Ревматоидный артрит длительность лечения

Ревматоидный артрит поражает от 0,6 до 1% населения земного шара. Это хроническое заболевание, причина которого до сих пор неизвестна. Выделяют две группы симптомов: полиартрит и различные внесуставные проявления. Возможность выхода в ремиссию и прогноз для жизни при ревматоидном артрите зависят от активности иммунопатологического процесса и времени от появления первых симптомов до начала комплексной терапии.

Симптомы

Ревматоидный артрит в 3-5 раз чаще поражает женщин по сравнению с мужчинами. Его началу может предшествовать стресс, переохлаждение, инфекционный процесс, физиологические перестройки организма.

На заметку!

Вопреки расхожему стереотипу, эта болезнь атакует не пожилых людей, а лиц трудоспособного возраста, значительно ухудшая их качество жизни.

Продромальный период (предшествующий появлению суставного синдрома), продолжается до нескольких месяцев и имеет следующие признаки:

• усталость;
• отсутствие аппетита;
• снижение массы тела;
• периодические боли в суставах;
• повышение температуры выше 37 градусов;
• утренняя скованность в суставах у части больных.

Суставный синдром

Начало болезни носит острый или подострый характер. Пациенты могут отметить:

• поражение симметричных суставов;
• боли воспалительного характера;
• припухлость, ограничение подвижности;
• кожа над суставами краснеет, становится горячей на ощупь;
• скованность в утренние часы;
• лихорадка;
• увеличение СОЭ при сдаче анализа крови.

Типичная локализация воспаления при ревматоидном артрите: мелкие суставы кистей, стоп, запястные, коленные, локтевые. Реже вовлекаются: тазобедренные, плечевые, позвоночный столб.

Важно!

Если ранние изменения представлены отечностью, болезненностью и нарушением подвижности за счет образования выпота в суставе, то со временем картина меняется. Развиваются фиброзные изменения в оболочке, связках, что приводит к деформации с образованием контрактур, подвывихов. Также может наступить полная утрата подвижности (анкилоз).

Прогноз при полиартрите зависит не только от локализации повреждений, но и от вовлечения других органов.

Внесуставные поражения

С течением времени в клинике ревматоидного артрита появляются признаки системного поражения организма. Они ухудшают прогноз и более характерны для пациентов с тяжелым течением и высокой активностью процесса. К таким проявлениям относят:

• поражение кожи (истончение, сухость, некрозы и гангрены конечных фаланг пальцев);
• поражение мышечной ткани (групп мышц или диффузная атрофия, миозит);
• появление подкожных ревматоидных узелков;
• увеличение селезенки с групп лимфоузлов в активную фазу болезни;
• поражение печени;
• васкулиты;
• нейропатии в результате поражения питающих сосудов или сдавления;
• развитие гломерулонефрита;
• вовлечение ЖКТ (боли в животе, колит, энтерит, эрозии в стенке желудка);
• заболевания легких и плевры (экссудативный плеврит, фиброз, пневмонит);
• вовлечение сердца и перикарда (перикардит, эндокардит, коронарный артериит).

Что влияет на прогноз при ревматоидном артрите

После подтверждения диагноза пациенты интересуются дальнейшими перспективами развития заболевания. Ревматологи выделяют так называемые факторы неблагоприятного прогноза для пациентов с ревматоидным артритом:

• женский пол;
• молодой или юный возраст;
• выявление высоких концентраций ревматоидного фактора;
• высокие значения антител к цитруллиновому пептиду;
• обнаружение эрозивного процесса в суставах на МРТ или рентгене;
• повышение СОЭ;
• рост содержания C-реактивного белка;
• высокая активность процесса при расчете специальных индексов ревматоидного артрита;
• наличие системных проявлений.

Важно!

На прогноз и продолжительность жизни при ревматоидном артрите значительное влияние оказывают сроки начала терапии от момента выявления первых симптомов, резистентность воспаления к препаратам, развитие жизнеугрожающих осложнений.

Варианты развития

Ревматологи выделяют 3 варианта течения заболевания с различным прогнозом для жизни пациента.

Медленно прогрессирующий вариант встречается у большинства пациентов и характеризуется:

• отсутствием тяжелых повреждений суставов;
• сохранностью функции;
• отсутствием системных проявлений.

Иногда ревматоидный артрит развивается по типу моно- или олигоартрита с незначительной выраженностью воспаления.

Прогноз для этого варианта относительно благоприятный – с течением времени может нарастать деформация, возможно постепенное вовлечение и других суставов – до 2-3 каждые 2-3 года.

Быстро прогрессирующее течение для ревматоидного артрита описывают следующими характеристиками:

• активность аутоиммунного воспаления высока;
• прогрессирует суставная деформация;
• образуются эрозии костной ткани;
• уже в течение 1 года при артрите происходит поражение других органов.

Прогноз при таком агрессивном варианте артрита неблагоприятный.

Течение без заметного прогрессирования – самый «мягкий» вариант заболевания. Для него характерно:

• развитие полиартрита с поражением мелких суставов кисти;
• деформации незначительны, носят стойкий характер;
• состояние больного не ухудшается в течение нескольких лет;
• активность процесса слабая.

Прогноз этого варианта самый благоприятный.

Однако предсказать, как пойдет развитие ревматоидного артрита с течением времени, сложно. Тип течения может измениться у ряда пациентов. Поэтому вопрос: сколько живут с ревматоидным артритом, некорректен ввиду индивидуальных особенностей организма. Также отказ от препаратов или резистентность симптоматики значительно ухудшат прогноз. Ревматологи предполагают, что продолжительность жизни пациентов с ревматоидным артритом на 5-10 лет меньше среднего значения по популяции.

Стадии развития болезни и особенности лечения

Выделяют 3 стадии ревматоидного: ранняя, развернутая и поздняя.

Базовые подходы к терапии

Эти принципы лечения артрита не претерпевают существенных изменений в зависимости от стадии:

1. Достижение ремиссии. Снижение активности артрита улучшает долгосрочный прогноз заболевания.
2. Начало базисной терапии противовоспалительными препаратами не позднее, чем через 3 месяца от начала артрита. «Золотой стандарт» лечения – Метотрексат.
3. Активная терапия с быстрым наращиванием дозировки Метотрексата.
4. Контроль состояния для определения дальнейшей тактики и прогноза: коррекция терапии и наблюдение за степенью активности артрита 1 раз в квартал у стабильных пациентов и не менее 1 раза в месяц при высокой или умеренной активности процесса.
5. При недостаточной эффективности базисной противовоспалительной терапии рекомендуют прием инженерных биопрепаратов.
6. Любые изменения тактики лечения врач должен согласовывать с пациентом.

Важно!

Отказ от терапии значительно ухудшает прогноз: уже в течение первых 10-15 лет риск инвалидизации человека вырастает на 90%, значительно увеличивается вероятность смерти от осложнений.

Ранняя стадия ревматоидного артрита

Этот период заболевания имеет следующие особенности:

• длительность активного воспаления оболочек сустава менее 1 года;
• в суставе преобладает выделение выпота;
• пациенты демонстрируют хороший ответ на лечение.

Эта стадия требует тщательного наблюдения и активной терапии, так как адекватная схема лечения позволит предотвратить дальнейшее повреждение сустава и улучшить долгосрочный прогноз заболевания.

Основные варианты лечения на этом этапе таковы:

1. Ревматолог назначает монотерапию Метотрексатом на срок от 3 до 6 месяцев, при неэффективности заменяют на другие препараты этой группы – Сульфосалазин или Лефлуномид.
2. Комбинированная схема из 2 противовоспалительных базисных препаратов и высокой дозировки кортикостероидного гормона (Метотрексат и Сульфосалазин плюс Преднизолон).
3. Комбинация из Метотрексата и генноинженерного биопрепарата (Метотрексат и Инфликсимаб).

Развернутая стадия ревматоидного артрита

Артрит имеет длительность более 1 года и характеризуется выраженными клиническими проявлениями, отсутствием эффекта от традиционной терапии.

Особенности этой стадии:

• поражение кистей, стоп по типу полиартрита;
• суставный синдром носит стойкий характер;
• в анализах определяется умеренная или высокая активность процесса;
• в крови обнаруживается ревматоидный фактор;
• при рентгеновском обследовании выявляют эрозивные изменения.

На заметку!

Если пациент впервые попал в поле зрения ревматолога, тактика ведения не отличается от таковой при ранней стадии артрита. Если он уже получал терапию, но без особого эффекта или отмечалась плохая переносимость стандартных средств, рекомендуют лечение генноинжненерными биопрепаратами. Они представляют собой ингибиторы фактора некроза опухоли — вещества, поддерживающего аутоиммунное воспаление. К ним относят: Инфликсимаб, Адаликумаб, Ритуксимаб.

Назначение средств этой группы противопоказано:

• при отсутствии предшествующего базисного лечения в терапевтической дозе;
• во время беременности или кормления грудью;
• при тяжелых септических или инфекционных заболеваниях (системные микозы, туберкулез, ВИЧ, сепсис);
• при онкопатологии.

Поздняя стадия ревматоидного артрита

Характеризуется возникновением стойких и необратимых изменений в структуре суставов. Длительность ревматоидного артрита составляет не менее 2 лет. Развитие приводит к образованию контрактур, подвывихов. При наличии таких изменений ревматологи определяют позднюю стадию независимо от лабораторных показателей активности процесса.

Возникновение остеопороза с переломами – одно из грозных осложнений. Ученые предполагают, механизм возникновения связан с аутоиммунной активацией клеток костной ткани, отвечающих за ее разрушение. Риск развития этого осложнения также возрастает при длительном приеме кортикостероидов. Самый неблагоприятный прогноз при переломах позвоночного столба и бедренной кости, так как это осложнение приводит к обездвиживанию больного и увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений.

Лечение пациентов на этой стадии артрита направлено на сохранение подвижности, самообслуживания и профилактику дальнейшего прогрессирования. Оно включает:

1. Базисные препараты для профилактики осложнений и системных проявлений.
2. Препараты кальция и витамин D.
3. Применение медикаментов из группы бисфосфатов для предотвращения переломов костей. Ревматологи советуют Алендронат, Ибандронат.

Вспомогательная терапия независимо от стадии артрита

Облегчение симптомов облегчает самочувствие пациента, улучшая прогноз заболевания. Ревматологи применяют:

1. Парацетамол как второе средство для снятия боли при малой эффективности от основных препаратов НПВС.
2. Мази и гели с НПВС для местного применения (Индометациновая мазь, Диклофенак, Фастум гель).
3. Компрессы и аппликации димексидом, анальгином, лидокаином.

Физиотерапия, массаж и ЛФК

Физиотерапевтическое лечение улучшает местное кровообращение, помогает рассасывать очаги воспаления, на поздних стадиях предотвращает формирование контрактур.

Оно применяется на фоне медикаментозной терапии и рекомендовано при любой степени активности процесса. Так при высокой активности назначают: электрофорез с димексидом, новокаином, анальгином, хлоридом кальция, токи Бернара, магнитотерапию. При умеренной – гелий-неоновый лазер, фонофорез с гидрокортизоном, ультразвуковое воздействие, иглоукалывание. При минимальной активности ревматоидного артрита применяют: грязелечение, местное тепловое воздействие, электрофорез с лидазой.

Лечебная физкультура рекомендована пациентам, получающим терапию, сразу после стихания острых симптомов артрита. Упражнения направлены на:

• укрепление мышц, окружающих пораженные суставы;
• профилактику деформаций;
• сохранение подвижности.

Занятия проводят под контролем инструктора.

Пациентам с полиартритом мелких суставов кистей следует обратить внимание на упражнения, направленные на восстановление подвижности в пальцах. Сохранение способности к самообслуживанию улучшает прогноз. Рекомендованы следующие виды деятельности: шитье, вязание, вырезание из бумаги, плетение, лепка.

На заметку!

Методики классического массажа сочетают с ЛФК. Цель воздействия заключается в снятии напряжения, перераспределении мышечного тонуса, улучшении местного кровотока.

Осложнения ревматоидного артрита

Тяжелое течение приводит к развитию местных или системных осложнений.

Местные проявления характеризуются стойкой, выраженной деформацией суставов с нарушением их функции. Пациент в таком случае теряет трудоспособность, возможность самообслуживания и становится инвалидом.

Срок наступления системных осложнений зависит от активности процесса, приема терапии. В эту группу входят необратимые поражения жизненно важных органов:

1. Остеопороз с возникновением переломов.
2. Острый инфаркт миокарда, развитие митрального, аортального стеноза.
3. Острые нарушения мозгового кровообращения.
4. Вторичный амилоидоз.
5. Угнетение кроветворения на фоне терапии с развитием тромбоцитопенического, анемического и лейкопенического синдромов.
6. Геморрагический синдром.
7. Инфекционные оппортунистические инфекции на фоне снижения иммунитета.

Наиболее частыми причинами смерти при артрите считают сосудистую патологию – инфаркты, инсульты. На втором месте стоит вторичный амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности.

Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание. Полностью вылечить его невозможно. От скорости начала терапии, активности процесса зависит прогноз для жизни и здоровья больного.