Ревматоидный артрит диф диагноз с псориатическим артритом
Дифференциальный диагноз псориатического артрита проводят с ревматоидным артритом в том случае, когда развитие суставного синдрома опережает кожный синдром, его характер напоминает ревматоидный артрит. В такой ситуации следует обращать внимание на отсутствие симптомов, характерных для ревматоидного артрита: отсутствие симметричности поражений суставов, РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, рагоцитов в синовиальной жидкости и ревматоидных узелков.
В пользу псориатического артрита свидетельствуют поражение дистальных межфаланговых суставов (суставов исключения для ревматоидного артрита), осевое поражение суставов одного и того же пальца кисти или стопы, наличие рентгенологических признаков сакроилеита. В ряде случаев уточнить диагноз удается только через несколько лет после появления признаков кожного псориаза или псориатического поражения ногтей.
Иногда возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с болезнью Рейтера. Общими чертами для этих заболеваний являются асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв при болезни Рейтера может быть принят за ладонно-подошвенный псориаз) и слизистых оболочек (конъюнктивит и уретрит, характерные для болезни Рейтера, изредка могут наблюдаться у больных псориатическим артритом).
Для псориатического артрита характерны отсутствие хронологической связи с урогенитальной инфекцией и быстрая обратная динамика кожных изменений.
Болезнь Бехтерева — заболевание, с которым дифференцируют псориатический артрит в случае вовлечения в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются меньшая выраженность болей в позвоночнике и скованности в спине, редкое развитие нарушений осанки, особенности рентгенологических изменений осевого скелета (грубые асимметричные паравертебральные оссификаты, асимметричный сакроилеит). У пациентов с болезнью Бехтерева типичными являются постоянные боли в позвоночнике, выраженное нарушение осанки, рентгенологические изменения позвоночника по типу «бамбуковой палки» и двусторонний сакроилеит.
Полиостеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов иногда также требует дифференциальной диагностики с псориатическим артритом. В этом случае следует обращать внимание на воспалительный характер болей в суставах, наличие псориатического поражения ногтей, присутствие лабораторных признаков активности воспалительного процесса и рентгенологических симптомов сакроилеита, характерных для псориатического артрита и отсутствующих при полиостеоартрозе, для которого типичным является боль механического характера.
Подагрический артрит может быть предположен в случае остро развившегося артрита первого плюснефалангового сустава стопы, так как оба заболевания имеют сходную симптоматику — сильная боль в суставе, синюшно-багровая окраска кожи над пораженным суставом, гиперурикемия.
О наличии псориатического артрита свидетельствует распространенность кожного процесса, при котором, как правило, имеется гиперурикемия; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости воспаленного сустава.
При SAPHO-синдроме (S — sinovitis, синовит; А — acne, акне; Р — pustulosis, пустулез; Н — hiperostosis, гиперостоз; О — osteitis, остеит) синовит развивается в области суставов передней стенки грудной клетки (грудиноключичных, грудинореберных суставов и сустава рукоятки грудины) и суставах шейного и поясничного отделов позвоночника. В области пораженных суставов часто развивается гиперостоз. Клинически эти изменения проявляются болезненностью и отечностью в области суставов передней грудной стенки и длительными болями в указанных отделах позвоночника. Такие изменения скелета сочетаются с наличием ладонно-подошвенного пустулезного псориаза и множественных угрей, чаще сливных (acne conglobata). Сочетание указанных симптомов отличает SAPHO-синдром от псориатического артрита.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Признаки | РА | Псориатический артрит |
Фактор | не | имеет |
Поражение межфаланговых | не | чрезвычайно |
Поражение | характерно | не |
Симметричность | характерна | не |
Внешний | веретенообразное | разлитой |
Поражение | редко | часто |
Артрит
при неспецифическом язвенном колите и
болезни Крона
протекает с поражением средних и крупных
суставов, позвоночника, часто сочетается
с узловатой эритемой.
Реактивный
артрит,
обычно возникающий после перенесенной
кишечной инфекции и сопровождающийся
вовлечением суставов нижних конечностей,
ассоциирован, как правило, с йерсиниозом.
Для
артропатии при болезни Уипплахарактерен недеструктивный поли- и
олигоартрит крупных суставов.
Микрокристаллические
артриты (подагра, хондрокальциноз)
характеризуются острым началом, резкими
болевыми ощущениями, в синовиальной
жидкости выявляются кристаллы мочевой
кислоты либо пирофосфата кальция.
Из
редко встречающихся заболеваний,
протекающих с поражением суставов,
иногда напоминающих РА, следует отметить
гемохроматоз,
периодическую болезнь, множественный
ретикулогистиоцитоз, пигментный синовит,
острый фебрильный нейтрофильный
дерматоз, саркоидоз.
Необходимость
дифференциальной диагностики РА и
остеоартроза
(табл. 3) возникает в тех случаях, когда
длительно текущий РА осложняется
явлениями вторичного артроза, и, наоборот,
при первично-деформирующем остеоартрозе
(ДОА) отмечается вторичный синовит.
Таблица
3
Основные критерии дифференциальной диагностики ра и доа
Признак | РА | ДОА |
Начало | различное | незаметное |
Течение | прогрессирующее | медленно |
Утренняя | выражена | не |
Характер | «воспалительный» | «механический» |
Ревматоидные | часто | не |
Локализация | преимущественно | преимущественно |
Дефигурация суставов | за | без |
Атрофия | характерна | не |
Признаки | имеются | не |
СОЭ | более | нормальные |
Ревматоидный | положительная | отрицательная |
Рентгенологические | узуры, | остеофитоз, |
Морфологические | хронический | атрофия |
Лечение
РА является труднейшей
задачей в современной ревматологии.
Этиологическое лечение неизвестно.
Системный, хронический, рецидивирующий
и самоподдерживающийся характер
иммунного воспалительного процесса
при РА требует для его подавления
длительных и системных воздействий.
Лечение больных РА должно быть комплексным
и направлено на подавление активности
и прогрессирования процесса, профилактику
обострений, предупреждение ранней
инвалидизации и восстановление функции
суставов.
Современная
терапия РА более чем у трети больных не
предотвращает прогрессирования
заболевания, а лишь улучшает качество
их жизни в период болезни. С момента
установления диагноза больной практически
всю жизнь будет нуждаться в лечении.
Ему следует предоставить объективную
информацию о болезни и ее лечении. Важен
индивидуализированный подход с учетом
образования, эмоциональных особенностей
личности, отношения к сообщаемой
информации. Следует говорить правду,
выдвигая обоснованные перспективы,
вселяя в больного оптимизм. Около 20%
больных относятся к болезни адекватно.
У большинства же выявляются
психопатологические типы отношения к
своему заболеванию. Часто встречается
неврастенический, ипохондрический,
паранойяльный, апатический и тревожный
типы. Пациент испытывает страх перед
предстоящей инвалидностью, находится
в состоянии депрессии. Семья должна
оказать психологическую помощь больному.
После установления диагноза больному
и родственникам требуется четкая
программа лечения.
Целью
лечения
является подавление активности воспаления
и предотвращение прогрессирования
болезни. Основу лечения составляют
лекарственные средства и соблюдение
диетических рекомендаций.
Рациональная
диета
уменьшает аутоиммунные нарушения. В
питании предусматривается достаточное
количество белка, ограничение животных
жиров и легкоусвояемых углеводов.
Больные должны получать крупы, картофель,
овощи, фрукты, витамины Е, С, соли кальция.
Полезен рыбий жир. Им не рекомендуются
мясные и грибные навары, уха, жирное
мясо, копчености, острые закуски,
маринады, крепкий чай, кофе, алкоголь.
Показано дробное, не менее чем 4-разовое
питание.
Фармакотерапия.
Патогенетическая медикаментозная
терапия РА включает два вида препаратов:
противовоспалительные и базисные
(модифицирующие течение болезни).
Следует
помнить, что лекарственные средства
обладают побочными действиями и способны
вызвать серьезные осложнения. Необходимо
хорошо знать показания и противопоказания,
учитывать риск развития осложнений.
Больной нуждается в информации о
возможных осложнениях. Врач должен
получить устное согласие на базисную
терапию.
Основу
быстродействующих
противовоспалительных лекарственных
средств
составляют нестероидные
противовоспалительные средства
(НПВС) разных групп:
производные
салициловой кислоты: аспирин;производные
пиразолона: бутадион, анальгин, реопирин,
пирабутол;производные
индолуксусной кислоты: индометацин
(метиндол), сулиндак и др;производные
фениуксусной кислоты: диклофенак натрия
(вольтарен, ортофен, диклонат);производные
пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен),
напроксен (напросин), сургам, флугалин;производные
оксикамовых кислот: пироксикам,
мелоксикам, роксикам, эразон, тенидап.
НПВС
ингибируют ферменты циклооксигеназы
(ЦОГ-2), нарушают синтез простагландинов
из арахидоновой кислоты, влияют на обмен
медиаторов воспаления, стабильность
клеточных и лизосомальных мембран,
энергетический и нуклеиновый обмен,
оказывают иммунотропное действие,
снижают фагоцитарную способность
нейтрофилов. Несмотря на отчетливый
обезболивающий и противовоспалительный
эффекты, НПВС не замедляют прогрессирование
РА. При длительном приеме они вызывают
побочные реакции.
К
числу селективных артропротекторов
относятся ингибиторы ЦОГ-2, к которым
относится найз или месулид. Эти препараты
в меньшей степени отрицательно влияют
на состояние желудочно-кишечного
тракта.
Клинический
эффект после применения НПВС наступает
быстро, обычно уже на 2-3 день лечения.
Кроме того, НПВС достаточно эффективны
при минимальной или умеренной степени
активности болезни. НПВС больные могут
применять годами при появлении болей,
однако ежедневный их прием целесообразен
лишь в период обострения болезни.
При РА с высокой
активностью процесса, особенно с наличием
висцеритов требуется применение
кортикостероидов.
Кортикостероидные
гормоны обладают наиболее мощным
противовоспалительным и десенсибилизирующим
действием среди известных лекарственных
средств.
Показаниями для
назначения гормонов при РА являются:
неэффективность
другой противовоспалительной терапии;наличие
системных, особенно висцеральных
проявлений РА;синдром
Фелти или синдром Стилла;развитие
аллергических осложнений лекарственной
терапии.
Для
приема внутрь наиболее подходят
метилпреднизолон (метипред, урбазон) и
преднизолон в суточной дозе 20-30 мг в
сутки. Доза подбирается индивидуально.
При длительном приеме гормонов, для
уменьшения их побочного действия
рекомендуются анаболические стероиды
(ретаболил, феноболин, метастенол и
др.), улучшающие трофику тканей.
К
средствам базисной
терапии РА относятся:
аминохинолиновые
препараты (делагил, плаквенил, хингамин,
хлорохин);соли
золота (кризанол, аллокризин, санакризин,
миокризин);Д-пеницилламин
(купренил, купримин);цитостатические
препараты (метотрексат, циклофосфан,
азатиоприн и др.);сульфасалазин
(салазопирадазин);левамизол
(декарис).
Только
эти препараты способны влиять на
глубинные патогенетические механизмы,
и только они в состоянии замедлить или
остановить прогрессирование деструктивных
изменений в суставах и системных
проявлений заболевания. Именно поэтому
их относят к средствам базисной, т.е.
основной терапии.
Оптимальными
препаратами базисной терапии в типичных
случаях являются: кризанол, тауредон
35-50 мг/нед, ауронофин 6 мг/сут, Д-пеницилламин
450-600 мг/сут, метатрексат 7,5-10 мг/нед (по
1 табл. 3-4 раза в нед или по 1 табл. через
12 часов), сульфасалазин 2 г/сут, левамизол
300 мг/нед (по 50 мг ежедневно или по 150 мг
2 раза в нед), делагил 0,25 г/сут.
Положительный
эффект базисной терапии проявляется
через 2-4 месяца от начала приема. Прием
средств базисной терапии предпочтительнее
начинать в стационаре в связи с
возможностью токсических и аллергических
побочных действий.
В
последние годы все шире используют
комбинированную базисную терапию.
Наиболее часто прибегают к комбинации
метотрексата (5 мг/нед) с циклофосфаном
(200 мг/нед) и плаквенилом (400 мг/сут) или
сульфалазина (2 г/сут) с Д-пеницилламином
(450 мг/сут) или кризанола (34 мг/нед) с
метотрексатом (5 мг/нед). В связи с риском
развития побочных явлений комбинированную
базисную терапию следует начинать
только в условиях стационара и
ориентироваться на критерии клинической
ремиссии РА.
Немедикаментозное
лечение
включает плазмаферез, лимфоферез,
лазеротерапию (накожное и внутрисуставное
облучение суставов; внутривенное
облучение крови), УФО пораженных суставов.
Для лечения РА применяют минеральные
воды в виде ванн: сероводородные,
азотно-метановые, йодобромные и др.
Курортное
лечение –
важный и необходимый этап в лечении РА.
Санаторно-курортное лечение (Пятигорск,
Евпатория, Саки, Мацеста, Одесса) показано
преимущественно больным с полиартритами
и активностью процесса не выше II
степени (фаза затухания) при условии,
что они могут самостоятельно передвигаться
и обслуживать себя. Курортное лечение
сочетается обычно с реабилитационными
мероприятиями и лечебной физкультурой.
Противопоказаниями
для курортного лечения являются: признаки
системных проявлений, высокая активность
воспалительного процесса, применение
больших доз кортикостероидов или начало
снижения этих доз, резкое ограничение
функции суставов.
Источник
Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.
Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза
| Признак | Ревматоидный артрит | Реактивные артриты | Остеоартроз |
| Возраст | Средний | Молодой | Старший |
| Боли в суставах | Интенсивные | Интенсивные | Умеренные |
| Утренняя скованность | Выражена | Умеренная | Отсутствует |
| Симметричность поражения | Выражена | Отсутствует | Не выражена |
| Признаки воспаления суставов | Постоянно выражены | Выражены в острой фазе | Не выражены |
| Преимущественная локализация артрита | Мелкие суставы | Крупные суставы нижних конечностей | Крупные/мелкие суставы |
| Течение болезни | Прогрессирующее | Часто купируется в первые месяцы | Медленно прогрессирующее |
| Атрофия мышц | Выражена, прогрессирует | Слабо выражена | Слабо выражена |
| Конъюнктивит | Отсутствует | Часто при болезни Рейтера | Отсутствует |
| Связь с инфекцией | Не выражена | Как правило, всегда | Отсутствует |
| Рентгенография суставов | Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы | Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении | Сужение суставных щелей, экзостозы |
| Сакроилеит | Отсутствует | Имеется (чаще односторонний) | Отсутствует |
| СОЭ | Значительно повышена | Повышена | В норме |
| Ревматоидные факторы | Выявляются при серопозитивном РА | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Антиген HLA В27 | Отсутствует | Положительный в 70-90 % случаев | Отсутствуют |
Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..
Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.
Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.
Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
- серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
- серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
