Ревматоидный артрит консилиум медикум

Ювенильный ревматоидный артрит

Автор:Д. Уоллис, А. Метцгер, Р. Эшман

Номера страниц в выпуске:425-426

А. Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита (см. таблицу): 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте.

   Б. Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остается нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим передним увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом. В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgМ. У носителей гена HLA-B27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случаев это наблюдается у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит.

В. Лечение

   1. Аспирин – средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза – 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация – 20–30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и АлАТ и уровень билирубина в сыворотке.

   2. Среди других НПВП эффективны толметин, напроксен и ибупрофен. Эффективность остальных препаратов этой группы при ювенильном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выраженного гепатотоксического действия.

   3. Кортикостероиды. Поскольку кортикостероиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостероидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке, когда аспирин неэффективен. Иногда эффективны препараты золота (1мг/кг/мес внутрь), однако они часто вызывают сыпь, протеинурию и угнетение кроветворения. По данным ряда авторов, при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите.

Г. Прогноз. Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. У большинства больных серонегативным ювенильным ревматоидным артритом прогрессирование заболевания прекращается в юношеском возрасте.

Формы ювенильного ревматоидного артрита

1 сентября 2001

Количество просмотров: 677

Современные рекомендации по лечению ревматоидного артрита

Автор:Р.М.Балабанова

Номера страниц в выпуске:119-122

В изучении ревматоидного артрита (РА) в последнее десятилетие отмечается значительный прогресс, что в основном связано с разработкой и внедрением нового класса лекарственных средств – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), воздействующих на основные звенья иммунопатологических нарушений, характеризующих это заболевание. В 2013 г. Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism – EULAR) подготовлены и опубликованы новые рекомендации по лечению РА [1]. Они подробно изложены в отечественной периодике с обсуждением ряда дискуссионных проблем [2].

Классификационные критерии РА

В основе современной стратегии ведения пациентов с РА лежат ранняя диагностика болезни и лечение до достижения цели – ремиссии или низкой активности. Для ранней диагностики РА (рекомендация 1) рекомендуется использовать классификационные критерии РА, разработанные европейскими и американскими ревматологами (критерии ACR/EULAR, 2010) [3]. Для постановки диагноза РА у пациента должно присутствовать 6 баллов из 10 возможных, при этом врач должен выявить у больного хотя бы один припухший сустав при исключении других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалением суставов (системная красная волчанка, псориатический, реактивный артрит и др.); табл. 1.


Для верификации диагноза на ранней стадии существенную помощь оказывают ультразвуковое исследование мелких суставов кисти и запястья, магнитно-резонансная томография этих суставов, выявляющие воспаление и деструкцию значительно раньше, чем рентгенологическое обследование, а также исследование синовиальной жидкости и морфология синовии.

Оценка активности РА

Тактика ведения пациентов с РА в первую очередь зависит от активности РА, оцениваемой по клиническим, лабораторным показателям (табл. 2).


Врач при осмотре больного выявляет число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС) из 28 суставов, включающих проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, плечевые, локтевые, коленные. ЧБС и ЧПС входят во все индексы активности и являются объективными показателями. Кроме того, включены такие показатели как оценка активности болезни врачом (ООАВ) и общая оценка активности болезни больным (ООАБ). Из лабораторных показателей С-реактивный белок (СРБ) более информативен, чем скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и является лучшим предиктором прогрессирования суставной деструкции. Простой индекс активности болезни (SDAI) суммирует ООАБ, ООАВ, ЧПС, ЧБС, СРБ.

Использование упрощенного по сравнению с индексом DAS 28 индекса активности SDAI основано на том, что этот показатель более строго отражает состояние ремиссии [4]. Следует отметить, что состояние ремиссии легче достичь при раннем РА. В развернутой стадии болезни конечной целью является достижение ее низкой активности.

Лечение до достижения цели – ремиссии или низкой активности (рекомендация 2) – основано на разработке более строгих критериев ремиссии (табл. 3) [5].


Важным фактором для достижения цели является тщательный контроль за эффективностью терапии (рекомендация 3). У пациентов с активным РА мониторинг эффективности следует проводить каждые 1–3 мес, если через 3 мес не наблюдается улучшения и через 6 мес не достигнута цель терапии – ремиссия/низкая активность, то следует модифицировать терапию. Если же цель достигнута, то мониторинг проводится реже – через 6–12 мес.

Стратегия первой линии лечения

«Метотрексат (МТ) следует рассматривать как основной компонент стратегии первой линии лечения активного РА» (рекомендация 4). Механизм действия МТ обусловлен инактивацией фермента дегидрофолатредуктазы, что снижает образование пуринов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Антипролиферативное действие МТ проявляется при использовании высоких доз, а противовоспалительное – при низких дозах за счет влияния на аденозиновые рецепторы.

Проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований продемонстрировало дозозависимость клинического эффекта МТ. При пероральном приеме МТ в дозе 10–25 мг в неделю абсорбция препарата в желудочно-кишечном тракте колеблется от 25 до 100%, а биодоступность – от 28 до 94%. Низкая биодоступность МТ может быть причиной недостаточного эффекта препарата при его пероральном приеме [6].

Ряд исследований показал, что МТ замедляет трансформацию раннего (недифференцированного) артрита в достоверный РА, особенно у позитивных пациентов, имеющих антитела к циклическому цитруллинированному белку (аЦЦП). Через 30 мес РА развился у 30% больных с сохраняющейся активностью процесса, леченных МТ в дозе 15 мг в неделю с последующей эскалацией дозы до 30 мг в неделю, против 53%, получавших плацебо [7].

Усиление эффекта МТ отмечено при добавлении низких доз преднизолона при раннем РА, что подтверждено более быстрым наступлением ремиссии, снижением скорости прогрессирования деструкции суставов, меньшим числом пациентов, у которых потребовалось переключение на комбинированную терапию ингибиторами фактора некроза опухоли или на подкожное введение МТ [8].

В последние годы отмечена тенденция к более широкому использованию парентеральных форм МТ, особенно при необходимости использования высоких доз, что связано с большей биодоступностью и стабильностью МТ, а также накоплением длинных цепей глютаминизированных форм МТ в эритроцитах, что в свою очередь приводит к более выраженному подавлению синтеза пуринов.

Эффективность перехода с перорального приема на подкожное введение МТ доказана в ряде рандомизированных контролируемых исследований. В исследовании, проведенном J.Braun и соавт., пациентам с активным РА, раннее не получавшим МТ, назначали 15 мг в неделю перорально(1-я группа) либо подкожно (2-я группа). Через 16 нед при отсутствии эффекта пациентов 1-й группы переключали на подкожное введение МТ, а во 2-й – повышали дозу до 20 мг в неделю. Через 24 нед ответ по ACR 70 был у 41% больных на подкожном введении МТ и у 33% – при пероральном приеме. Частота умеренных/тяжелых нежелательных явлений была выше у больных на пероральном приеме препарата [9].

Данные о более выраженном эффекте подкожного МТ получены и в других исследованиях. Канадские исследователи сравнили эффект подкожного введения МТ более 20 мг в неделю в качестве первого препарата при раннем РА, пероральной формы МТ с другими синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП). У больных, получавших МТ подкожно, частота ремиссий составила 50% против 31% через 6 мес и 80% против 40% – через 12 мес [10].

Важно отметить, что регулярный длительный прием МТ снижает частоту летальных исходов при РА на 70% [11]. Расширенный анализ роли МТ в лечении РА представлен в работе Е.Л.Насонова и соавт., в которой представлен тщательный анализ отечественных и зарубежных работ по эффективности монотерапии МТ и его комбинаций с БПВП/ГИБП [12].

При наличии противопоказаний для МТ или его ранней непереносимости препаратами первой линии могут быть лефлуномид или сульфасалазин (рекомендация 5). Лечение МТ можно проводить не только в виде монотерапии, но и в комбинации с другими БПВП – сульфасалазином и гидроксихлорохином (рекомендация 6). Возможны как последовательное присоединение этих препаратов, так и начало с «тройной» терапии, которая по эффективности не уступает комбинации МТ с ГИБП [13].

Что касается использования глюкокортикоидов (ГК) при РА, то «в течение первых 6 мес болезни следует рассматривать применение низких (<7,5 мг/сут) доз в комбинации с одним или несколькими БПВП» (рекомендация 7), при этом отмена ГК должна осуществляться как можно быстрее, насколько это возможно с клинической точки зрения. Монотерапия ГК может назначаться только в виде исключения, когда применение всех БПВП и ГИБП противопоказано. Внутрисуставное введение ГК не обсуждается, но их эффективность не вызывает сомнений, следует лишь помнить, что частое введение также может вызвать ГК-зависимость и осложнения, характерные для ГК: артериальную гипертензию, сахарный диабет, остеопороз и др.

При недостаточной эффективности МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), особенно при наличии факторов неблагоприятного прогноза (высокая активность, раннее развитие эрозий, высокие показатели ревматоидного фактора – РФ и аЦЦП) следует рассматривать назначение ГИБП (рекомендации 8, 9).

В Российской Федерации зарегистрировано несколько препаратов этого класса – моноклональных антител и рекомбинантнах белков, подавляющих активность важных провоспалительных цитокинов, участвующих в иммуновоспалительных процессах при РА (табл. 4).


Если в предыдущих рекомендациях советуют начинать терапию с ингибиторов фактора некроза опухоли a (ФНО-а), то в последних таких ограничений нет, поскольку доказаны сходная эффективность и профиль безопасности всех ГИБП. В проведенных исследованиях не было выявлено преимущество монотерапии ГИБП, за исключением тоцилизумаба. Все ГИБП применяются в комбинации с МТ, который повышает эффективность ингибиторов ФНО-а за счет подавления иммуногенности этих моноклональных антител. Ограничением для использования ингибиторов ФНО-а является латентная форма туберкулеза, поэтому перед назначением этой группы ГИБП необходимо тщательное обследование пациента на возможность возникновения или обострения этой инфекции. Противопоказанием служат также вирусные гепатиты В и С, наличие хронических инфекций.

При недостаточной эффективности первого ГИБП следует назначить другой ГИБП. Так при неэффективности первого ингибитора ФНО-а можно перейти на терапию другим ингибитором ФНО-а или ГИБП с другим механизмом действия (рекомендация 10). Здесь важно отметить, что самое главное не столько выбор препарата, сколько соблюдение стратегии терапии РА [14].

Одним из последних препаратов, зарегистрированных в России, является тофацитиниб – ингибитор JAK-киназы, первый синтетический «таргетный» препарат для перорального приема при РА. Эффективность его и безопасность доказаны в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований [15]. В клинической практике препарат используется относительно недавно, поэтому требуется накопление данных по его безопасности, учитывая более частое возникновение герпетической и оппортунистической инфекции. Именно поэтому в рекомендациях несколько осторожно указывают, что «при неэффективности ГИБП следует рассмотреть возможность назначения тофацитиниба» (рекомендация 11).

Вопросы, которые остаются с момента внедрения ГИБП в практику, – длительность их применения и возможность отмены. За это время получены результаты исследований, в которых указывается на возможность сохранения ремиссии без ГИБП на фоне терапии МТ, особенно при раннем РА и своевременно начатой патогенетической терапии [16]. При развернутом РА сохранение ремиссии возможно при использовании низких доз ГИБП. Эксперты пришли к заключению, что «у пациентов, находящихся в состоянии ремиссии после отмены ГК, следует рассмотреть возможность прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП» (рекомендация 12).

Относительно БПВП принято решение о целесообразности снижения дозы в случае достижения длительной стойкой ремиссии на основе согласованного решения пациента и врача (рекомендация 13). Отмена БПВП может спровоцировать обострение РА, особенно при развернутом заболевании.

Последняя рекомендация касается подбора терапии с учетом наличия коморбидных заболеваний и безопасности лечения. Известно, что высокая активность РА ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярной патологии; эффективная терапия, особенно МТ, снижает риск развития коморбидности и удлиняет продолжительность жизни пациентов [17]. В то же время чрезмерно активная терапия может привести к осложнениям. Именно поэтому «при подборе терапии необходимо учитывать не только активность РА, но и прогрессирование деструкции суставов, наличие коморбидных заболеваний и безопасность лечения» (рекомендация 14).

Купирование боли при РА

Рекомендации ACR/EULAR 2013 г. касаются двух групп препаратов – БПВП и ГИБП. Однако основным клиническим симптомом при РА, который заставляет обратиться пациента к врачу, является боль, для ее купирования при любой стадии болезни назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие обезболивающим и антивоспалительным эффектом, но не влияющие на основной патогенетический процесс – аутоиммунное воспаление и деструкцию суставов. НПВП назначают пациентам в минимально эффективной дозе, дальнейший прием и доза препарата могут варьироваться в зависимости от выраженности боли и воспаления, а также переносимости препарата. При выборе НПВП для каждого больного врач должен учитывать наличие сопутствующих заболеваний: гастропатии, кардиоваскулярные, астмоидные состояния и т.д. К сожалению, эта группа препаратов при высокой клинической эффективности может вызывать достаточно серьезные нежелательные явления, а именно: эрозивный процесс в разных отделах желудочно-кишечного тракта: пищеводе, желудке, кишечнике. НПВП могут способствовать повышению артериального давления, спровоцировать развитие бронхиальной астмы. При мониторинге пациентов, находящихся на патогенетической терапии, необходимо учитывать и влияние НПВП.

В России одним из наиболее широко применяемых ингибиторов циклооксигеназы 2 является нимесулид (Найз®), анальгетический эффект которого опосредован снижением активности ноцицептивной системы на периферическом и спинальном уровне. Центральная анальгетическая активность нимесулида зависит от ингибиции как циклооксигеназы 2, так и NOS в спинном мозге, что подтверждено подавлением активации рецепторов NMDA (N-метил-D-аспартат-рецепторов) при воспалительной гипералгезии [16]. Преимущество нимесулида обусловлено не только его высоким противовоспалительным и анальгетическим действием, но и возможностью применения у пациентов с так называемой аспириновой астмой, низкой частотой развития осложнений стороны желудочно-кишечного тракта [18].

Таким образом, соблюдение стратегии лечения РА, а именно ранней диагностики и рано начатой патогенетической терапии с тщательным контролем активности болезни позволит улучшить ее прогноз и предупредить инвалидизацию.