Реактивный артрит клиника диагностика
Реактивные
артриты (РеА)
– стерильные «негнойные» артриты,
развивающиеся в ответ
на внесуставную инфекцию, при которой
предполагаемый этиологический
инфекционный агент не выделяется из
сустава при использовании обычных
питательных сред
В
настоящее время к РеА относятся только
артриты, связанные с кишечной и мочеполовой
инфекцией и ассоциированные с АГ HLA
В27.
Этиология
РеА:
а)
постэнтероколитические РеА: иерсинии
– наиболее частая причина, сальмонеллы,
шигеллы, кампилобактер, клостридия
б)
урогенитальные РеА: хламидии серотипов
Д-К, уреаплазма
Патогенез:
генетическая предрасположенность к
чрезмерному иммунному ответу организма
на микробные АГ, циркулирующие в крови
и персистирующие в синовиальной жидкости
—> образование АТ к АГ МБ с последующим
формированием иммунных комплексов —>
отложение иммунных комплексов в
синовиальной оболочке —> иммунное
воспаление суставов.
Общие
диагностические признаки реактивных
артритов:
1.
Предшествующие или одновременно
развившиеся уретрит или диарея.
2.
Поражение глаз (конъюнктивит, ирит)
3.
Асимметричный артрит нижних конечностей
(как правило, поражаются коленные,
голеностопные суставы и суставы пальцев
стоп, причем процесс носит моно- или
олигоартикулярный характер)
4.
Сосискообразная дефигурация пальцев
стоп.
5.
Частое
поражение ахиллова сухожилия и
подошвенного апоневроза с выраженными
болями.
6.
Артрит большого пальца стопы, боль и
припухлость в области пяток.
7.
Отсутствие РФ в крови.
8.
Наличие HLA B27.
9.
Асимметричный сакроилеит.
10.
Рентгенологические признаки пяточных
шпор, периостита мелких костей стоп,
паравертебральной оссификации.
РеА
склонны к полному обратному развитию
на протяжении 4-6 месяцев, но могут
рецидивировать и даже приобретать
хроническое течение с вовлечением все
большего количества суставов.
Диагностика
иерсиниозного РеА:
1.
Иерсиниозный РеА чаще бывает у женщин,
хотя иерсиниозный энтероколит возникает
одинаково часто у мужчин и женщин.
2.
Артриту предшествует энтероколит,
проявляющийся кратковременной диареей,
болями в правой подвздошной области
(вследствие терминального илеита или
мезаденита)
3.
Артрит развивается через 1-2 недели после
энтероколита, иногда одновременно с
ним, и сопровождается уртикарными,
макулопапулезными высыпаниями на
туловище, конечностях, узловатой эритемой
в области голеней.
4.
Начало артрита обычно острое, локализация
его преимущественно в области суставов
нижних конечностей, что типично для РеА
вообще, но возможно вовлечение запястий,
локтей, пальцев рук.
5.
Наблюдаются тендовагиниты, в том числе
ахиллова сухожилия, бурситы.
6.
Возможно развитие внесуставных проявлений
— эписклерита, конъюнктивита, ирита,
миокардита, перикардита.
7.
В остром периоде повышается температура
тела до 38-39 С,
в ОАК — лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево, увеличение СОЭ.
8.
Длительность артрита составляет около
4 месяцев, у 70% больных наступает полное
излечение, у 30% больных развивается
хронический серонегативный (по РФ)
неэрозивный артрит крупных и средних
суставов и/или медленно прогрессирующий
сакроилеит.
9.
Если артрит развился в сроки 7-14 дней от
начала заболевания, то в крови определяются
антитела к иерсиниям, диагностически
значимыми являются титры не ниже 1:160.
Лабораторные
данные:
1.
OAK:
повышение СОЭ, возможны признаки анемии,
лейкоцитоз.
2.
БАК: повышение уровня 2-
и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида,
сиаловых кислот, появление СРП
3.
Бактериологическое (выделение
копрокультуры) и серологическое
(возрастающий титр АТ к иерсиниям в
РПГА) подтверждение иерсиниозной
инфекции
4.
Исследование синовиальной жидкости:
воспалительные изменения (жидкость
мутная, желтоватая, вязкость низкая,
количество лейкоцитов (2-100)*109/л,
нейтрофилов более 50%, муциновый сгусток
хлопьевидный, выявляются специфические
АТ)
5.
Исследование антигенов системы HLA
(выявление типа В27)
Синдром
Рейтера.
Синдром
(болезнь) Рейтера — сочетанное поражение
мочеполовых органов (обычно в форме
неспецифического уретропростатита),
суставов (реактивный олиго- или моноартрит)
и глаз (конъюнктивит), развивающееся
одновременно или последовательно.
Этиология:
Chlamydia
trachomatis – облигатный внутриклеточный
паразит, передается половых и неполовым
(бытовым) путями, реже – другие возбудители
(шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, уреаплазма
и др.)
Клиническая
картина:
—
болеют преимущественно
молодые мужчины в возрасте 20-40 лет (80%
случаев), реже — женщины, чрезвычайно
редко – дети
—
начало заболевания чаще всего проявляется
поражением мочеполовых органов (уретрит,
цистит, простатит) через несколько дней
после полового заражения или перенесенного
энтероколита
—
уретрит — неприятные ощущения при
мочеиспускании, жжение, зуд, гиперемия
вокруг наружного отверстия
мочеиспускательного канала, скудные
выделения из уретры и влагалища слизистого
характера; чаще всего не бывает чрезвычайно
выраженным, может проявляться лишь
небольшими выделениями из уретры или
только дизурией по утрам, у 30% мужчин
протекает абсолютно бессимптомно
—
поражение глаз наступает вскоре после
уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом,
реже иритом, иридоциклитом, увеитом,
ретинитом, ретробульбарным невритом,
кератитом
—
поражение суставов – ведущий признак
болезни, развивается через 1-1,5 мес. после
острой мочеполовой инфекции или ее
обострения, наиболее характерен
асимметричный артрит с вовлечением
суставов нижних конечностей (коленных,
голеностопных, плюснефаланговых,
межфаланговых); артралгии усиливаются
ночью и утром, кожа над суставами
гиперемирована, появляется выпот;
патогномоничны периартикулярный отек
всего пальца и сосискообразная дефигурация
пальцев с синюшно-багровой окраской
кожи, а также псевдоподагрическая
симптоматика при вовлечении суставов
большого пальца стопы; характерно
«лестничное» (снизу вверх) последовательное
вовлечение суставов через несколько
дней
—
часты воспаление ахиллова сухожилия,
бурситы в области пяток с сильными
пяточными болями, иногда – боли в
позвоночнике, сакроилеит
—
у 30-50% больных поражаются слизистые
оболочки и кожа: болезненные язвы на
слизистой ротовой полости, стоматит,
глоссит, язвы в области головки полового
члена, баланит, баланопостит, небольшие
красные папулы или эритематозные пятна,
сливные очаги гиперкератоза на фоне
гиперемии кожи с трещинами и шелушением
преимущественно в области стоп и ладоней
—
возможно безболезненное увеличение
л.у., особенно паховых
—
у 10-30% больных признаки поражения сердца
(миокардиодистрофия, миокардит), поражение
легких (очаговая пневмония, плеврит),
нервной системы (полиневриты), почек
(нефрит, амилоидоз почек), длительная
субфебрильная температура тела.
Лабораторные
и инструментальные данные:
1.
OAK: признаки небольшой гипохромной
анемии, умеренный лейкоцитоз, повышение
СОЭ.
2.
Анализ мочи: лейкоцитурия в пробах по
Нечипоренко, Аддису-Каковскому, в
трехстаканной пробе лейкоциты
преимущественно в первой порции мочи.
3.
Исследование секрета простаты — более
10 лейкоцитов в поле зрения, уменьшение
количества лецитиновых зерен.
4.
БАК: повышение уровня 2-
и β-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина,
серомукоида, появление СРП, отрицательный
РФ
5.
Обнаружение хламидийной инфекции в
виде внутриклеточных включений в клетках
цилиндрического эпителия путем
цитологического исследования соскобов
слизистой оболочки уретры, цервикального
канала, конъюнктивы, а также спермы и
сока предстательной железы; метод
флуоресцирующих АТ (люминесцентная
бактериоскопия хламидий при окраске
препарата моноклональными антителами,
мечеными флюрохромом); серологические
реакции (РСК, РНГА, РИФ), ПЦР
6.
Исследование синовиальной жидкости:
воспалительные изменения (муциновый
сгусток рыхлый, количество лейкоцитов
10-50*109/л,
нейтрофилы составляют более 70%,
обнаруживаются цитофагоцитирующие
макрофаги, хламидийные антигены и
антитела, высокий уровень комплемента,
РФ не определяется)
7.
Исследование антигенов системы HLA
(выявление типа В27)
8.
Рентгенологическое исследование
суставов: несимметричный
околосуставный остеопороз, асимметричное
сужение суставных щелей, при длительном
течении — эрозивно-деструктивные
изменения, вследствие периостита —
пяточные шпоры и изолированные шпоры
на теле одного-двух позвонков, особенно
патогномоничны шпоры пястных костей и
их эрозии, периоститы пяточных костей
и фаланг пальцев стоп, асимметричные
эрозии плюснефаланговых суставов
Лечение
реактивных артритов и болезни Рейтера:
1.
Этиотропная терапия: препараты выбора
при болезни Рейтера – тетрациклиновый
ряд (доксициклин по 0,1 г 2 раза/сут не
менее 4 нед.) или фторхинолоны (ципрофлоксацин
/ ципробай по 500 мг 2 раза/сут внутрь,
пефлоксацин / абактал по 400 мг 2 раза/сут
внутрь), альтернативные препараты –
макролиды (эритромицин по 0,25-0,5 г 4
раза/сут, азитромицин / суммамед по 1-2 г
2 раза/сут), при иерсиниозе – гентамицин
по 2 мл 4% р-ра в/м 3 раза/сут
2.
Местное лечение воспалительного очага
в мочеполовой системе – проводится
урологом или гинекологом (лечение
хронического простатита – лечебный
массаж простаты, спазмолитики, ректальные
свечи с экстрактом беладонны, микроклизмы
с ромашкой, уретрита – инстилляции 0,5%
р-ра нитрата серебра или 2% р-ра протаргола,
промывание уретры р-рами калия
перманганата, хлоргексидина и др.)
3.
НПВС – для купирования явлений артрита
(индометацин / метиндол 100-150 мг/сут,
вольтарен / диклофенак 100-150 мг/сут внутрь)
4.
ГКС – показаны в случаях тяжелого,
торпидного течения суставного синдрома,
высокой активности болезни Рейтера при
отсутствии эффекта от лечения НПВС
(внутрисуставные введения гидрокортизона
125 мг в коленные суставы, 50 мг в
голеностопные, локтевые, лучезапястные
с интервалом 1 нед, кеналога-40 10-40 мг 1
раз в 2 недели, при недостаточной
эффективности – преднизолон внутрь
5-20 мг/сут)
5.
При затяжном и хроническом течении
болезни Рейтера – аминохинолиновые ЛС
(делагил 250 мг или плаквенил 200-400 мг/сут
в течение года под контролем ОАК и
глазного дна), иногда – иммунодепрессанты
(хлорбутин, метотрексат)
6.
При снижении общей активности процесса
– ФТЛ (микроволновая терапия, фонофорез
гидрокортизона, электрофорез лидазы и
др.), ЛФК (статические упражнения для
периартикулярной мускулатуры)
Соседние файлы в предмете Терапия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Реактивный артрит — воспаление суставов на фоне половой или кишечной инфекции. Чаще всего оно встречается у мужчин 20-40 лет, реже — у женщин такого же возраста, еще реже — у людей старшего возраста и подростков.
Историческая справка
В 1969 году финские ревматологи доказали связь артрита с колитом, вызванным бактериями рода иерсиний. От острых инфекционных артритов он отличался тем, что микробы не обнаруживались в синовиальной оболочке. Финны предложили выделить его в отдельную нозологическую форму и дали ему название — реактивный артрит.
Наука не стоит на месте и через десяток лет был изобретен новый микробиологический метод исследования — иммуноцитохимический. С его помощью обнаружили, что при реактивном артрите в клетках синовиальной оболочки содержатся частицы бактерий. В 90-х годах прошлого века в лабораториях стал использоваться анализ ПЦР. Он позволяет выявить ДНК микробов в синовиальной жидкости.
Причины возникновения
Ученым пока не известно, почему у одних людей суставы реагируют на инфекцию, а у других — нет. Предполагают, что реактивный артрит возникает у носителей HLA-B27 антигена.
Этот антиген является рецептором для бактерий. Он связывается с ними и способствует их транспортировке в разные ткани организма, включая синовиальную оболочку. Чаще это возбудители кишечных инфекций:
- шигеллы;
- иерсинии;
- сальмонеллы;
- бластоцисты;
- кампилобактер;
- клостридии.
В два раза реже — возбудители половых инфекций (хламидиоза, гонореи и др.).
Энтероколитический реактивный артрит чаще всего развивается после дизентерии, урогенитальный — на фоне хламидиоза.
Присутствие патогенных микроорганизмов или их частей является мощным раздражителем для иммунной системы. Причем иммунные клетки атакуют не только чужеродные агенты, но и клетки своих же суставов и других органов, которые контактировали с возбудителем инфекции. Из-за этого в них развивается аутоиммунное воспаление.
Клиника реактивного артрита
Чаще всего болезнь поражает суставы ног — большого пальца, голеностопные, коленные, пяточные сухожилия. Если воспаление касается рук, то страдают лучезапястные, локтевые суставы.
В целом для реактивного артрита характерны:
- поражение немногих суставов (от одного до трех);
- асимметричность;
- ночные боли;
- вовлечение в процесс сухожилий и связок;
- сопутствующий уретрит или конъюнктивит;
- сосискообразный вид пальцев;
- поражение подошвенной поверхности стоп и ногтей.
Как и при всех артритах, суставы опухают, кожа над ними краснеет, становится горячей.
Конъюнктивит клинически проявляется покраснением склер, ощущением песка в глазах, уретрит — частым болезненным мочеиспусканием.
Существует особая форма реактивного артрита, при которой воспаление суставов сочетается с конъюнктивитом и уретритом одновременно. Она называется синдромом (триадой) Рейтера.
И при обычном реактивном артрите, и при синдроме Рейтера изменяются подошвенные поверхности стоп. Сначала они покрываются красными пятнами. В центре пятен образуются зоны повышенного ороговения — гиперкератоза, проще говоря, затвердения кожи. Постепенно они распространяются на всю подошву. Утолщенная кожа отслаивается.
Ногти на ногах тоже реагируют на воспаление. Они утолщаются, желтеют и разрушаются. Поражение подошв и ногтей не вызывает болевых ощущений, поэтому человек не придает им значения.
В редких случаях наблюдаются другие системные проявления:
- увеличение лимфузлов (особенно паховых);
- баланит (воспаление кожи головки пениса);
- ирит (воспаление радужки глаза);
- образование язв на слизистой рта;
- гломерулонефрит;
- поражение сердца (миокардит, недостаточность аортального клапана, перикардит);
- полиневрит;
- плеврит.
Как протекает реактивный артрит?
Болезнь возникает остро через 2 недели-месяц после перенесенной инфекции. Симптомы сохраняются, в среднем, от 3 до 6 месяцев, редко — до года и дольше. Затем, в большинстве случаев, наступает стойкая ремиссия или полное выздоровление.
У 15-20% больных процесс хронизируется. Так бывает при урогенитальном реактивном артрите, особенно часто — при синдроме Рейтера. Причиной частых рецидивов могут быть невылеченная хламидийная инфекция и повторное заражение.
Рецидивы, как правило, протекают более тяжело — воспаляется все большее число суставов, поражаются глаза, слизистые оболочки, кожа, мочеиспускательный канал.
При длительном течении реактивный артрит может трансформироваться в ревматоидный, лечение которого требует гораздо больших усилий.
Принципы диагностики
Отличить реактивный артрит от другой патологии суставов непросто. Обычно врач предполагает его наличие, если пациент молод, воспаление суставов несимметрично, сопровождается ночными болями. Когда артрит сочетается с поражением глаз, стоп, мочеполовых органов, кишечника, постановка диагноза не вызывает затруднений.
Нередко клиническая картина болезни бывает стертой, нетипичной или слишком похожей на другие заболевания (так, сосискообразная деформация пальцев характерна и для псориатического артрита). Тогда на помощь приходят дополнительные методы исследования.
Всех пациентов с подозрением на реактивный артрит обязательно направляют на анализы крови. В них чаще всего находят:
- повышение СОЭ;
- повышенный уровень СРБ, серомукоида, сиаловых кислот;
- лейкоцитоз;
- нормохромную анемию;
- антиген HLA-B27.
Антинуклеарный и ревматоидный фактор в крови отсутствуют, что косвенно подтверждает диагноз.
В общем анализе мочи при урогенитальном реактивном артрите обнаруживают большое количество лейкоцитов, небольшое — эритроцитов (микрогематурия), белок. Посев мочи позволяет выявить возбудителя инфекции. Для диагностики хламидиоза также делают соскобы из уретры и канала шейки матки.
Для выявления кишечной инфекции применяют серологические методы — определение в крови антител к иерсиниям, сальмонеллам, кампилобактеру. Сальмонеллы и шигеллы можно обнаружить при бактериологическом анализе фекалий.
Существует правило: каждый больной реактивным артритом должен быть обследован на гонорею и ВИЧ-инфекцию.
Если возникает необходимость дифференцировать реактивный артрит от септического, исследуют синовиальную жидкость. Она имеет признаки воспаления: плохое образование муцинового сгустка, низкую вязкость, повышенное содержание лейкоцитов (5-10 тысяч на мкл, при септическом — 20-100 тысяч), среди которых преобладают сегментоядерные нейтрофилы.
Чтобы исключить другие ревматические болезни, делают рентгенографию крестцово-подвздошных сочленений. На снимке при длительном течении артрита можно увидеть сакроилеит справа или слева. Асимметричность поражения говорит в пользу инфекционной природы заболевания.
Лечение
Современные лабораторные методы позволяют не только выявить возбудителя болезни, но и определить, какие антибиотики могут с ним справиться. При воспалении, вызванном хламидиями, обычно назначаются азитромицин, кларитромицин, доксициклин, фторхинолоны. Курс лечения длится от 10 до 30 дней, иногда — до 3 месяцев.
Необходимость лечения антибиотиками реактивного артрита, возникшего после кишечной инфекции, не доказана.
Чтобы подавить воспаление в суставах и избавить пациента от боли, применяются НПВС, при высокой активности процесса — глюкокортикоидные гормоны.
Казалось бы, лечение не должно представлять трудностей: назначили антибиотик — победили болезнь. Но на деле все оказывается сложнее. Даже если бактерий уже нет в организме, остаются нарушения деятельности иммунной системы. Поэтому при длительно текущем обострении больным назначают иммуномодуляторы (метотрексат, азатиоприн, сульфасалазин). В последнее время они используются все реже, так как их эффективность при серонегативных спондилоартритах вызывает большие сомнения.
Реактивные артриты протекают относительно доброкачественно, не приводя к тяжелым нарушениям функций суставов. Поэтому необходимости в оперативном лечении, как правило, не возникает.
Меры профилактики
Болезнь несложно предотвратить, если соблюдать простые правила:
- часто мыть руки;
- правильно хранить и готовить пищу;
- пить только очищенную воду;
- избегать случайных половых контактов.
Если один половой партнер заболел, второй должен быть обследован на наличие половой инфекции и пролечен.
Источник
