Ревматоидный артрит cdai индекс как считать

А. А. Гармиш, к. м. н., ГУ ННЦ «Институт кардиологии
им. М. Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Благодаря внедрению в клиническую практику блокаторов фактора некроза опухоли (ФНО) в течение последних 20 лет значительно расширились терапевтические возможности лечения серонегативных спондилоартритов (СПА), в том числе и анкилозирующего спондилита (АС). Применение данной группы препаратов, с одной стороны, может значительно улучшить прогноз заболевания, а с другой — угрожать серьезными осложнениями в случае необоснованного назначения.

В настоящее время вопросы ранней диагностики АС и СПА остаются актуальными. Несмотря на значительный прогресс в области инструментальной и лабораторной диагностики, диагноз АС устанавливается в среднем через 6–10 лет от начала заболевания. Не принимаются во внимание эпизоды люмбалгий, артралгий и энтезитов в начале заболевания, а также длительные ремиссии в первые 5–10 лет болезни. Пациенты наблюдаются различными специалистами и получают симптоматическое лечение в период обострения.

При назначении болезнь-модифицирующей терапии, прежде всего блокаторов ФНО, необходимо дифференцировать воспалительный и дегенеративный характер болевого синдрома. Жалобы пациентов имеют неспецифический характер, а лабораторные маркеры воспаления повышены лишь у 40 % больных. Поэтому определение воспалительной активности при первичном назначении блокаторов ФНО и мониторинг эффективности терапии имеют определенные трудности. Обязательным является использование комбинированных индексов оценки функции и воспалительной активности.

Международная организация по оценке спондилоартрита (ASAS), которая была создана в 1995 г., главной целью своей деятельности считает разработку на основе данных доказательной медицины и воплощение в клиническую практику стандартов диагностики, наблюдения и лечения больных СпА. Экспертами ASAS были разработаны основные методики оценки воспалительных и структурных изменений в позвоночнике и суставах у больных СпА и созданы комбинированные индексы для оценки эффективности терапии лекарственных средств в клинических исследованиях и рутинной клинической практике. В таблице 1 приведены основные показатели и методы их оценки. Желательно проводить оценку в начале и во время лечения и использовать одни и те же методики. Например, уменьшение индекса BASDAI при лечении, при отсутствии изменений индекса BASFI и показателей подвижности позвоночника (BASMI) свидетельствует о наличии необратимых структурных изменений в позвоночнике и суставах. Без использования валидизированных индексов и методов оценки невозможно безопасно проводить биологическую терапию СпА на современном уровне.

Индекс BASMI

Пять клинических показателей, характеризующих аксиальную подвижность позвоночника:

• латеральная люмбальная флексия (боковая подвижность позвоночника);
• расстояние «козелок-стена»;
• люмбальная флексия (модифицированный тест Шобера);
• шейная ротация;
• интермалеолярная дистанция.

Результат — это сумма баллов оценки каждого показателя в диапазоне от 0 до 2 или от 0 до 10. Чаще всего используют 3-балльную систему оценки (табл. 2). Общий счет от 0 до 10 баллов.

Для оценки энтезитов используют Маастрихтский индекс (MASES).

Оценивают 13 участков (рис. 8):

• 1-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (а)
• 7-е реберно-хрящевое сочленение справа/слева (б)
• передняя верхняя подвздошная ость справа/слева (в);
• гребни подвздошных костей (д);
• задняя верхняя подвздошная ость справа/слева (если есть);
• остистый отросток L5 (ж)
• места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза (с).

Оценивают только наличие (1) или отсутствие (0) болезненности. Результат индекса MASES представляет собой сумму от 0 до 13.

При наличии периферического артрита для оценки болезненных и припухших суставов используют 44 сустава (рис. 9).

Комбинированные индексы: ASDAS, критерии улучшения ASAS 20 ASAS 40, ASAS 5/6.

Эти индексы используют для первичной оценки активности болезни и в дальнейшем для оценки эффективности терапии. Для расчета этих индексов необходимо иметь информацию о текущих лабораторных показателях CРБ и СОЭ, а также заполненные пациентом шкалы, такие как: боль в позвоночнике, общая оценка активности заболевания пациентом, индекс BASDAI. Шкалы бывают двух видов: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и числовая рейтинговая шкала (ЧРШ). Согласно рекомендациям ASAS предпочтение следует отдавать использованию ЧРШ.

Общая оценка активности заболевания пациентом: ВАШ и ЧРШ

Как вы оцениваете активность вашего заболевания в целом за последнюю неделю?

Оценка боли в позвоночнике по ВАШ или ЧРШ: для оценки боли в позвоночнике используют среднее арифметическое двух показателей в течение последней недели: боль ночью и общая боль (рис. 6).

Индекс BASDAI

1. Общий уровень утомляемости.

2. Общий уровень боли в шее, спине и тазобедренных суставах, вызванный анкилозирующим спондилоартритом.

3. Общий уровень боли и (или) припухлость в других суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов).

4. Общий уровень дискомфорта при прикосновении или нажатии в любых участках тела.

5. Общий уровень утренней скованности от времени пробуждения.?

6. Продолжительность утренней скованности от времени пробуждения (0–120 мин.).

Результат рассчитывается по формуле: (1+2+3+4+(5+6/2))/5

Значение индекса ≥4 свидетельствует о высокой активности болезни.

Индекс BASFI

Пожалуйста, оцените степень вашей способности на прошлой неделе выполнять такие действия.

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или вспомогательных средств.
2. Поднять с пола ручку без посторонней помощи, сгибаясь в пояснице вперед.
3. Достать до высокой полки одной рукой без посторонней помощи или вспомогательных средств.
4. Подняться со стула без помощи рук или вспомогательных средств.
5. Встать с пола без посторонней помощи из положения лежа на спине.
6. Стоять, не опираясь, в течение 10 мин. без ощущения дискомфорта.
7. Пройти 12–15 ступенек вверх, ставя на место только одну ногу, не держась за перила и без применения вспомогательных средств.
8. Оглянуться без поворота туловища.
9. Выполнять действия, которые требуют физических усилий (например, физические упражнения, работа в саду или на огороде, занятия спортом).
10. Активно проводить целый день дома или на работе.

Результатом является среднее арифметическое ответов на вопросы; значение 4 и выше свидетельствует о значительных функциональных нарушениях.

Индекс ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) разработан по аналогии с индексом DAS, который применяют для оценки активности ревматоидного артрита.

Показатели, используемые при расчете индекса ASDAS:

• общая оценка боли в спине (2-й вопрос BASDAI);
• общая оценка активности заболевания пациентом;
• боль/припухлость периферических суставов (3-й вопрос BASDAI);
• продолжительность утренней скованности (6-й вопрос BASDAI);
• СРБ в мг/л (или СОЭ).

Формулы для расчета ASDAS:

ASDAS-СРБ = 0,121 × боль в спине + 0,110 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,073 × боль/ припухлость периферических суставов + 0,58 × продолжительность утренней скованности + 0,579 × Ln (СРБ + 1).

ASDAS-СОЭ = 0,113 × общая оценка пациентом активности болезни + 0,293 × √ШОЕ + 0,086 × боль/припухлость периферических суставов + 0,069 × продолжительность утренней скованности + 0,079 × боль в спине.

Согласно рекомендациям ASAS, предпочтение надо отдавать использованию ASDAS-СРБ, ASDAS-СОЭ можно использовать в случае отсутствия данных СРБ.

На сайте www.asas-group.org/clinical-instruments/asdascalculator/asdas.html доступна онлайн версия для расчета индекса ASDAS.

Индекс ASDAS имеет высокую чувствительность в определении активности АС, чем BASDAI. Низкая степень активности определяется при ASDAS <1,3, умеренная — от 1,3 до <2,1, высокая — от 2,1 до 3,5 и очень высокая — > 3,5. Уменьшение ASDAS на Δ≥1,1 свидетельствует о клинически значимом улучшении, а на Δ≥2,0 — о значительном улучшении.

Критерии улучшения ASAS 20 и 40

Показатели, используемые при расчете индекса:

• общая оценка активности заболевания пациентом;
• интенсивность боли;
• функция (индекс BASFI);
• интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

ASAS 20:

• улучшение на ≥20 % и ≥1 балл как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;?
• отсутствие ухудшения на ≥20 % и ≥1 балла по оставшемуся показателю по 10-балльной шкале

ASAS 40:

• улучшение на ≥40 % и ≥2 балла как минимум 3 показателей по 10-балльной шкале;
• отсутствие ухудшения по оставшемуся показателю.

Критерии частичной ремиссии ASAS

Показатели:

• общая оценка активности заболевания пациентом;
• интенсивность боли;
• функция (индекс BASFI);
• интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI).

Оценка ≥2 баллов по всем доменам (по 10-балльной шкале).

Критерии улучшения ASAS 5/6

Показатели:

• общая оценка активности заболевания пациентом;
• интенсивность боли;?
• функция (индекс BASFI);
• интенсивность воспаления (среднее арифметическое ответов на вопросы 5, 6 индекса BASDAI);
• СРБ;
• подвижность позвоночника (латеральная люмбальная флексия).

Улучшение ≥20 % как минимум по 5 показателям.

Перевод с укр. Оксаны Фировой

1. <div><p>Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;290—331.</p><p>Насонов Е.Л., Панасюк Е.Ю., Булдаков С.Г. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба при ревматоидном артрите (промежуточные результаты российского многоцентрового исследования). Науч-практич ревматол 2009;2:21-9.</p><p>Smolen J.S., Beaulieu A., Rubbert-Roth A. et al. Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2008;371:987-97.</p><p>Genovese M.C., McKay J.D., Nasonov E.L. et al. Interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs: the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy study. Arthr Rheum 2008;58:2968-80.</p><p>Emery P., Keystone E., Tony H.P. et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2008;67:1516-23.</p><p>Nishimoto N., Hashimoto J., Miyasaka N. et al. Study of active controlled monotherapy used for rheumatoid arthritis, an IL-6 inhibitor (SAMURAI): evidence of clinical and radiographic benefit from an X ray reader-blinded randomised controlled trial of tocilizumab. Ann Rheum Dis 2007;66:1162-7.</p><p>Nishimoto N., Miyasaka N., Yamamoto K. et al. Study of active controlled tocilizumab mono-therapy for rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to methotrexate (SATORI): significant reduction in disease activity and serum vascular endothelial growth factor by IL-6 receptor inhibition therapy. Mod Rheumatol 2009;19:12-9.</p><p>Jones G., Sebba A., Gu J. et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann Rheum Dis 2010;69:88-96.</p><p>Burmester G., Feist E., Kellner H. et al. Effectiveness and safety of the interleukin 6-receptor antagonist tocilizumab after 4 and 24 weeks in patients with active rheumatoid arthritis: the first phase IIIb real-life study (TAMARA). Ann Rheum Dis 2011;70:755-9.</p><p>Fleischmann R., Burgos-Vargas R., Skopouli F.N. et al. Tocilizumab inhibits radiographic progression, improves physical function, and gains efficacy over time: LITHE 2 year. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl. 3):384.</p><p>Smolen J.S., Aletaha D., Bijsma J.W.J. et al. For the T2T Exspert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.</p><p>Fransen J., Stucki G., van Reil P.L.C.M. Rheumatoid arthritis measures. Arthr Rheum 2003;49:214-24.</p><p>Prevoo M., van’t Hof M., Kuper H. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1995;38:44-8.</p><p>Smolen J., Breedveld F., Schiff M. et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology 2003;42:244-57.</p><p>Aletaha D., Nell V., Stamm T. et al. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthr Res Ther 2005;7:796-806.</p><p>Rintelen B., Sautner J., Haindl P. et al. Comparison of three rheumatoid arthritis disease activity scores in clinical routine. Scand J Rheumatol 2009;38:336-41.</p><p>Shaver T.S., Anderson J.D., Weidensaul D.N. et al. The problem of rheumatoid arthritis disease activity and remission in clinical practice. J Rheumatol 2008;35:1015-22.</p><p>Felson D., Smolen J.,Wells G. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthr Rheum 2011;63:573-86.</p><p>Kawashiri S., Kawakami A., Iwamoto N. et al. In rheumatoid arthritis patients treated with tocilizumab, the rate of clinical disease activity index (CDAI) remission at 24 weeks is superior in those with higher titers of IgM-rheumatoid factor at baseline. Mod Rheumatol 2011;21;370-4.</p><p>Smolen J., Alasti F., Aletaha D. Application of the clinical disease activity index (SDAI) which does not comprise an acute phase reactant (APR) reveals the efficacy of tocilizumab irrespective of the inclusion of an APR for assessment of response. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. 3):355.</p><p>Aletaha D., Alasti F., Smolen J. Defining remission in patients receiving tocilizumab is influenced by the choice of the composite index rather than by specific effects on the acute phase response. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. 3):123.</p><p>Nakazaki S., Murayama T., Kato S. The validity of 28-joint disease activity scoring using ESR in rheumatoid arthritis with tocilizumab. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl. 3):618.</p><p>Funahashi K., Koyano S., Miura T. et al. Efficacy of tocilizumab and evaluation of clinical remission as determined by CDAI and MMP-3 level. Mod Rheumatol 2009;19:507-12.</p><p>Koyama Y., Tada T., Ohta T., Fujii K. Reevaluation of quantitative assessment methods of rheumatoid arthritis should be considered for the treatment with anti-IL-6 receptor antibody. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl. 3):582.</p><p>Leffers H., Ostergaard M., Glintborg B. Rheumatoid arthritis patients treated in routine care — efficacy of abatacept and tocilizumab based on data from the nationwide Danish DANBIO registry. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl. 3):463.</p><p>Yoshida K., Kishimoto M., Tokuda Y. Tocilizumab vs TNF inhibitors: difference in the quality of remission. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl. 3):470.</p><p>Sibilia J., Graninger W., Ostor A. et al. Comparison of tocilizumab as monotherapy or with add-on DMARDS in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to previous treatments: ACT-SURE results. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl. 3):466.</p><p>Iking-Konert C., Aringer M., Wollenhaupt J. et al. Performance of the new 2011 ACR/EULAR remission criteria with tocilizumab using the phase IIIb study TAMARA as an example and their comparison with traditional remission criteria. Ann Rheum Dis 2011;70:1986-90.</p><p>Kojima T., Kaneko A., Hirano Y. et al. Early aggressive intervention with tocilizumab for rheumatoid arthritis increases remission rate defined using a Boolean approach in clinical practice. Mod Rheumatol (Doi 10.1007/s10165-011-0528-2).</p><p>Smolen J., Aletaha D. Interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab and attainment of disease remission in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2011;63:43-52.</p></div><br />