Расчет активности ревматоидного артрита

Такое заболевание как ревматоидный артрит встречается довольной часто, как у детей, так и у взрослых. В детском возрасте заболеваемость девочек на много выше, чем у мальчиков примерно в 2 – 3 раза.

активность артрита

Заболевание является тяжелым, и без своевременного лечения и диагностики в большинстве случаев приводит к инвалидности.

Причины возникновения точно не установлены, но симптомы известны и главное – правильно диагностировать ревматоидный артрит. Инвалидность при таком заболевании устанавливается МСЭК довольно часто, поэтому нужно прилагать все усилия, чтобы этого не случилось.

Три степени активности

Эти три степени характеризуют интенсивность заболевания. Прогноз для каждой из трех степеней разный и на него могут накладываться другие факторы, такие как возраст больного и общее состояние организма в целом.

Первая степень (минимальная) – присутствует небольшая боль в суставах при движении, скованность по утрам, не явно выраженные экссудативные явления в суставах. Температура поверхности кожи в районе суставов в пределе нормы.

Небольшое повышение СОЭ до 20 мм/ч, уровень фибриногена и сиаловых кислот немного повышен, суммарное количество лейкоцитов в норме, СРБ(+), альфа-2 глобулины повышены. Такой перечень анализов и такие результаты указывают на начальную стадию ревматоидного артрита. Инвалидность на этой стадии заболевания маловероятна.

Вторая стадия (средняя) – наличие болей в суставах, как при движении, так и в состоянии покоя. Скованность с утра и до полудня. Хорошо отмечается припухлость, скопление экссудата в суставах.

Не четко выражено поражение внутренних органов, субфебрилитет. Лейкоциты 8-10 гр/л, СРБ(++), существенно повышенный уровень сиаловых кислот, альфа-2-глобулины до 15%, СОЭ от 25 до 40 мм/ч. Такие результаты лабораторных исследований говорят о серьезном прогрессе в развитии ревматоидного артрита. Прогноз на будущее пациента не однозначен, требуется интенсивное лечение в стационаре.

Третья стадия (высокая) – сильные боли в состоянии покоя, ярко выражены экссудативные явления, кожный покров над суставами гиперемирован, температура в области суставов повышена, скованность продолжается длительное время и может занять большую часть дня. Сильная ограниченность в подвижности. Обнаруживаются признаки активных воспалительных процессов во внутренних органах (нефрит, плеврит, кардит, перикардит), держится высокая температура тела. Лейкоциты 15-20 Г/л, СОЭ более 40 мм/ч, альфа-2-глобулины 15%,СРБ(+++), резко повышен уровень фибриногена и сиаловых кислот. Такова самая серьезная стадия заболевания ревматоидным артритом, требующая своевременной и постоянной терапии.

Другие факторы активности

Активность этого заболевания также зависит от физического состояния человека, его иммунной системы и других факторов способствующих развитию заболевания. Зачастую, люди, заболевшие ревматоидным артритом, сталкиваются с такой проблемой, как присвоение инвалидности.

Это в последствии имеет большое значение, ведь для многих это единственная возможность для получения льгот. Основные критерии для определения группы инвалидности комиссией МСЭК это – необходимость использования вспомогательных технических средств и помощь других лиц.

Сначала определяются степени способностей человека, которые относятся к его жизнедеятельности. Таких способностей семь.

Основные категории жизнедеятельности человека:

самообслуживание;
самостоятельное передвижение;
ориентация в пространстве;
способность общаться;
контроль своего поведения;
способность к обучению;
способность трудиться.

Исходя из этих возможностей человека, которые остались после перенесенного заболевания и самой стадии заболевания выносится вердикт о присвоении той или иной группы инвалидности.

Желаем Вам крепкого здоровья! При появлении любых беспокоящих болей в суставах незамедлительно обращайтесь к врачу!

Источник

При РА не существует
какого-либо отдельного симптома,
позволяющего достоверно оценивать
активность болезни. Основным методом
объективизации активности воспаления
является применение комплексных индексов
активности.

Рекомендуется
применение следующих индексов:

DAS28 –счет активности
болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов
(в модификациях с применением СОЭ и
СРБ)
SDAI – упрощенный
индекс активности болезни (Simplified Disease
Activity Index)
CDAI — клинический
индекс активности болезни (Clinical Disease
Activity Index)

Все вышеперечисленные
индексы основываются на следующих
основных клинико-лабораторных показателях:

число припухших
суставов (ЧПС) и число болезненных
суставов (ЧБС) из 28 (учитываются
лучезапястные, пястно-фаланговые,
проксимальные межфаланговые кистей,
плечевые, локтевые, коленные суставы)
общая оценка
выраженности симптоматики по 100-мм
горизонтальной визуальной аналоговой
шкале: общая оценка активности заболевания
врачом (ООАВ) и общая оценка состояния
здоровья больным (ООЗБ)
СОЭ в мм в час
(мм/ч) по методике Вестергрена
СРБ в сыворотке
крови, определенный количественным
методом.

Формула для
вычисления DAS28:

DAS28
= 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Оценка
активности болезни с помощьюDAS28:

0 = ремиссия (DAS28
< 2,6)
1 = низкая (2,6<
DAS28 <3,2)
2 = средняя (DAS28
3,2 — 5,1)
3 = высокая (DAS28 >
5,1)

Таб. 3. Оценка ответа
на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
Конечное значение DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
<3,2	Хороший эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
3,2-5,1	Удовлетворительный эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
>5,1	Удовлетворительный эффект	Без эффекта	Без эффекта

Формула
для вычисления SDAI:

SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+
СРБ

Примечания: 1) ООАВ
и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до
10; 2) СРБ измеряется в мг/дл

Оценка
активности и ответа на терапию по SDAI:

Оценка активности:

Ремиссия ≤3.3
Низкая активность
3,3-11
Умеренная активность
11,1-26
Высокая активность
> 26

Оценка ответа на
терапию:

Умеренный ответ
— снижение SDAI на 7 баллов
Значительный
ответ — снижение SDAI на 17 баллов

Формула
для вычисления CDAI:

CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ

Примечания: 1) ООАВ
и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до
10

Высокая активность
> 22

Умеренная активность
10 — 22

Низкая активность
2.8 — 10

Ремиссия
<
2.8

Оценка ответа на
терапию:

Умеренный ответ
— снижение CDAI на 7 баллов
Значительный
ответ — снижение CDAI на 17 баллов

2.5. Клиническая классификация ра

Классификация
ревматоидного артрита (принята
на заседании Пленума Ассоциации
ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной
диагноз:

Ревматоидный
артрит серопозитивный (М05.8)
Ревматоидный
артрит серонегативный (М06.0)
Особые клинические
формы ревматоидного артрита:
- Синдром Фелти
  (М05.0)
- Болезнь Стилла,
  развившаяся у взрослых (M06.1)
Ревматоидный
артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая
стадия:

Очень ранняя
стадия: длительность болезни < 6 месяцев
Ранняя стадия:
длительность болезни 6 мес. — 1 год
Развернутая
стадия: длительность болезни > 1 года
при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия:
длительность болезни 2 года и более +
выраженная деструкции мелких (III-IV
рентгенологическая стадия) и крупных
суставов, наличие осложнений

3. Активность
болезни:

0 = ремиссия (DAS28 <
2,6)
1 = низкая (2,6<
DAS28 <3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2
— 5,1)
3 = высокая (DAS28 >
5,1)

4. Внесуставные
(системные) проявления:

ревматоидные
узелки
кожный васкулит
(язвенно-некротический васкулит,
инфаркты ногтевого ложа, дигитальный
артериит, ливедо-ангиит)
васкулит других
органов
нейропатия
(мононеврит, полинейропатия)
плеврит (сухой,
выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
синдром Шегрена
поражение глаз
(склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная
характеристика:

Наличие эрозий
(с использованием рентгенографии,
возможно МРТ, УЗИ):
- Неэрозивный
- Эрозивный
Рентгенологическая
стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I — околосуставной
остеопороз

II – остеопороз +
сужение суставной щели, могут быть
единичные эрозии

III – признаки
предыдущей стадии + множественные эрозии
+ подвывихи в суставах

IV – признаки
предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная
иммунологическая характеристика –
антицитруллиновые антитела:

АЦЦП – позитивный
АЦЦП – негативный

7. Функциональный
класс:

I – полностью
сохранены: самообслуживание,
непрофессиональная и профессиональная
деятельность

II – сохранены:
самообслуживание, профессиональная
деятельность, ограничена: непрофессиональная
деятельность

III – сохранено:
самообслуживание, ограничены:
непрофессиональная и профессиональная
деятельность

IV – ограничены:
самообслуживание, непрофессиональная
и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

вторичный системный
амилоидоз
вторичный артроз
остеопороз
(системный)
остеонекроз
туннельные синдромы
(синдром карпального канала, синдромы
сдавления локтевого, большеберцового
нервов)
подвывих в
атланто-аксиальном суставе, в том числе
с миелопатией, нестабильность шейного
отдела позвоночника
атеросклероз

Комментарии к
Классификации РА:

1. К рубрике
«Основной диагноз»:

Серопозитивность
и серонегативность определяется по
тесту на ревматоидный фактор, который
должен быть проведен с использованием
достоверного количественного или
полуколичественного теста (латекс-тест,
иммуноферментный метод, иммунонефелометрический
метод).

2. К рубрике 3
«Активность болезни»:

а) В качестве
базового метода оценки активности
рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для
вычисления DAS28:

DAS28 =
0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ

где ЧБС – число
болезненных суставов, ЧПС – число
припухших суставов из следующих 28:
плечевые, локтевые, лучезапястные,
пястнофаланговые, проксимальные
межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость
оседания эритроцитов по методу
Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка
больным состояния здоровья в мм по 100
миллиметровой визуальной аналоговой
шкале

б) Допустимо
использование других методов подсчета
активности, для которых доказана хорошая
сопоставимость с DAS28

Соседние файлы в папке ревматология

Источник

течение,
нарушение функций. Критерии диагноза
ревматоидного артрита.

Клиника
РА:-
за несколько недель-месяцев РА может
предшествовать продромальный период
(недомогание, усталость, депрессия и
др.)

а)
суставной синдром —
заболевание начинается чаще всего
подостро с постепенного нарастания
боли и скованности в мелких периферических
суставах (лучезапястных, пястнофаланговых,
проксимальных межфаланговых, голеностопных,
плюснефаланговых); практически никогда
не поражаются суставы позвоночника,
дистальные межфаланговые суставы и
суставы большого пальца стопы,
проксимального межфалангового сустава
мизинца (суставы-исключения)

—
поражение суставов двустороннее,
симметричное (воспалительный синовит)

—
боль в области суставов длительная,
усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся
ночью, утром выражена сильнее, чем
вечером

—
утренняя скованность суставов более 1
часа (причины: смещение в дневную сторону
пика секреции ГКС и индукция воспаления
ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в
ночное время)

—
характерны воспалительные изменения
мелких периферических суставов: повышение
температуры кожи, отек, однако кожа над
суставами не гиперемирована

—
атрофии межкостных мышц тыла кистей,
амиотрофии других мышц вблизи пораженных
суставов

—
в конечном итоге процесс деструкции в
суставах ведет к анкилозу, деформации,
контрактурам и затуханию воспаления
(«ревматоидная кисть»: отклонение
пальцев в локтевую сторону – «плавник
моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых
и переразгибание в дистальных межфаланговых
суставах –«бутоньеркя»; сгибание
пальцев в пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых и переразгибание в
проксимальных межфаланговых суставах
– «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная
деформация коленного сустава и др.)

б)
внесуставные проявления РА:—
конституциональные: слабость, недомогание,
похудание, субфебрильная температура

—
ревматоидные узелки – скопления иммунных
комплексов над пораженными суставами
или в области разгибательной поверхности
локтевой кости; размеры узелков от 2-3
мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть
как подвижными (располагаются в подкожной
клетчатке), так и неподвижными
(располагаются под подкожной клетчаткой)

—
сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний
атеросклероз», дигитальный артериит
(вплоть до синдрома Рейно)

—
легочные: сухой плеврит, интерстициальный
фиброз легких

—
поражения НС: компрессионная нейропатия
(сдавление нервных стволов из-за
деформации суставов), симметричная
нейропатия, множественный мононеврит
(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

—
почечные: амилоидоз, почечный канальцевый
ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще
из-за ЛС)

—
гематологические: анемия, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения
при синдроме Фелти

Варианты
течения РА:

а)
медленно прогрессирующий
– даже многолетнее существование РА
не приводит к тяжелым нарушениям
суставов, повреждение суставных
поверхностей развивается медленно,
долго сохраняется функция суставов

б)
быстро прогрессирующий
– высокая активность процесса с
образованием костных эрозий, деформаций
суставов или вовлечением внутренних
органов в течение первого года болезни

в)
без заметного прогрессирования
– слабо выраженный полиартрит с
незначительной, но стойкой деформацией
мелких суставов кистей; лабораторные
признаки активности практически не
выражены

В
исходе РА:
потеря функции пораженных суставов
(из-за деформации, анкилозов, контрактур).

Кртерии
диагноза

1 Утренняя
скованность-Утренняя скованность
суставов не менее одного часа, существующая
в течение 6 нед.

2 Артрит
трех или большего количества
суставов-Припухлость периартикулярных
мягких тканей или наличие жидкости в
полости сустава, определяемые врачом
по крайней мере в трех суставах

3 Артрит
суставов кисти-Припухлость хотя бы
одной группы следующих суставов:
проксимальных межфаланговых,
плюснефаланговых или лучезапястных

4 Симметричный
артрит-Билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов

5 Ревматоидные
узелки-Подкожные узлы, определяемые
врачом, на разгибательной поверхности
предплечья вблизи локтевого сустава
или в области других суставов

6 Положительный
ревматоидный фактор в сыворотке
крови-Наличие в сыворотке крови
ревматоидного фактора, определяемого
любым методом, позволяющим выявить его
менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции

7 Рентгенологические
изменения-Изменения в лучезапястных
суставах и суставах кисти, типичные для
ревматоидного артрита и включающие
эрозии или декальцификацию кости
(кисты), расположенные вблизи пораженных
суставов

Диагноз
ревматоидного артрита ставится при
наличии 4 из 7 представленных критериев,
при этом критерии с 1-го по 4-й должны
присутствовать у больного не менее 6
нед.

Степени
активности ревматоидного артрита:

I
(минимальная) — небольшие боли в суставах
при движениях, непродолжительная
скованность (не более 1,5 ч) по утрам,
маловыраженные экссудативные явления
в суставах, температура кожи над ними
нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч,
количество лейкоцитов в норме, уровень
альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ
(+), уровень фибриногена и сиаловых кислот
слегка повышен;

II
(средняя) — боли в суставах в покое и при
движении, скованность до полудня, болевое
ограничение подвижности в суставах
выражено, стабильно отмечаются
припухлость, выпот, скопление экссудата
в суставах. Поражение внутренних органов
выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ
от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л,
альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена существенно
повышен;

III
(высокая) — сильные боли в покое, выражены
экссудативные явления, кожа над суставами
гиперемирована, местная температура
повышена; скованность продолжается до
второй половины дня, глубокое ограничение
подвижности. Признаки активного
воспалительного процесса во внутренних
органах (плеврит, перикардит, кардит,
нефрит и пр.), температура тела высокая.
СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л,
альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень
сиаловых кислот и фибриногена резко
повышен.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

суставной индекс Ричи (СИР)
счет припухших суставов из 44 суставов
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Суставы	Болезненность (68 суставов)	Индекс Ричи (53 суставов)	Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость)
Височно-нижнечелюстные	2	1 пункт	—
Грудинно-ключичные	2	1 пункт	—
Акромиально-ключичные	2	1 пункт	—
Плечевые	2	2	2
Локтевые	2	2	2
Лучезапястные	2	2	2
Пястно-фаланговые	10	1 пункт	10
Проксимальные межфаланговые	10	1 пункт	10
Дистальные межфаланговые	8	—	—
Тазобедренные	2	2	—
Коленные	2	2	2
Голеностопные	2	2	—
Таранно-пяточные	2	2	—
Межплюсневые	6	6	—
Плюсне-фаланговые	10	2	—
Шейный отдел позвоночника	1	1	—
Поясничный отдел позвоночника	1	—	—
Крестцово-подвздошные сочленения	2	—	—

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3. (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

Вычисления.

индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
СОЭ от 0 до 100
Общая оценка здоровья от 0 до 100.
Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн — число припухших суставов; чбс — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln — наруральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

Не требуется

Обучение для интерпретации результатов.

Не требуется.

Показатели нормы.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами.

Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом. и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

Интерпретация индекса.

активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2

Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)

Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Исходное значение DAS	Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6
<2.4	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
2.4 -3.7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
>3.7	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Таблица 3-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

Исходное значение DAS	Уменьшение DAS >1.2 >0.6<1.2 <0.6
<3.2	Удовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
3.2-5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный
>5.1	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный	Неудовлетворительный

Добавлено 27 февраля 2009.Версия для печати

comments powered by

Материалы по теме:

Источник