Ревматоидный артрит и энбрел

Энбрел — иммуносупрессор, иммунодепрессивное средство, действующим веществом которого является этанерцепт. 
При некоторых воспалительных процессах в суставах, которые развиваются при ревматоидном, псориатическом артрите, анкилозирующем спондилите и других, наблюдается повышение уровня ФНОα. Фактор некроза опухоли — это основной цитокин, поддерживающий процесс воспаления. Этанерцепт связывает фактор с его собственными рецепторами на клеточной поверхности и тем самым подавляет активность ФНО.
При псориатическом артрите Энбрел уменьшает риск развития поражений суставов и повышает физическую активность. Действующее вещество после инъекции под кожу адсорбируется медленно. Максимальная концентрация достигается через двое суток. Также медленно препарат выводится из организма. На половину вещество покидает организм через 80 часов.

Показания к применению
Энбрел показан при:
— Ревматоидном артрите. Энбрел сочетают с метотрексатом, а также применяют отдельно, если последний оказался не эффективным или у пациента имеется к нему индивидуальная непереносимость. Энбрел показан для терапии тяжелых прогрессирующих форм ревматоидного артрита у взрослых пациентов, не применявших ранее метотрексат.
— Ювенильный идиопатический полиартрит. Используют препарат для детей от 4 до 17 лет с непереносимостью метотрексата или его недостаточной эффективностью.
— Псориатический артрит у взрослых в тяжелой прогрессирующей форме при отсутствии эффекта терапии БПВП.
— Анкилозирующий спондилит в тяжелой активной фазе, если традиционное лечение не дало результатов.
— Псориаз в умеренной и тяжелой степени выраженности, если имеется непереносимость или противопоказания для применения терапии циклоспорином, метатрексатом или PUVA. А также при хроническом псориазе тяжелой степени у детей от 8 лет, если имеется непереносимость или неэффективность другой терапии.

Способ применения:
Препарат вводят п/к. Лечение Энбрелом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического полиартрита, псориатического артрита, анкилозирующего спондилита или псориаза.
Энбрел в лекарственной форме лиофилизат для приготовления раствора, в дозировке 25 мг рекомендован пациентам с массой тела менее 62.5 кг, включая детей.
Перед приготовлением восстановленного раствора, первоначальным и последующим введением препарата необходимо внимательно изучить инструкцию по его применению, которая находится в конце данного раздела.

Взрослые

При ревматоидном артрите рекомендуемая доза составляет 25 мг 2 раза в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза — 50 мг 1 раз в неделю.
При анкилозирующем спондилите рекомендуемая доза — 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю.
При псориатическом артрите рекомендуемая доза — 25 мг 2 раза в неделю с интервалом 3-4 дня или 50 мг 1 раз в неделю.
При псориазе рекомендуемая доза — 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю. В качестве альтернативы можно назначать Энбрел по 50 мг 2 раза в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения Энбрел может быть назначен в дозе 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю. Терапию Энбрелом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг 2 раза в неделю или 50 мг 1 раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
У пожилых пациентов (65 лет и старше) нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Дети

При ювенильном идиопатическом артрите у детей 4 лет и старше доза определяется из расчета 0.4 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 25 мг).

Препарат вводится 2 раза в неделю с интервалами 3-4 дня между дозами.
При псориазе у детей 8 лет и старше доза определяется из расчета 0.8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится 1 раз в неделю до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Лечение препаратом следует прекратить, если после 12 недель терапии не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата — 0.8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) 1 раз в неделю. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель.
При нарушении функции почек и печени нет необходимости корректировать дозу.

Правила использования препарата
Подготовка к инъекции

Этот препарат нельзя смешивать в одном шприце или флаконе с любыми другими препаратами!
Инструкции по хранению препарата Энбрел, включая восстановленный раствор, находятся в разделе «Условия хранения».
Выбрать чистую хорошо освещенную ровную рабочую поверхность. Извлечь один лоток с набором для инъекции Энбрел из холодильника. Переместить другие лотки обратно в холодильник. В оставшемся лотке должны находиться все предметы, требующиеся для одной инъекции. Список этих предметов приведен ниже. Использовать только перечисленные предметы. Не использовать никакие другие шприцы.
— 1 флакон, содержащий лиофилизат препарата Энбрел;
— 1 шприц, заполненный прозрачным, бесцветным растворителем;
— 2 пустых шприца;
— 5 игл;
— 6 спиртовых салфеток.
Если в лотке нет какого-либо из перечисленных предметов, не использовать данный лоток.
Убедится, что приготовлен ватный тампон для использования после инъекции. Проверить сроки годности на этикетках флакона и шприца. Их не следует использовать после месяца и года, указанных в разделе «Срок годности».
Приготовление дозы препарата Энбрел для инъекции
Взять флакон препарата Энбрел из лотка. Удалить пластиковый колпачок с флакона Энбрел. Не снимать алюминиевое кольцо вокруг горлышка флакона или резиновую пробку. Протереть резиновую пробку на флаконе новой спиртовой салфеткой. После обработки спиртом не касаться пробки руками и не допускать контакта ее с какой-либо поверхностью.
Поставить флакон в вертикальное положение на чистую ровную поверхность.
Открутить колпачок со шприца с растворителем, не касаясь кончика шприца и не допуская его контакта с какой-либо поверхностью.

Надевание иглы на шприц

Для сохранения ее стерильности, иглу поместили в пластиковую упаковку. Взять одну из игл с лотка. Разломить пломбу на упаковке с иглой, сгибая ее более длинный конец вверх и вниз, пока она не сломается. Снять короткий, широкий конец пластиковой упаковки. Удерживая иглу и упаковку в одной руке, вставить верхушку шприца в отверстие иглы и присоединить его к игле, проворачивая шприц по часовой стрелке до полной фиксации иглы.
Осторожно снять пластиковый колпачок с иглы. Во избежание повреждения иглы не сгибать или не скручивать колпачок при его удалении.
Добавление растворителя к порошку
Во флакон, стоящий в вертикальном положении на ровной поверхности, ввести иглу шприца вертикально вниз через центральное кольцо резиновой пробки на флаконе. Если игла вводиться правильно, чувствуется легкое сопротивление, а затем «провал» в то время, когда игла проходит через центр пробки. Не вводить иглу во флакон под углом, поскольку это может привести к изгибу иглы и/или к неправильному добавлению растворителя во флакон.
Очень медленно давить на поршень шприца, пока весь растворитель не окажется во флаконе. Это поможет предотвратить образование пены (множество пузырьков). После того, как растворитель будет добавлен к препарату Энбрел, поршень может самопроизвольно переместиться вверх.
Удалить шприц, содержавший растворитель, и иглу из флакона и утилизировать их.
Аккуратно, покачать флакон круговыми движениями для растворения порошка. Не встряхивать флакон. Подождать до полного растворения порошка (обычно меньше 10 мин). Раствор должен быть прозрачным или немного опалесцировать, он может быть бесцветным или бледно-желтым, без комков, хлопьев или частиц. Некоторое количество пены может остаться во флаконе — это допускается.
Не вводить Энбрел, если весь порошок во флаконе не растворился за 10 минут. Начать все сначала с другим лотком.

Набор раствора препарата Энбрел из флакона

Количество раствора, которое следует набирать из флакона, определяет лечащий врач.
Взять один из пустых шприцов с лотка и снять с него пластиковую упаковку.
Закрепить новую иглу с лотка на пустом шприце точно так же, как для шприца с растворителем (см. Надевание иглы на шприц).
Во флакон с препаратом Энбрел, стоящий на ровной поверхности, ввести иглу шприца вертикально вниз через центральный круг резиновой пробки на флаконе. Не вводить иглу во флакон под углом, поскольку это может привести к перегибу иглы и/или к неправильному набору раствора из флакона.
Не вынимая иглы, перевернуть флакон вверх дном и держать на уровне глаз. Медленно потянуть за поршень шприца и набрать необходимое количество жидкости в шприц.
По мере того, как уровень жидкости в шприце снижается, может потребоваться частично вынимать иглу из флакона, так, чтобы конец иглы находился в жидкости.
Не вынимая иглы, проверить, нет ли в шприце пузырьков воздуха. Осторожно постучать по шприцу, чтобы переместить пузырьки воздуха кверху шприца ближе к игле. Медленно нажимая на поршень, выпустить пузырьки воздух из шприца во флакон. Если в это время случайно выдавилась часть жидкости во флакон, медленно потянуть поршень на себя и набрать жидкость обратно в шприц. Набрать в шприц содержимое всего флакона, если только иное не было предписано. Для детей набрать только часть содержимого флакона согласно указаниям педиатра. После набора препарата Энбрел из флакона, в шприце может содержаться некоторое количество воздуха.
Извлечь иглу из шприца. Если набрался избыток раствора, не вводить повторно вытащенную из флакона иглу. Если в шприце имеется избыток раствора, удерживая шприц вертикально иглой вверх на уровне глаз, надавить на поршень и выпустить избыточное количество раствора до получения необходимого его объема. Снять и утилизировать иглу.
Взять новую иглу с лотка и закрепить ее на шприце, как указано выше (см. Надевание иглы на шприц). С помощью этой иглы вводить препарат Энбрел.

Выбор места инъекции

Существуют три зоны, куда рекомендуется вводить препарат Энбрел: передняя поверхность средней трети бедра; передняя брюшная стенка, за исключением области в диаметре 5 см от пупка; наружная поверхность плеча. При самостоятельном введении, не следует использовать наружную поверхность плеча.
Каждое следующее введение препарата следует осуществлять в разные области. Расстояние между местами инъекций должно быть не менее 3 см. Не вводить препарат в участки, где кожа болезненна, повреждена, уплотнена или покраснела. Исключать области с рубцами или растяжками. (Удобно записывать места уже проведенных инъекций). Не вводить препарат непосредственно в участки, приподнятые над поверхностью кожи, утолщенные, покрасневшие или в очаги с шелушением («псориатические бляшки»).
Подготовка места инъекции и введение раствора препарата Энбрел
Удерживая шприц иглой вверх, удалить из него пузырьки воздуха, медленно нажимая на поршень для их изгнания.
Обработать место введения препарата Энбрел спиртовой салфеткой. Не прикасаться к обработанному участку кожи до момента инъекции.
После того, как обработанная поверхность кожи подсохла, одной рукой взять кожу в складку. Другой рукой взять шприц, как карандаш.
Быстрым коротким движением введите иглу полностью в кожу под углом от 45° до 90°. Не вводить иглу слишком медленно или с чрезмерным усилием.
После того, как игла полностью вошла в кожу, отпустить кожную складку. Освободившейся рукой придерживать основание шприца, чтобы он не двигался.

Затем, надавливая на поршень, равномерно медленно ввести весь раствор.
После опорожнения шприца, извлечь иглу из кожи. Удалить иглу под тем же углом, под которым проводилось введение.
Не протирать место введения. При необходимости можно наложить на место введения пластырь.

Хранение раствора препарата Энбрел в период между инъекциями

При использовании двух доз из одного флакона препарата Энбрел, раствор препарата между первым и вторым введением следует хранить в холодильнике (2°-8°С). Флакон должен храниться между введениями в вертикальном положении.
Каждый флакон препарата Энбрел после растворения 25 мг лиофилизата в 1 мл растворителя должен использоваться максимум для двух введений одному и тому же пациенту.
Повторный забор из флакона приготовленного раствора препарата Энбрел
Достать раствор Энбрел из холодильника. Подождать в течение 15-30 минут, чтобы раствор Энбрел во флаконе достиг комнатной температуры. Не разогревать препарат Энбрел никаким другим способом (например, не подогревать его в микроволновой печи или горячей воде).
Новой спиртовой салфеткой, протереть пробку на флаконе препарата Энбрел. После обработки спиртом не касаться пробки руками и не допускать контакта ее с какой-либо поверхностью.
Чтобы подготовить вторую дозу препарата Энбрел из флакона, следовать инструкциям в пункте «Набор раствора Энбрел из флакона» используя новый пустой шприц, иглы и салфетки с лотка.
Если во флаконе недостаточно раствора для еще одной дозы препарата, утилизировать флакон и начать заново с новым лотком.
После набора второй дозы препарата Энбрел из флакона, утилизировать флакон (даже если осталось некоторое количество раствора).
Утилизация отходов
Не допускается повторное использование шприца и иглы! Никогда не надевать обратно колпачок на иглу. Утилизировать иглу и шприц в соответствии с указаниями.

Побочные действия:
Сердце и сосуды: петехия; перепады артериального давления; брадикардия; сердцебиение; цианоз; спазмы сосудов; тромбофлебит; нарушения кровообращения; аритмия. 
Нервная система может реагировать: головной болью; обмороками; головокружениями; психозами; депрессиями; амнезией; тревожностью; нервозностью; апатией; сонливостью.

 
Пищеварительная система: тошнота; хейлит; диарея; гастроэзофагальный рефлюкс; боль в животе; запоры, диспепсия; нарушение функции печени; дивертикулит; холецистит.
Опорно-двигательный аппарат: артралгия и миалгия. 
Дыхательная система: инфекции верхних путей; пневмония; бронхит; синусит; туберкулез; одышка; бронхоспазм; носовое кровотечение; плеврит.
Органы кроветворения: анемия; лимфоаденопатия; лейкопения; лимфопения; тромбоцитопения; лимфоцитоз; панцитопения; апластическая анемия; нейтропения.
Кожные покровы: крапивница; токсический эпидермальный некролиз; экзема; псориаз; васкулит; повышенное потоотделение; периорбитальный отек; сухость кожи; мультиформная эритема; нарушение пигментации кожи; себорея; алопеция; гиперкератоз; буллезная сыпь.
Аллергические реакции: миалгия, артралгия с лихорадочным состоянием; крапивница; зуд; дисфагия; отек губ, лица, кистей; головная боль.
Прочие: образование аутоантител; чрезмерная утомляемость; инфузионный синдром; боль в груди; волчаночный синдром; отек; вирусные инфекции (герпес и грипп); сепсис; абсцесс; бактериальные и грибковые поражения кожи (рожа, фурункулез, бородавки, флегмона, онихомикоз).

Противопоказания:
Препарат Энбрел противопоказан при наличии следующих факторов: индивидуальная чрезмерная чувствительность к компонентам препаратов, в частности к мышиным белкам); сепсис; абсцесс; тяжелые инфекции; туберкулез; при беременности, кормлении грудью и детям до 3 лет.
Следует соблюдать осторожность больным с сердечной недостаточностью, в состоянии иммунодефицита, при наличии дискразии крови, сахарного диабета, гепатита.

Беременность:
Беременным женщинам не рекомендуется терапия Энбрелом, т.к. нет опыта применения этого препарата у данной категории пациентов.
Женщинам детородного возраста не следует планировать беременность во время лечения Энбрелом.
Неизвестно, может ли этанерцепт выделяться с грудным молоком. Поскольку иммуноглобулины, как и многие другие препараты, могут выделяться с молоком человека, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо прекратить прием Энбрела во время грудного вскармливания.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
У взрослых пациентов на фоне комбинированной терапии Энбрелом и анакинрой наблюдалось значительное повышение частоты серьезных инфекций и нейтропении по сравнению с пациентами, которым вводили только Энбрел. Совместный прием Энбрела и анакинры не показал клинического преимущества и, поэтому, не рекомендуется.
Одновременное назначение абатацепта и Энбрела сопровождалось повышением частоты серьезных нежелательных явлений. Данная комбинация лекарственных препаратов не продемонстрировала клинических преимуществ и, поэтому, не рекомендуется.
У больных, которым на фоне лечения сульфасалазином вводили Энбрел, описано значительное снижение среднего числа лейкоцитов по сравнению с теми пациентами, которые принимали только Энбрел или только сульфасалазин.
Не наблюдалось нежелательных взаимодействий при совместном назначении Энбрела с ГКС, салицилатами (за исключением сульфасалазина), НПВП, анальгетиками.
Метотрексат не оказывает влияния на фармакокинетику этанерцепта. Влияние Энбрела на фармакокинетику метотрексата у человека не изучалось.
Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния на фармакокинетику при одновременном применении дигоксина и Энбрела.
Не обнаружено клинически значимого взаимного влияния на фармакокинетику при одновременном применении варфарина и Энбрела.
Живые вакцины не следует вводить на фоне лечения Энбрелом. Нет данных о вторичной передаче инфекции через живую вакцину пациентам, получающим Энбрел.

Рекомендуется, чтобы до начала лечения Энбрелом, пациенты по возможности, получили все прививки в соответствии с действующим национальным календарем прививок.

Передозировка:
При лечении пациентов с ревматоидным артритом не было зарегистрировано превышения предельной токсичной дозы. Наивысшая доза, введенная в/в, составила 32 мг/м2 с последующим п/к введением 16 мг/м2 2 раза в неделю. Один пациент с ревматоидным артритом ошибочно самостоятельно вводил 62 мг Энбрела п/к 2 раза в неделю на протяжении 3 недель без появления нежелательных эффектов. Специфический антидот для Энбрела неизвестен.

Условия хранения:
Препарат Энбрел следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности — 3 года.
Восстановленный раствор хранить во флаконах при температуре от 2° до 8°С не более 14 суток.

Форма выпуска:
Энбрел — лиофилизат для приготовления раствора для п/к введения.
Флаконы бесцветного стекла вместимостью 4 мл (1) в комплекте с растворителем (шприцы одноразовые 1 шт.), шприцами пластиковыми одноразовыми (2 шт.), иглами д/и (5 шт.) и салфетками спиртовыми (6 шт.)

Состав:
1 флакон препарата Энбрел содержит: этанерцепт 25 мг.
Вспомогательные вещества: маннитол, сахароза, трометамол, трометамола гидрохлорид (до pH).
Растворитель: бензиловый спирт, вода д/и (до 1 мл).

Дополнительно:
Лекарственный препарат Энбрел назначается после тщательного обследования больного на наличие инфекций различного происхождения. Дозировка подбирается врачом в зависимости от заболевания и его тяжести. При возникновении и развитии тяжелых инфекций прием препарата надо прекратить.
Если у пациентов, принимающих Энбрел, развиваются новые инфекции на фоне приема препарата, то они должны находится под врачебным контролем.
До начала терапии пациента следует направить на обследование по поводу выявления
туберкулеза, гепатита В. Это необходимо , поскольку Энбрел способен активизировать процессы воспаления. Запрещено принимать препарат самостоятельно без предписаний лечащего врача!