Ревматоидный артрит дифференциальная диагностика с остеоартрозом

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:

1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Ваше Здоровье

Обеспечение эффективной терапии остеоартроза и рецидивов заболевания во многом зависит от применения стандартизованных подходов к его диагностике и дифференциальной диагностике.

Поэтому в этой статье представлены общепринятые в мировой практике дифференциально-диагностические критерии и стандарты оценки артрологического статуса у больных с остеоартрозом (в том числе анкеты SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp.).

Применение в практической медицине этих критериев и стандартов позволит врачам различных специальностей (ревматологам, терапевтам, ортопедам-травматологам и др.) унифицированно подойти к определению стадии, степени выраженности патологических признаков, оценке функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеоартрозе.

Алгоритм диагностики остеоартроза

1. Анализ анамнеза: учет наследственного фактора, травм, воспалительных и метаболических поражений суставов, вибрационного фактора, занятий спортом, характера трудовой деятельности.
2. Оценка ортопедического статуса: плоскостопие, осанка, деформации скелета.
3. Нейроэндокриный статус, региональные нарушения кровообращения.
4. Характер течения суставного синдрома: медленное постепенное развитие.
5. Локализация поражений: суставы нижних конечностей, кистей, позвоночника.
6. Клиническая оценка суставного синдрома:
   1. боль «механического» типа, увеличивается при нагрузках и уменьшается в покое;
   2. наличие периодических «блокад» сустава;
   3. деформация сустава обусловлена, в первую очередь, костными изменениями.
7. Характерные рентгенологические изменения: субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, внутрикостные кисты, остеофитоз.
8. Отсутствие патологических изменений в гемограмме, синовиальной жидкости (при отсутствии реактивного синовита).
9. Проведение дифференциальной диагностики с приведенными ниже артропатиями.

Дифференциальная диагностика остеоартроза

Наиболее часто дифференцируют остеоартроз и артриты различного происхождения – ревматоидный, инфекционный, метаболический.

1. Ревматоидный артрит. Остеоартроз коленных суставов и мелких суставов кистей (узлы Гебердена и/или Бушара) нередко осложняется вторичным синовитом, который в ряде случаев может рецидивировать, что требует дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.

Остеоартроз характеризуется постепенным, иногда незаметным, началом заболевания, начало ревматоидного артрита – чаще острое или подострое. Остеоартроз чаще выявляют у женщин с гиперстеническим типом телосложения.

Утренняя скованность при остеоартрозе выражена слабо и не превышает 30 мин (обычно 5-10 мин).

Для остеоартроза характерен «механический» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается при ходьбе и в вечерние часы и уменьшается в покое. Для ревматоидного артрита характерен «воспалительный» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается в покое, во второй половине ночи и в утренние часы, уменьшается при ходьбе.

Для ревматоидного артрита характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, причем патогномоничным является артрит пястно-фаланговых и проксимальних межфаланговых суставов кистей.

Остеоартроз чаще поражает дистальные межфаланговые суставы (узлы Гебердена); поражение пястно-фаланговых суставов не характерно для остеоартроза.

При нем преимущественно поражаются крупные суставы, несущие наибольшую физическую нагрузку, – коленные и тазобедренные.

Большое значение в дифференциальной диагностике остеоартроза и ревматоидного артрита имеет рентгенологическое исследование.

На рентгенограммах суставов, пораженных остеоартрозом, обнаруживают признаки разрушения суставного хряща и повышенного репаративного ответа: склероз субхондральной кости, краевые остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставной щели.

Иногда остеоартроз мелких суставов кистей протекает с эрозированием суставных краев, что затрудняет дифференциальную диагностику.

При остеоартрозе не развиваются деформации, характерные для ревматоидного артрита. При остеоартрозе редко и незначительно повышается уровень острофазовых реактантов (СОЭ, СРБ и др.), для него не характерно обнаружение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови.

1. Инфекционные артриты (септический, туберкулезный, урогенитальный) могут быть отграничены ввиду их четкой клинической картины (острое начало, быстрое развитие и течение, резкая боль и выраженные экссудативные явления в суставах, гектическая лихорадка, сдвиг формулы крови, эффект этиотропной терапии).
2. Метаболические (микрокристаллические) артриты/артропатии. Так, для подагрического артрита характерны острые, приступообразные суставные эпизоды, проявляющиеся высокой местной активностью, локализация процесса в плюснефаланговом суставе I пальца стопы, четкие рентгенологические изменения.

Дифференциально-диагностические признаки остеоартроза и подагрического артрита

Признак

Остеоартрит

Подагра

Пол

Одинаково часто у мужчин и женщин

Преимущественно у мужчин

Начало заболевания

Постепенное

Острое, подострое

Течение заболевания

Медленно прогрессирующее

Рецидивирующее с острыми приступами артрита

Локализация

Межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные суставы

Преимущественно суставы I пальца стопы, голеностопные суставы

Узелки Гебердена

Часто

Отсутствуют

Тофусы

Отсутствуют

Часто

Рентгенологические изменения

Сужение суставной щели, остеосклероз, остеофиты

«Пробойники»

Гиперурикемия

Отсутствует

Характерна

Поражение почек

Не характерно

Часто

СОЭ

Бывает незначительно увеличена

В период приступа резко увеличена

Особого внимания и дифференциальной диагностики заслуживают случаи, когда у больного с хронической подагрой определяются клинические и рентгенологические признаки вторичного остеоартроза.

Нередко этим больным ошибочно устанавливают диагноз первичного остеоартроза, а подагрические приступы, особенно при подостром их течении, трактуются как рецидивирующий реактивный синовит.

При этом необходимо учитывать, что боль при первичном деформирующем артрозе имеет «механический» характер, обострения синовита протекают мягче, быстро исчезают в покое, отсутствуют тофусы и характерные рентгенологические признаки – «пробойники».

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика коксартроза и коксита в ранней стадии. Приведенные диагностические признаки позволяют разграничить эти заболевания.

Часто возникают проблемы при дифференциальной диагностике гонартроза с реактивным синовитом и изолированного артрита коленного сустава (особенно при развитии вторичного остеоартроза).

Принимая во внимание характер болевого синдрома и рентгенологические признаки, важно отмечать и различную выраженность локальных воспалительных реакций, ограничение движений, а также специфический характер деформаций сустава.

Дифференциально-диагностические признаки коксартроза и коксита

Симптом

Коксартроз

Коксит

Начало и течение

Медленное, незаметное

Более острое и более быстрое

Характер боли

Механический (при нагрузке, больше к вечеру)

Воспалительный

(в покое, больше по утрам)

Ограничение подвижности

В первую очередь ротация и отведение ноги

В первую очередь сгибание в тазобедренном суставе

Изменения крови, свидетельствующие о воспалении

Отсутствуют или незначительные

Выраженные

Рентгенография

Небольшой остеосклероз крыши подвздошной впадины, точечные кальцификаты в области ее верхнего края, заострения краев ямки головки бедренной кости

Завуалированные рентгенограммы в области периартикулярных тканей (экссудат), околосуставной остеопороз

СОЭ

Редко до 30 мм/ч

Часто высокая (30-60 мм/ч)

Дифференциально-диагностические признаки гонартроза и гонартрита

Симптом

Гонартроз

Гонартрит

Характер боли

Механическая или стартовая

Воспалительная

Местные воспалительные реакции

Незначительные

Значительные

Болезненность при пальпации

Незначительная, только по ходу суставной щели

Значительная, диффузная

Деформация сустава

Преимущественно за счет костных изменений

Преимущественно за счет изменений мягких околосуставных тканей

Ограничение подвижности

Слабо выражено

Резко выражено, иногда до полной неподвижности

Воспалительные изменения в крови

Отсутствуют

Наблюдаются

Рентгенография сустава

Остеосклероз, остеофитоз, сужение суставной щели

Остеопороз, сужение суставной щели, узурация суставных поверхностей, фиброзный и костный анкилоз

Остеоартроз коленных суставов и некоторых других суставов иногда трудно отличить от периартритов, которые имеют такую же локализацию и течение без выраженных воспалительных изменений. В этих случаях имеют значение клинико-рентгенологические особенности периартритов:

• боль только при определенных движениях, связанных с участками пораженного сухожилия (например, преимущественно отведение руки при плечелопаточном периартрите);
• ограничение только активных движений, тогда как пассивные остаются в полном объеме;
• ограниченная болезненность при пальпации (т.е. наличие болевых точек);
• отсутствие признаков поражения данного сустава на рентгенограммах;
• наличие кал ьцификатов в мягких периартикулярных тканях и периоститов.

Источник: https://health.kr.ua/differentsialnaja-diagnostika-osteoartroza

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и остеоартроза

Применение в практической медицине этих критериев и стандартов позволит врачам различных специальностей (ревматологам, терапевтам, ортопедам-травматологам и др.) унифицированно подойти к определению стадии, степени выраженности патологических признаков, оценке функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеоартрозе.

КСС. Артрит. Дифференциальный диагноз при суставном синдроме

Диагностический алгоритм при остром и хроническом артрите

Сокращения : РА — ревматоидный артрит; РЧА — ревматический артрит; ПА — псориатический артрит; БР — болезнь Рейтера; АС — анкилозирующий спондилоартрит; ААК — артрит, ассоциированный с заболеваниями кишечника; ИА — инфекционный артрит; ОА — остеоартроз; ПД — подагра; ПСП — псевдоподагра; СБ — синдром Бехчета; СC — синдром Стилла; СКВ — системная красная волчанка; СС — системная склеродермия; ТА — туберкулезный артрит; СЖ — синовиальная жидкость; РФ — ревматоидный фактор; ГВ — геморрагический васкулит; ГФ — гемофилия

Дифференциальный диагноз при суставном синдроме

Л.И. Дворецкий, ММА им. И.М. Сеченова

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах.

Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями.

Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). В одних случаях поражение суставов является ведущим в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ревматоидный артрит, остеоартроз).

В других ситуациях суставной синдром является одним из проявлений некоторых заболеваний, маскируя их и затрудняя диагностику (острый вирусный гепатит в дебюте, неспецифический язвенный колит и др.).

В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер суставного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, внесуставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза.

Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

На начальном этапе диагностического поиска необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, т.е. верифицировать поражение сустава.

С этой целью следует исключить целый ряд синдромно сходных заболеваний (синдромов), первично не связанных с артропатией.

Например, боли внесуставного происхождения могут быть обусловлены первичным поражением периартикулярных тканей (мышечный, сухожильно-связочный аппарат), кожи, сосудов, периферических нервов, костных структур и другими факторами.

К таким заболеваниям относятся: бурситы; тендовагиниты (теносиновит) и лигаментиты; фиброзиты; миозиты (миалгии); синдром карпального канала; фасциит; ревматическая полимиалгия; поражения кожи и подкожной клетчатки (целлюлит, рожистое воспаление, узловая эритема, флегмона мягких тканей); тромбофлебит; поражение костей (остеопороз, остеомаляция).

Необходимо иметь в виду, что симптоматика поражения сухожильно-связочного аппарата может наблюдаться и при некоторых истинно “суставных” ревматических заболеваниях (тендиниты и бурситы при синдроме Рейтера, миалгии при системной красной волчанке и др.).

Однако в большинстве случаев поражения околосуставных тканей представляют собой самостоятельные заболевания дегенеративного или воспалительного характера, требующие соответствующего лечения. Эти заболевания составляют наиболее распространенную группу поражений опорно-двигательного аппарата (до 8%), особенно у женщин в возрастелет, занимающихся физическим трудом.

Дифференциальный диагноз артритов и периартритов базируется в основном на клинической симптоматике, отсутствии рентгенологических признаков артрита или остеоартроза, а также лабораторных признаков воспаления.

В отличие от артритов периартриты характеризуются болями только при определенных движениях, болезненными точками, ограниченной припухлостью, отсутствием местных признаков воспаления (гиперемия, местная гипертермия), ограничения пассивных движений (активные движения ограничиваются избирательно).

В процессе диагностического поиска практически важным является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до З мес), подострый (до 6 мес), затяжной (9 мес) и хронический (свыше 9 мес).

Практически дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита.

Для одних заболеваний типично острое воспаление суставов (острый подагрический артрит, ревматический полиартрит) с полным обратным развитием симптомов, в то время как при других суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом (ревматоидный артрит, остеоартроз).

Круг диагностического поиска определяется также локализацией суставного процесса, симметричностью и числом пораженных суставов. Суставной синдром может характеризоваться поражением одного сустава (моноартрит), двух или трех суставов (олигоартрит) и вовлекать более трех суставов (полиартрит).

Острый моноартрит 1-го плюснефалангового сустава требует исключения подагры, артрит крестцово-подвздошного сочленения заставляет заподозрить анкил