Реабилитация при ювенильном ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит – это тяжелая патология, приводящая к ранней утрате трудоспособности вследствие инвалидизации. Заболевание быстро поражает мелкие и крупные суставы скелета и может давать осложнения на внутренние органы. После купирования острой симптоматики пациентам необходима реабилитация при артрите, направленная на восстановление двигательной функции суставов и предотвращение дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цели и принципы реабилитации

Ревматоидный артрит характеризуется хроническим течением. Воздействовать непосредственно на устранение причины этого заболевания нельзя, поэтому реабилитация при артрите направлена на предотвращение развития возможных осложнений.

Артрит характеризуется развитием воспалительного процесса в суставах. Это приводит к повышению выработки синовиальной жидкости, отеку, вследствие чего нарушается местная трофика и страдает двигательная функция сустава. В запущенных формах артрит приводит к инвалидности.

После снятия воспалительного процесса переходят непосредственно к реабилитации при ревматоидном артрите. Ее цели и общие принципы:

• восстановление двигательной функции сустава;
• продление ремиссии;
• предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания;
• психологическая помощь.

Восстановление двигательной функции сустава осуществляется различными способами. Чаще всего практикуется физиотерапия и ЛФК, но и альтернативные методы лечения также могут помочь.

Медицинская реабилитация обязательно включает меры по продлению ремиссии при ревматоидном артрите. Это заболевание характеризуется хроническим течением и не подлежит полному лечению. Терапия позволяет снять симптомы и купировать обострение, однако ремиссия быстро сменяется новым эпизодом болей в суставах. Продление ремиссии – это залог сохранения нормальной двигательной активности на долгие годы.

Реабилитация при артрите коленного сустава является сложным и длительным процессом. Так как этот сустав наиболее подвержен нагрузкам, болезнь достаточно быстро прогрессирует, разрушая хрящевую ткань и деформируя сочленение. Программа восстановления также включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Комплексное лечение обязательно включает психологическую помощь. Не все пациенты готовы сразу принять свой диагноз. Многие не осознают, что ревматоидный артрит останется с ними на всю жизнь, и с этим заболеванием необходимо научиться существовать, поэтому достаточно часто больные нуждаются в помощи квалифицированного психотерапевта.

Медицинская реабилитация

Восстановление после артрита осуществляется в несколько этапов.

1. Медикаментозная терапия. Этот этап нельзя в полной мере считать реабилитацией, так как прием медикаментов является основной частью лечения. Для купирования обострения применяют лекарства нестероидной противовоспалительной группы, кортикостероиды, витаминные добавки и БАДы, хондропротекторы.
2. Стационарное лечение. Терапия осуществляется непосредственно в поликлинике. Она включает комплекс мер по устранению отечности и болевого синдрома. Медикаментозные методы сочетаются с физиотерапией.
3. Санаторное или больничное лечение. Этот этап реабилитации направлен на восстановление обменных процессов в суставе.
4. Домашнее лечение. Терапия обязательно продолжается в домашних условиях, и включает полное изменение образа жизни.

Так как ревматоидный артрит может обостряться, домашнее лечение является одним из важнейших этапов реабилитации, способствующих продлению ремиссии.

Этап 1: в условиях стационара

Реабилитация больных артритами вначале осуществляется в условиях стационара. Она включает:

• медикаментозное лечение;
• иммобилизацию суставов;
• пассивную физкультуру;
• нормализацию мышечного тонуса.

Во время медикаментозного лечения острого артрита и в первое время после снятия симптомов необходима иммобилизация суставов. Для этого применяют специальные бандажи или ортезы, в зависимости от локализации воспаления.

Иммобилизация сустава позволяет уменьшить нагрузку, обеспечив состояние покоя. Это необходимо для снятия выраженного отека и снижения давления синовиальной жидкости внутри суставной капсулы.

Восстанавливать двигательную активность суставов необходимо постепенно. В первое время пациент должен заниматься пассивной физкультурой.

Упражнения достаточно простые. При их выполнении не ощущается растяжения связок или нагрузки на сустав. Пассивная гимнастика проводится только после предварительного разогревающего массажа.

Длительность курса такого лечения определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от тяжести воспаления. По окончанию курса пациенту разрешается выполнение более активных упражнений.

Перед следующим этапом ЛФК назначается физиотерапия – парафиновые прогревания, ванночки с натуральным воском, облучение УФ-лучами. Такая физиотерапия отличается деликатным воздействием на суставы и направлена на улучшение местного кровообращения, что помогает устранить отек. После таких манипуляций пациент выполняет несложные упражнения, заняв удобное положение. Дополнительно могут быть назначены щадящие упражнения с использованием специальных снарядов.

Этап 2: в условиях санатория или поликлиники

После стационарного лечения реабилитация после артрита продолжается в условиях здравницы, курортов или санаториев. На этом этапе отмечается отсутствие отека и болевого синдрома, однако скованность в суставах и уменьшение амплитуды движений все еще сохраняются.

Лечение включает выполнение специальных упражнений и курс физиотерапии, направленной на нормализацию обменных процессов в суставе, улучшение кровообращения и восстановление питания хряща.

Физкультура приобретает более интенсивный характер. На втором этапе восстановления позволяется выполнять гимнастику стоя, но сгибания и скручивания суставов все также запрещены. Цель курса лечебной гимнастики:

• растяжение связок;
• увеличение амплитуды движений;
• нормализация сгибания сустава;
• восстановление двигательной активности.

Если лечение осуществляется в больнице, продолжают физиотерапию с помощью теплых восковых ванночек и парафиновых обертываний. Воздействие теплом улучшает питание тканей сустава и помогает избежать травм при выполнении комплекса упражнений.

В случае, когда реабилитация осуществляется в санаторно-курортных условиях, практикуется терапия лечебной грязью, водой, солнечные ванны и другие методы для восстановления нормальной функции сустава.

Упражнения по возможности должны выполняться на свежем воздухе. Это улучшает поступление кислорода в ткани и ускоряет восстановление. При лечении в санаториях хороший результат достигается после курса теплых грязевых обертываний. Лечебные грязи улучшают трофику сустава и насыщают полезными микроэлементами.

Этап 3: домашняя реабилитация после артрита

Чтобы полностью восстановить подвижность суставов, курс реабилитации или восстановление после артрита продолжается и после выписки из санатория.

Система упражнений для домашних тренировок разрабатывается специалистом индивидуально для каждого больного.

Выполнять упражнения следует ежедневно, точно соблюдая рекомендации врача. Дополнительно пациенту может быть назначен курс более интенсивной физиотерапии (электрофорез, магнитотерапия) или массаж.

Реабилитация может включать занятия спортом. Рекомендованные виды спорта:

• скандинавская ходьба;
• гребля;
• плаванье;
• теннис;
• сквош;
• бадминтон.

Занятия спортом должны быть умеренными, перегружать больные суставы нельзя. Такие виды физической активности допустимы для молодых людей и пациентов среднего возраста. Пожилым больным рекомендованы только пешие прогулки на свежем воздухе.

Профессиональная реабилитация

Важный этап лечения – это профессиональная реабилитация. Она направлена на восстановление прежних навыков для того, чтобы пациент смог вернуться к обычной жизни. Профессиональное восстановление после артрита обязывает к соблюдению следующих правил:

• комфортное рабочее место;
• кратковременные и умеренные нагрузки на суставы;
• отсутствие необходимости поднимать вес свыше 5 кг;
• нормированный рабочий график.

Работать следует только в дневное время, при этом длительность рабочего дня не должна превышать 8 часов. Такие условия подходят только пациентам с легкой формой ревматоидного артрита.

При средней тяжести болезни человеку необходим индивидуальный график работы. Поднимать тяжести запрещено. Во время рабочего дня не должно быть нагрузок на суставы, поэтому стоячая работа или профессии, сопряженные с длительной ходьбой, пациентам противопоказаны.

Социальная адаптация

Ревматоидный артрит приводит к инвалидности. Даже после восстановления двигательной активности суставов, пациент должен понимать, что риск обездвиживания остается с ним навсегда, поэтому социальная адаптация очень важна. Этот этап включает:

• специальный уход;
• изменение жилищных условий;
• специальные технические приспособления для облегчения движения.

Жилье пациента претерпевает изменения. Следует дать понять родным и близким о необходимости создания специальных условий для облегчения самообслуживания при артрите. Это подразумевает установку удобных поручней в ванной комнате, спальне и кухне, приобретение специальной трости, смену мебели более комфортной.

Вернувшись к привычной жизни после длительного курса реабилитации, пациенту следует придерживаться рекомендаций лечащего врача и регулярного проходить плановые осмотры, так как риск ухудшения самочувствия сохраняется даже после курса лечения.

Ревматология является одной из самых быстро развивающихся специальностей, и успехи в лечении пациентов, в том числе с таким тяжелым заболеванием, как ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), несомненны. Вовремя назначенная адекватная базисная, в том числе и генно-инженерная терапия значительно снижает активность ревматического заболевания, в результате улучшается состояние пациентов, расширяется объем движений в суставах, что позволяет ребенку вести соответствующий возрасту активный образ жизни [1–3]. Тем не менее важное значение при ювенильном идиопатическом артрите имеют реабилитационные мероприятия, направленные как на улучшение функции пораженных суставов, так и на укрепление организма ребенка в целом, повышение его выносливости. Лечебная физкультура (ЛФК), другие реабилитационные мероприятия приучают ребенка к необходимости постоянных занятий, помогают выработать правильный стереотип двигательной активности на всю жизнь. Однако в настоящее время недостаточно методической литературы, посвященной реабилитации детей с ревматическими заболеваниями, имеющаяся литература касается в основном взрослых пациентов, поэтому обсуждение проблемы является актуальным и своевременным.

ЮИА является одним из самых частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей. Заболеваемость от 2 до 16 на 100 000 детей, у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. В Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 [4, 5]. Классификация и номенклатура ЮИА включает выделение семи вариантов течения заболевания (по классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций (League of Associations for Rheumatology, ILAR)):

1) системный артрит;
2) полиартрит: негативный по ревматоидному фактору (РФ);
3) полиартрит: позитивный по РФ;
4) олигоартрит: а) персистирующий и б) распространяющийся;
5) энтезитный артрит;
6) псориатический артрит;
7) другие артриты, которые: а) не соответствуют ни одной из категорий или б) отвечают критериям более чем одной категории.

До настоящего времени остается неизвестной этиология ювенильного идиопатического артрита. В основе механизма развития заболевания лежит активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета, вероятно, в ответ на появление чужеродного или на измененный собственный антиген. В результате сложных взаимодействий активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, вызывающие каскад патологических изменений с развитием прогрессирующего воспаления в полости сустава. Неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию острого иммунного воспаления с трансформацией его в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур [4, 5].

Суставной синдром является ведущим симптомокомплексом всех форм идиопатического артрита, и, с точки зрения реабилитологии, его следует оценивать как проявление дезадаптации опорно-двигательного аппарата, при котором наблюдаются следующие типовые патоморфологические процессы: воспаление, нарушение кровообращения, дистрофия и дегенерация. В результате данных процессов возникает боль, дефигурация, деформация, ведущие к нарушению функции сустава. Эта патологическая цепочка неизбежно приводит к ухудшению качества жизни и инвалидизации ребенка.

Реабилитация, или восстановительное лечение детей, это процесс, в который включается комплекс мероприятий. Реабилитационные мероприятия направлены на сохранение функциональных возможностей пораженных суставов, стабилизацию патологического процесса. В реабилитации детей имеют значение соблюдение диетических рекомендаций; режима дня, физиотерапевтические методы лечения; рефлексотерапия; санаторно-курортное лечение.

Наша публикация акцентирует внимание на методах кинезотерапии, занимающих центральное место в физической реабилитации детей с ювенильными артритами. Под термином «кинезотерапия» мы подразумеваем лечение положением (в т. ч. ортезирование), ЛФК, массаж, мануальные техники, механо- и трудотерапию.

Из общих рекомендаций необходимо отметить, что спать ребенок должен на удобной постели, матрас предпочтителен ортопедический, не слишком мягкий, но и не слишком жесткий. При поражении суставов нижних конечностей, позвоночника может быть использована ортопедическая обувь, но, в любом случае, обувь с жестким задником. Инвалидизация наших пациентов часто обусловлена поражением суставов кисти. Поэтому необходимо с помощью врачей, методистов ЛФК, родителей формировать правильный стереотип движений в лучезапястном суставе для коррекции возможной или уже имеющейся ульнарной девиации в нем. Так, нужно соблюдать прямую ось при выполнении всех движений, в т. ч. при выполнении упражнений ЛФК (положение на ребре ладони), избегать положения кисти в сторону мизинца. Для предотвращения формирования деформаций по типу «лебединой шеи» рекомендуется уменьшение нагрузки на концевые фаланги — т. е. вырабатывается «подушечковый хват», используются утолщенные конусовидные ручки, карандаши.

Одно из ключевых мест в реабилитации детей с поражением опорно-двигательного аппарата занимает ЛФК. В результате воспаления, болезненных ощущений в суставах происходит вынужденное компенсаторное ограничение подвижности конечности и, вследствие этого, гипоксические, а впоследствии и гипотрофические процессы в мышцах [6, 7]. Упражнения позволяют сохранить и восстановить амплитуду движений в пораженных суставах, предупредить развитие мышечной гипотрофии, сохранить силу, выносливость мышц. Физическая активность является доказанным методом профилактики остеопороза, риск которого увеличен у пациентов с ЮИА [8]. Также ЛФК в детском возрасте стимулирует психомоторное развитие, является прекрасным средством отвлечения от болезни, элементом психотерапии.

При проведении ЛФК уровень нагрузки дозируется индивидуально в зависимости от функциональных и возрастных возможностей ребенка. Желательно комплекс упражнений проводить 2–3 раза в день (методистом и обученными родителями). В комплекс обязательно включаются дыхательные упражнения, а также упражнения для формирования правильной осанки, укрепления мышечного корсета, активации крупных и мелких мышц конечностей.

ЛФК практически не имеет противопоказаний, за исключением периода высокой активности ЮИА, сопровождающегося лихорадкой, другими системными проявлениями процесса, выраженным болевым синдромом, выраженными гуморальными сдвигами. В этой ситуации с целью ранней профилактики формирования контрактур показано проведение т. н. пассивной гимнастики, когда работа с суставами осуществляется инструктором ЛФК или обученным родителем; объем движений в суставах определяется в пределах безболезненного коридора [6]. Пассивная гимнастика может быть необходимой и у детей раннего возраста, если сам ребенок еще не способен выполнять инструкции методиста. Применение этого метода может быть показано в случае активного осложненного увеита у пациентов с ЮИА при необходимости в разработке суставов. По индивидуальным показаниям после выполнения комплекса пассивной гимнастики можно использовать лечение положением с отягощением.

Применяется также лечение положением с использованием отягощений при наличии сформированных контрактур суставов. По методике сустав приводится в «крайнее» положение в направлении ограничения движения и на нем фиксируется отягощение, вектор силы тяжести которого совпадает с вектором, по которому ограничено движение. Время занятия в зависимости от возраста и состояния пациента составляет от 10 до 30 минут 3–5 раз в день. При выполнении данной манипуляции происходит постепенное медленное пассивное растягивание периартикулярного мышечно-сухожильного аппарата, что ведет к улучшению двигательной функции сустава. Однако, по данным детского отделения Научно-исследовательского института ревматологии, использование отягощений (в т. ч. «манжетного вытяжения») хорошо себя зарекомендовало при поражении коленного сустава, однако в остром периоде только ухудшает состояние локтевого сустава [8].

Ортезирование является важным методом восстановительного лечения больных ЮИА, основная цель которого — коррекция патологических девиаций суставов, формирование правильной функциональной их установки. Особенно эффективно использование ортезов в период занятий лечебной физкультурой для удержания и закрепления достигнутых результатов во время разработки суставов.

Режим ортеза и вариант его использования подбираются в каждом случае индивидуально. Практика показывает, что самыми «востребованными» оказываются ортезы для лучезапястных, коленных, голеностопных суставов. При необходимости некоторые ортезы можно одевать на ночь [4, 6].

Рекомендуется ношение «воротника Шанца» при поражении шейного отдела позвоночника. По высоте лечебный воротник должен быть равен расстоянию от нижней до верхней части шеи, то есть до челюсти впереди и до основания черепа сзади. Рекомендуется ношение воротника суммарно от 1,5 до 3 часов в сутки в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка [6].

Определенное значение имеет в формировании хронического болевого синдрома, развитии болевых контрактур миофасциальный компонент. Миофасциальный болевой синдром (МБС) — это миалгия, проявляющаяся локальной и/или отраженной болью, источником которой является миофасциальная триггерная точка (МТТ). МТТ является группа уплотненных, как бы застывших мышечных волокон, в которых имеется зона интенсивной боли [9]. МТТ характеризуется наличием пальпируемого постоянно или не всегда уплотнения («тяж» или «узелок») в пределах мышцы, а также сенсорного расстройства, которое чаще всего проявляется болью. В основе механизма появления МТТ, как считается, лежит раздражение чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах и связках, что ведет к хронизации возбуждения механорецепторов, участвующих в формировании болевого синдрома, возникает физическое и метаболическое напряжение мышцы. Изменяется структура мышечного сокращения, формируются триггерные точки-сателлиты в мышцах, выполняющих компенсаторную функцию. При этом важной частью напряжения является гипоксическое (ишемическое) повреждение. Триггерные точки могут способствовать образованию тендинозов вследствие нарушения динамики мышечного сокращения, локальной перегрузки сухожилия и возникновения в этих участках относительной гипоксии [9, 10]. Этот механизм реализуется и у пациентов с ЮИА: при возникновении локальной боли включается механизм «мышечной защиты», а возникший спазм приводит к снижению двигательной активности. В состоянии гиподинамии создаются условия для ишемизации мышечного аппарата, что является одной из предпосылок развития МБС [9]. Болевой синдром может быть «отраженным» из спазмированных периартикулярных мышц и сухожилий: так, по нашим наблюдениям, при их расслаблении с помощью мануальных методик боли в области суставов имеют явную тенденцию к уменьшению. Мануальное воздействие на область миофасциальной болевой точки у наших пациентов приводит к выраженному размягчению плотного тяжа, увеличению болевого порога. Также отмечено, что при миофасциальной релаксации в большой доле случаев уменьшается выраженность энтезопатий. С целью коррекции миофасциального компонента болевого синдрома у наших пациентов применяется метод постизометрической релаксации (ПИР), а также мягкие мануальные (остеопатические) техники.

ПИР используется при наличии миалгического синдрома. За счет расслабления спазмированных мышц устраняется ишемический компонент формирования МБС, восстанавливается их кровоснабжение, уменьшается боль. Кроме того, ПИР хорошо зарекомендовала себя при работе с суставами, в которых ограничение движения развилось вследствие как выраженного болевого синдрома, так и безболезненного спазмирования периартикулярных мышц и сухожилий, а также вследствие уменьшения размеров суставной щели. Упражнения выполняются следующим образом: пациент осуществляет движение в сторону ограничения до «барьера», затем фиксирует сустав в этом положении на 1–2 минуты и расслабляет напряжение. Режим занятий подбирается индивидуально, выполняется обученным специалистом.

В случае наличия множественных триггерных точек, при повышенной чувствительности пациента к болевым ощущениям возможно использование остеопатической коррекции миофасциального напряжения. Действия осуществляются легчайшими прикосновениями на уровне мышечных фасций, что дает возможность достигнуть расслабления мышечно-сухожильного аппарата, не причиняя болевых ощущений. Обычно эта техника используется 1–2 раза, после чего пациент переводится на сочетание ПИР + ЛФК для установления положительной обратной связи между собственной работой и достигнутым результатом [6].

Остеопатическая коррекция и техники ПИР применяются как в стадии ремиссии, так и в стадии клинико-лабораторного обострения болезни и позволяют ускорить уменьшение болевого синдрома, улучшение самочувствия и двигательной функции суставов, способствуют профилактике формирования суставных контрактур. К сожалению, данные техники не всегда применимы к мелким суставам кистей и стоп, гораздо лучше они зарекомендовали себя на крупных и средних суставах [6].

Также входит в комплекс реабилитационных мероприятий при ЮИА ручной массаж. Он препятствует нарастанию мышечной гипотонии и гипотрофии, направлен на устранение мышечного дисбаланса периартикулярных мышц. Массаж может быть показан на стадии пролиферативных изменений в суставах вне обострения заболевания. Используются методики, общепринятые в детском возрасте. Область суставов не массируют. Массаж противопоказан при острых синовитах, лихорадочном синдроме, серозитах и висцеритах, гуморальной активности выше 1-й степени, а также учитывается наличие общих противопоказаний (острые респираторные вирусные инфекции, заболевания кожи и т. д.).

Механотерапия является одним из методов медицинской реабилитации. Она основана на применении дозированных движений, осуществляемых бо?