Ревматоидный артрит деформирующий остеоартроз
Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.
Этиология и течение остеоартроза
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько. Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. Также в группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ногах.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие факторы.
Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по наследству.
Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента гомогентизиназы.
Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические проявления.
Основные симптомы остеоартроза:
- боль в суставах (стартовая боль);
- ограничение движений;
- утренняя скованность (до 30 мин.);
- крепитация (хруст) в суставах при движении;
- болезненность при пальпации;
- дефигурация или деформация суставов;
- неустойчивость/нестабильность сустава;
- нарушение функции суставов.
Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов.
Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара).
Лечение остеоартроза
Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих задач:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- купирование синовита и болевого синдрома;
- профилактика прогрессирования заболевания.
К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная терапия.
Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 группы:
1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:
- анальгетики. Парацетамол — препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при ОА.
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. Препараты назначают перорально, а также парентерально или местно в виде мазей, кремов, гелей (подробнее об этом можно прочитать в статье «Боли в спине»).
- опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются в течение короткого периода при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП.
2. Симптоматические препараты замедленного действия:
- диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти препараты способствуют уменьшению болей в суставах, позволяют снизить дозу НПВС и хорошо переносятся. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
3. ЛС, модифицирующие структуру хряща:
- хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, введение препарата стимулирует синтез в хряще гликозаминагликанов и протеогликанов. Хондроитин сульфат — компонент матрикса суставного хряща, который проникает в структуры матрикса и оказывает влияние на метаболические процессы.
- дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Оказывают пролонгированное симптомомодифицирующее (анальгетическое) действие, а также улучшают подвижность суставов благодаря эффекту смазки и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.
Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.)
Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина К.
Этиология и течение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита.
В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.
В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние органы.
Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома. Клиническая картина при РА — деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют серопозитивным.
Выделяют несколько степеней активности ревматоидного артрита:
а)Степень 0 — неактивный ревматоидный артрит. Боли в суставах отсутствуют. Температура, СОЭ, содержание С-реактивного белка и другие показатели в норме.
б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько повышены.
в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного белка.
г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного белка.
Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты
Лечение ревматоидного артрита лекарствами
Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии заболевания.
Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды (ГК).
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ремиссию.
БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ряда.
Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию глюкокортикостероидами.
В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита производятся с помощью биотехнологий и подавляют иммунное воспаление путем воздействия на определенные молекулы-мишени (фактор некроза опухолей, цитокины и др.).
Основными такими препаратами являются:
инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α));
ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-лимфоцитов);
абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).
Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после БПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты — вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с БПВП.
Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом также в статье «Боли в спине»)
Источник
Если верить наиболее актуальной на текущий момент статистике, деформирующий остеоартроз является наиболее распространенным в мире заболеванием суставов, которым страдает от 10 до 15 процентов населения планеты. В этой статье мы попробуем максимально подробно разобраться в том, диагноз ДОА что это такое, чем характеризуется это заболевание, как оно протекает и, конечно же, как лечить деформирующий остеоартроз.
Что такое деформирующий остеоартроз?
Отвечая на вопрос, что такое ДОА (деформирующий остеоартроз) – это медленно прогрессирующее хроническое дегенеративное изменение тканей суставов, имеющее невоспалительную природу. Характеризуется оно главным образом тем, что соединительные структуры между тканями сустава разрушаются, нарушается их регенерация, то есть теряется способность к восстановлению, что приводит к преждевременному старению суставного хряща. Он истончается, становится шероховатым, менее эластичным и прочным, трескается. Разрушенный хрящ больше не защищает кость, она как бы оголяется, что приводит к ее постепенному уплотнению, образованию кист и остеофитов – краевых разрастаний тканей.
Деформирующий остеоартроз (ДОА) – это хроническая ревматическая патология
Причины заболевания, факторы риска
Основной причиной данной формы остеоартроза специалисты называют некое несоответствие между нагрузкой, которой подвергаются суставы, и их прочностью, выносливостью. Стоячая работа, избыточная масса тела, неправильная осанка, профессиональные занятия спортом – все это потенциально может стать фактором риска развития ДОА суставов.
Предположительно свою негативную роль сыграть может нарушение кровообращения в суставе, наследственность, а также некоторые сопутствующие хронические заболевания – псориаз и ревматоидный артрит.
Специалисты выделяют первичную и вторичную разновидности деформирующего остеоартроза. В первом случае выносливость хряща является врожденной, его функции изначально снижены, хотя в целом он здоров. Вторичная форма возникает в случае, когда происходит травматизация хряща, повлекшая за собой его деформацию. Также к возникновению дефектов хрящевой ткани можгут привести воспаление костно-суставных тканей, асептический некроз кости, гормональные или метаболические сбои в организме.
Определенной закономерности относительно того, кто может страдать от этого заболевания, нет. Чаще ему подвержены женщины в возрасте 45-55 лет, но и мужчины, а также женщины любых других возрастных категорий от него не застрахованы. Кроме того, после 60-65 лет количество страдающих деформирующим остеоартрозом приближается к 100%.
Общая симптоматика заболевания, клиническая картина
К наиболее обобщенным основным симптомам остеоартроза в независимости от формы, стадии и локализации заболевания, принято относить:
Зачастую клиническая картина начинается с неинтенсивных болевых ощущений в суставах, которые подвержены наибольшей нагрузки
- Механическую боль в суставах, возникающую во время чрезмерных нагрузок, зачастую – вечером и утихающую ночью, во время сна и в состоянии полного покоя. Природа ее появления объясняется трабекулярными микропереломами, венозным стазом и общим раздражением воспаленных околосуставных тканей.
- Так называемые «стартовые» боли, возникающие в ходе попыток совершения первых шагов после длительного отдыха, например, утром.
- Периодически возникающее «заклинивание» в сустав, проявляющееся внезапной болью при резком движении.
- Характерный хруст в суставах.
- Постепенно развивающаяся и усугубляющаяся деформация суставов.
Стадии деформирующего остеоартроза и их симптоматическая картина
Деформирующий остеоартроз условно принято делить на 3 стадии развития, каждая из которых имеет свои причины возникновения и характерную симптоматическую картину.
- На первой стадии сустав обретает незначительную скованность в своей подвижности. Суставная щель немного сужается, а на краях кости начинают образовываться остеофиты.
- Вторая стадия деформирующего артрита характеризуется существенным снижением подвижности сустава. Кроме того, на этой стадии может появляться хруст, а суставная щель сужается еще больше, становясь едва заметной, в костной ткани формируется устойчивый субхондральный остеопороз.
- На последней стадии сустав практически обездвиживается и существенно деформируется, как и сама кость. Суставная щель на данном этапе уже совсем отсутствует, а остеофиты обширны. Возможно образование кист.
Некоторые специалисты выделяют дополнительно так называемую «нулевую стадию» остеоартроза, которая характеризуется тем, что определенный дискомфорт пациент уже ощущает, но причину его возникновения определить с помощью рентгеновского снимка невозможно.
В большинстве случаев деформирующий остеоартроз развивается постепенно
Разновидности деформирующего остеоартроза, их особенности и основные признаки
Коксартроз
Это одна из наиболее распространенных и определенно самая серьезгная форма деформирующего остеоартроза, чаще остальных влекущая за собой полную потерю функции сустава и инвалидизацию. Начинается коксартроз с прихрамывания на больную ногу и тех самых стартовых болевых ощущений. На более поздних стадиях боли, локализующиеся в паховой области, усиливаются, начинают «отдавать» в колено. В самых запущенных случаях возникает заклинивание тазобедренного сустава, осложнение приведения и отведения бедра, развивается атрофия мышц в данной области.
Гонартроз
Зачастую бывает вторичным, то есть, возникшим как следствие травмирования колена. В целом он протекает менее активно, чем коксартроз, а последствия его не так страшны. Основным симптомом данной формы деформирующего остеоартроза является боль в суставе, возникающая при его сгибании, главным образом – во время подъема по лестнице. Зачастую может наблюдаться некоторая утренняя скованность движений.
Артроз суставов кисти
Форма, характеризующаяся образованием в мелких суставах кисти твердых узелков , болью и скованностью движений. В запущенной стадии может привести к утрате функций кисти и значительному ухудшению качества жизни больного, связанному с этим.
Гонартроз или остеоартроз коленного сустава считается одной из самых распространённых форм заболевания
Диагностика
Как и в случае с любым другим заболеванием, диагностика деформирующего остеоартроза начинается с подробного сбора анамнеза. Специалист должен опросить пациента и сделать визуальный осмотр больного сустава, пропальпировать его. Таким образом измеряется объем движений и определяется этиология болезни.
После такого первичного осмотра обычно назначается ряд инструментальных и лабораторных исследований, среди которых:
- рентгенологический снимок, на котором при артрозе будет видно уплотнение поверхности сустава, сужение суставной щели и наличие остеофитов. Рентген – один из самых доступных и точных методов исследования;
- пункция суставной жидкости назначается с целью уточнения предварительного диагноза, исключив туберкулез, аллергию, вирусные инфекции и другие возможные причины поражения суставов;
- биопсия хряща также может быть назначена, чтобы отличить деформирующий артроз от других похожих на него по симптоматике заболеваний.
Диагноз ДОА может быть установлен только на основании проведенных в полном объеме исследований.
Лечение деформирующего остеоартроза
Терапия данного заболевания должна быть комплексной и осуществляться с учетом индивидуальных особенностей организма, этиологии болезни, а также множества других факторов.
Если установлен диагноз деформирующий остеоартроз, клинические рекомендации и схематический алгоритм лечения можно изобразить так:
- медикаментозная терапия;
- физиотерапия;
- реабилитация, лечебная физкультура.
Комплексность, непрерывность и индивидуальность – это основные принципы лечения деформирующего остеоартроза (ДОА) любой локализации
Медикаментозное лечение
Лекарственную терапию обычно начинают с применения противовоспалительных нестероидных препаратов. Они снимают воспаление и болевой синдром. При назначении препаратов данной группы должен учитываться возраст пациента, а также сопутствующие заболевания, поскольку эти лекарства имеют весьма обширный перечень возможных побочных эффектов, негативно влияют на работу внутренних органов (в особенности – пищеварительной системы).
Если в силу тех или иных обстоятельств использование НПВП не представляется возможным, пациенту выписывается препарат из группы глюкокортикостероидов. Естественно, их также подбирают индивидуально, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Вводят их непосредственно в суставную полость. Важно знать, что при коксартрозе (воспалении тазобедренного сустава) это может привести к ишемическому некрозу головки сустава.
В случае с коксартрозом альтернативой НПВП становятся хондропротекторы, которые бывают двух видов:
- воздействующие непосредственно на сам суставной хрящ;
- воздействующие на субхондральную кость.
Очень полезны в лечении деформирующего артроза сосудорасширяющие препараты. Они улучшают суставной кровоток, тем самым значительно улучшая состояние пациента, облегчая боль, снимая спазмы. Для достижения максимального результата их обычно совмещают с хондропротекторами.
Применение лекарственных препаратов является неотъемлемой частью лечения деформирующего остеоартроза
Местное лечение
Целесообразным при деформирующем артрозе является применение препаратов местного действия в виде спреев, мазей и гелей. Существенно повлиять на состояние они не смогут, поскольку через поры кожи к месту действия проникает всего лишь 5 процентов действующего вещества препарата, однако способствуют купированию воспалительной реакции, а также снятию болевого синдрома. Среди наиболее эффективных препаратов традиционно присутствуют средства на основе диклофенака.
Физиотерапия
Наиболее эффективным физиотерапевтическим методом лечения ДОА считается электрофорез. Эта процедура, осуществляемая, как правило, двухнедельным курсом, способствует снятию боли и воспалительного процесса.
Гимнастика, лечебная физкультура
Ни один даже самый современный лекарственный препарат не продемонстрирует полный потенциал своей эффективности в лечении данного заболевания, если не сочетать его с упражнениями ЛФК и гимнастикой. Несмотря на то что физические упражнения действительно помогают снизить нагрузку на больные суставы и облегчить состояние пациента, от них стоит отказаться в период острой фазы ДОА. Кроме того, комплекс упражнений должен подбираться сугубо индивидуально, исходя из локализации пораженного сустава, степени тяжести заболевания, наличия факторов, отягощающих и усугубляющих состояние, возраста и уровня физической подготовки пациента.
Для улучшения функциональности поражённых суставов в комплексную терапию обязательно включают физиопроцедуры, лечебный массаж и специальные физические упражнения
Хирургическое лечение
Оперативного вмешательства обязательно требует запущенная форма деформирующего остеоартроза либо же заболевание, осложненное сопутствующими болезнями. Как правило, хирургическое вмешательство в данном случае имеет радикальный характер и позволяет наиболее эффективно справиться с возникшей проблемой.
Эндопротезирование, то есть замена «родного» сустава индивидуально подобранным протезом, позволяет существенно улучшить качество жизни и сохранить двигательную активность еще на долгие годы.
Диета при ДОА
Огромное значение в лечении деформирующего артроза отведено правильному диетическому питанию. Благодаря пересмотру своего повседневного рациона и отказу от вредных привычек, пациент сам способствует тому, что суставы становятся крепче и выносливее.
Людям, страдающим от проблем с суставами, стоит обратить особое внимание на продукты с большим содержанием кальция (рыба, кисломолочные продукты), а также коллагена (желатиносодержащие блюда – холодец, различные желе). Если у пациента ярко выражен лишний вес, питание должно быть скорректировано таким образом, чтобы уменьшить суточную дозу потребляемых калорий.
Профилактические меры и прогноз
Говоря о вероятном исходе деформирующего остеоартроза, стоит отметить, что его успешность во многом зависит от наличия сопутствующих осложнений, степени тяжести заболевания на том этапе, когда больной обратился к специалисту. Своевременное обращение к компетентному врачу и дальнейшее строгое следование его предписаниям значительно повышают шансы пациента на выздоровление, значительное улучшение состояния. При этом важно понимать, что полностью восстановить пораженный и уже начавший разрушаться хрящ, к сожалению, не представляется возможным. Что касается профилактических мер, то их как таковых не существует, специфических и особенных. Нужно просто бережно и щадяще относиться к своим суставам, не подвергать их чрезмерной нагрузке, а также своевременно лечить всевозможные травмы и ушибы.
Источник
