие обезболивающего заканчивается, человек может ощущать боль в области прокола, но эти ощущения проходят через 2-3 дня.
Нередко появляется отек на месте проведения процедуры, поэтому больной должен оградить себя от физических нагрузок, а также обезопасить место прокола от попадания пыли, грязи и воздействия отрицательных температур.
В качестве дополнительных мер можно использовать мази для суставов, уменьшающих боли. Также врач может назначить физиотерапию, прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов.

Возможные риски

Если данная процедура была проведена с нарушениями, в ходе которых пострадала синовиальная оболочка, то это может стать причиной множества осложнений в будущем:

Дело в том, что эта оболочка достаточно нежная, поэтому при повреждении она будет очень долго восстанавливаться.
При проведении пункции очень важно соблюдать все меры антисептики, ведь данная оболочка крайне восприимчива к патогенным бактериям.
Именно поэтому, место прокола обрабатывается сначала йодом, а потом уже спиртом.
Протирание спиртом необходимо не только для дезинфекции, но и удаления йодной пленки. Тут очень важно сохранять осторожность, ведь если йод проникнет вместе с иглой в сустав, то это может вызвать ожог.
Если пункция проводится с целью только забора, то это естественно уменьшает объем синовиальной жидкости, которой и так не очень много.
Такое уменьшение объема может стать следствием осложнений при различных воспалительных процессах, что может в дальнейшем привести к разрушению хрящевой ткани.

Также о пункции сустава вы можете узнать из этого видео.

Источник