Ревматоидный артрит лечение метотрексатом и фолиевой кислотой
Автор статьи: Ячная Алина, хирург-онколог, высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 27.11.2015
Дата обновления статьи: 02.12.2018
Содержание статьи:
- Принцип действия метотрексата
- Преимущества и недостатки
- Как применять (инструкция)
- Противопоказания
- Отзывы
- Резюме
Ревматоидный артрит (сокращенно РА) – хроническое заболевание, при котором развивается аутоиммунное воспаление в тканях сустава, приводящее к разрушению хрящей и костей.
Метотрексат при ревматоидном артрите – один из обязательных компонентов лечения в большинстве случаев. Именно благодаря его приему удается не только облегчить состояние пациента (уменьшить суставные боли и скованность в движениях), но и подавить активное воспаление на длительный срок.
В то же время метотрексат имеет серьезные побочные эффекты: вызывает нарушения в работе кишечника, печени, поджелудочной железы, кроветворной системы и не только. К счастью, эти негативные эффекты препарата развиваются далеко не всегда. А принимая такой витамин, как фолиевая кислота, можно свести вероятность их развития к минимуму.
На сегодняшний день ученые активно ведут поиски более совершенных препаратов для лечения ревматоидного артрита и достигли определенных успехов в этом (например, создали лекарства, так называемые «биологические агенты»: инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб). Тем не менее, метотрексат был, есть, и, вероятно, еще долгое время останется «препаратом выбора» для лечения РА благодаря своей высокой эффективности и безопасности при приеме в рекомендуемых дозах.
Разные формы выпуска метотрексата
Принцип действия метотрексата
Метотрексат по сути является антагонистом фолиевой кислоты. Поступая в организм, лекарство через ряд химических реакций усиливает синтез аденозина – вещества, которое оказывает сильное влияние на протекание иммунных и воспалительных реакций.
При приеме метотрексата происходит запрограммированная гибель тех клеток, которые провоцируют воспаление в суставах. Также метотрексат подавляет синтез веществ, которые запускают и поддерживают воспалительную реакцию. Одновременно с этим препарат усиливает образование веществ противовоспалительного действия.
В результате всех этих изменений воспаление в суставах снижается, и, как результат, уменьшаются или вовсе проходят боль и скованность, типичные для ревматоидного артрита.
Преимущества и недостатки лекарства
Метотрексат– эффективный, но не безопасный препарат. Передозировка метотрексата и его неправильное применение могут приводить к серьезным побочным эффектам. По этой причине назначением метотрексата при ревматоидном артрите занимается только врач-ревматолог. В компетенции этого специалиста лежит подбор минимально эффективной дозы лекарства и комбинации метотрексата с другими базисными препаратами.
В таблице ниже – все преимущества и недостатки метотрексата в дозировках, применяемых для терапии ревматоидного артрита:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Как применять метотрексат (инструкция)
Лечение метотрексатом является длительным, многолетним, даже пожизненным. Только при таком подходе можно рассчитывать на то, что воспаление в суставах будет подавлено, а такие внешние проявления артрита, как боль, припухлость, покраснение в суставах, ограничение подвижности в них будут преодолены.
Обманчивым является благополучие, которое возникает на фоне приема данного лекарства: достаточно прекратить прием метотрексата на небольшой срок, как обострение не заставит себя долго ждать.
В связи с особенностями действия препарата были разработаны правила его приема:
- Обычно используют метотрексат в виде таблеток. Лишь иногда при низкой всасываемости средства из кишечника врач назначает метотрексат в инъекциях.
- В начале лечения назначают минимально возможную дозу. Впоследствии дозу плавно наращивают в течение нескольких недель или месяцев до момента баланса между выраженным положительным эффектом препарата и его побочными эффектами (в идеале – воспаление в суставах значительно уменьшается,а побочные эффекты не развиваются).
- Средняя недельная доза лекарства обычно составляет 7,5 – 25 мг.
- Чаще всего метотрексат при ревматоидном артрите применяют 1 раз в неделю, при этом недельную дозу разбивают на 3 приема с интервалом в 12 часов.
- Через 24 часа после приема метотрексата необходимо принять фолиевую кислоту: это снизит риск развития его побочных эффектов.
Противопоказания
Метотрексат разрешен к применению далеко не всем. Врач-ревматолог хорошо знает не только показания,но и противопоказания для назначения метотрексата.
Вот только наиболее распространенные из них:
- беременность;
- тяжелые инфекционные болезни;
- тяжелое поражение печени, почек, легких;
- раковые заболевания и лучевая терапия (для лечения онкобольных метотрексат также иногда применяют, но в гораздо больших дозировках);
- злоупотребление алкоголем (алкоголь резко увеличивает токсичность препарата, делая его опасным для жизни).
Отзывы врачей и пациентов
Метотрексат при ревматоидном артрите нередко назначают в комбинации с другими препаратами.
В периоды обострения болезни удается добиться быстрого снижения боли и скованности только применяя метотрексат со средствами из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (мелоксикамом, целекоксибом) или глюкокортикоидами.
Много положительных отзывов можно найти о сочетанном приеме метотрексата с биологическими агентами (инфликсимаб, ритуксимаб и др.): в такой комбинации лечение не только подавляет воспаление в суставе и его внешние проявления (боли и скованность), но и предотвращает разрушение суставов.
Небольшой видеоролик о данном препарате (метотрексат также применяют при онкологических заболеваниях):
Резюме
Сегодня метотрексат – одним из самых доступных экономически, безопасных и эффективных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Это «препарат выбора» для большинства пациентов.
Но это лекарство обладает множеством побочных эффектов и внушительным списком противопоказаний, а его неправильное применение чревато опасными для жизни осложнениями.
Подбирать схему лечения метотрексатом должен только ревматолог, а каждый пациент, принимающий данный препарат, должен посещать своего лечащего врача не реже 1 раза в 3 месяца.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
По запросу «фолиевая кислота» выпадает огромное количество публикаций о роли этого витамина во время планированиия и вынашивания беременности. И конечно же роль фолиевой кислоты в этом вопросе давно доказана и ее сложно переоценить. Но не будем забывать, что фолиевая кислота — это важнейшей компонент терапии во время приема метотрексата. Но все ли понимают, ЗАЧЕМ и КАК назначается фолиевая кислота при приеме метотрексата? Сегодня расскажу об этом.
Напомню, что метотрексат – это базисный противовоспалительный препарат (БПВП), который очень широко применяется в лечении ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний. О метотрексате я подробно писала здесь. Но по статистике, до 30% больных, принимавших метотрексат в течение года, отменяют его, главным образом, из-за неблагоприятных реакций на фоне терапии. Такие побочные реакции как желудочно-кишечные нарушения, цитопении и выпадение волос (алопеция), оказались весьма сходными с проявлениями недостаточности фолиевой кислоты. Это является обоснованием для обязательного назначения фолатов у больных, получающих метотрексат. В то же время в инструкции по медицинскому применению препарата Метотрексат-ЭБЕВЕ (и других) в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» можно прочесть: «Поливитаминные препараты, содержащие фолиевую кислоту или ее производные, могут снизить эффективность терапии метотрексатом». Так как же быть и кому верить?
В США с начала 90-х годов начинают назначать фолиевую кислоту всем больным, получающим метотрексат. В то же время в рекомендациях Британского общества ревматологов, опубликованных в 2000 г., содержалась лишь информация о том, что регулярный прием фолиевой кислоты уменьшает токсичность метотрексата, однако не предусматривалось ее обязательное назначение.
Первые клинические исследования влияния фолатов на частоту возникновения побочных реакций на фоне приема метотрексата были проведены в начале 90-х годов прошлого века. В одном из них приняли участие 32 больных ревматоидным артритом. Ежедневное применение фолиевой кислоты значительно уменьшило частоту нежелательных побочных явлений, не влияя при этом на эффективность метотрексата. Изначально низкий уровень фолатов в плазме крови и эритроцитах оказался прогностическим показателем возникновения нежелательных реакций в период приема метотрексата. Авторы сделали вывод, что ежедневный прием 1 мг фолиевой кислоты при использовании низких доз метотрексата полезен, поскольку, снижая частоту побочных явлений, он не влияет на эффективность препарата в течение первых 6 мес лечения. В другом исследовании оценивалось влияние двух разных еженедельных доз фолиевой кислоты (5 и 27,5 мг) на частоту нежелательных реакций и эффективность низких доз метотрексата у 79 больных ревматоидным артритом. Оказалось, что фолиевая кислота, независимо от применяемой дозы, не влияла на эффективность метотрексата, но значительно снижала частоту побочных реакций. При этом фолиевая кислота назначалась независимо от дня приема метотрексата. Имеются данные, что даже в дозе 50 мг/нед фолиевая кислота не влияла на лечебный эффект метотрексата.
В дальнейшем было установлено, что применение фолиевой кислоты снижает частоту отмен метотрексата из-за нежелательных явлений у больных ревматоидным артритом, главным образом, в результате уменьшения числа случаев повышения активности ферментов печени. Доказано, что прием фолиевой кислоты, независимо от ее дозы (низкой или высокой), на 79% уменьшало частоту возникновения побочных явлений о стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому рекомендовалось пероральное назначение фолиевой кислоты в дозе 5 мг один раз в неделю всем больным, получающим метотрексат, хотя преимущество применения препарата один раз в неделю или ежедневно не доказано. Большинство исследователей старались не назначать фолаты в один день с приемом метотрексата. Некоторые авторы предлагают унифицировать назначение фолиевой кислоты: 5 мг один раз в неделю, на следующий день после приема метотрексата, а при возникновении побочных реакций увеличить разовую дозу до 10 мг/нед.
Когда же возникли сомнения в отношении влияния фолиевой кислоты на эффективность метотрексата? В двух больших исследованиях, одно из которых было проведено в Северной Америке, а другое – в европейских странах, были получены интересные данные по влиянию фолиевой кислоты на эффект метотрексата. В европейском исследовании лишь 11% больных получали фолаты в период лечения метотрексатом. Ее назначали, главным образом, после возникновения побочных явлений, в то время как 98% больных в американском исследовании получали фолаты с самого начала. Улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) отмечалось соответственно у 65 и 52% пациентов. Кроме того, в американском исследовании у 24% пациентов метотрексат был отменен из-за недостаточной эффективности, по сравнению с 3% – в европейском. Эти данные позволили сделать предположение о том, что фолаты уменьшают не только число нежелательных реакций, связанных с применением метотрексата, но и лечебный эффект последнего. При тщательном анализе проведенных исследований возникло сомнение в правильности такого предположения, которео впоследствии было отражено в инструкциях и рекомендациях. Основанием для сомнения послужили следующие соображения:
- Влияние фолиевой кислоты на эффективность метотрексата изначально не планировалось изучать в этих исследованиях, различающихся по методологии, проведенных на разных континентах (Европа, Африка, Северная Америка), с участием больных, имеющих разные демографические и клинические характеристики.
- Средняя продолжительность болезни в американском исследовании составила 6,5 года, в европейском – 3,8 года.
- Больные в европейском исследовании получали бОльшее количество НПВП.
- К концу второго года улучшение отмечалось соответственно у 72 и 67%, хотя пропорция больных,
которым была назначена фолиевая кислота, не изменилась.
Еще в одном исследовании установлено, что ежедневный прием 5 мг фолиевой кислоты в течение годичного периода лечения метотрексатом предупреждает возникновение язв ротовой полости, тошноты, рвоты, цитопений, очень мало влияя на лечебный эффект метотрексата.
У больных ревматоидным артритом, длительно получающих метотрексат, была обнаружена взаимосвязь между желудочно-кишечными нежелательными реакциями и повышением уровня гомоцистеина. Клинически значимое повышение уровня ферментов печени у больных, получающих метотрексат, также связывают с гипергомоцистеинемией. В дальнейшем была показана роль гипергомоцистеинемии в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Работы последних лет подтвердили, что повышение уровня гомоцистеина является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому высокий уровень гомоцистеина, обнаруживаемый у большинства больных ревматоидным артритом, по крайней мере частично может быть связан с ростом сердечно-сосудистой смертности при этом заболевании. В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения метотрексата на уровень гомоцистеина, установлено, что он существенно повышается в период применения препарата, однако в целом этот эффект был обратим при назначении фолиевой кислоты.
Таким образом, согласно современным представлениям, для профилактики фолатной недостаточности фолиевую кислоту следует назначать через сутки после приема метотрексата в течение всего периода лечения, перорально один раз в неделю в дозе не менее 5 мг.
Источник
Ревматоидный артрит – серьезная системная патология, требующая незамедлительного лечения. Хотя полностью справиться с заболеванием е удается, грамотная терапия позволяет остановить усугубление болезни. Пациент должен понимать, почему назначается Метотрексат и фолиевая кислота при ревматоидном артрите.
Когда показана такая терапия
Метотрексат – препарат, который часто используют при лечении злокачественных онкологических опухолей. Когда данный медикамент прописывают при ревматоидном артрите, пациенты недоумевают. Но при раковых болезнях дозировка медикамента намного выше.
Лечение ревматоидного артрита Метотрексатом и фолиевой кислотой вполне оправданно. Токсический медикамент угнетает выработку определенных видов иммунных клеток. Именно это и необходимо при ревматоидном артрите, ведь на фоне этого заболевания происходит нарушение работы иммунитета, и клетки иммунной системы считают чужеродными собственные ткани.
На заметку!
Применение Метотрексата не приводит к излечению от ревматоидного артрита. Такая терапия способствует уменьшению симптоматики заболевания.
Если предназначение Метотрексата понятно, то зачем использовать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите. На фоне использования токсического препарата угнетается выработка собственной фолиевой кислоты. Применение этого препарата извне позволяет снизить побочные явления от приема основного лекарственного препарата.
Сочетание Метотрексата и фолиевой кислоты при ревматоидном артрите
Нюансы терапии медицинскими препаратами
Метотрексат – лекарство, которое назначают практически всем пациентам сразу после постановки диагноза ревматоидный артрит. Оно относится к следующим лекарственным категориям:
- Цитостатики;
- Антагонисты фолиевой кислоты;
- Антиметаболиты.
Цитостатическое действие Метотрексата обусловливается нарушением деления и роста клеток. Особенно чувствительны к такому влиянию препарата ткани костного мозга. Когда угнетается выработка лейкоцитов, снижается иммунитет и у пациента, страдающего ревматоидным артритом, наступает облегчение.
Важно!
Иммуносупрессивная терапия – основа лечения системных аутоиммунных заболеваний.
Благодаря применению Метотрексата и фолиевой кислоты, внутри суставов, пораженных ревматоидным артритом, замедляется патологический рост соединительной ткани. Однако процесс разрушения собственных здоровых клеток приостанавливается.
Важно!
Курс терапии Метотрексатом и фолиевой кислотой позволяет достичь устойчивой ремиссии. Даже после прекращения терапии эффект сохраняется.
Вреден ли Метотрексат
Метотрексат является самым мощным антагонистом фолиевой кислоты. Некоторая часть препарата преобразуется в дезоксиуридинтрифосфат. Это вещество имеет свойство накапливаться, постепенно встраиваясь в молекулу ДНК, что ведет к развитию мегалобластной анемии.
При анемии возникает острая нехватка витамина В12 и фолиевой кислоты (B9). Без этих веществ невозможно полноценное образование новых клеток крови. В результате формируются эритроциты неправильного размера и формы. Такие клетки неспособны в полной мере снабжать организм кислородом и гемоглобином. Наступает кислородное голодание организма.
Применение Метотрексата при артрите
Побочные явления
Лечение Метотрексатом, даже наряду с приемом витаминов В, способно спровоцировать ряд побочных явлений. Чаще всего возникают следующие негативные проявления:
- Диспепсические нарушения;
- Боль в животе;
- Понос;
- Нарушение остроты зрения;
- Нарушение выведения продуктов метаболизма с мочой.
Метотрексат практически не распадается. Он частично распределяется в тканях и системах организма и выводится в неизмененном виде.
На заметку!
Высокие концентрации Метотрексата способно привести к тяжелому поражению почек. Длительное лечение может вызвать остеопороз и цирроз печени.
После применения лекарственного средства возникают следующие осложнения:
- Светобоязнь;
- Гиперпигментация крови;
- Стоматит;
- Дерматит;
- Повышенная чувствительность к свету;
- Фурункулез;
- Повышенное выделение слез;
- Воспаление конъюнктивы глаза;
- Повышение температуры тела.
Изредка применения этих лекарственных медикаментов приводит к сильному выпадению волос, даже облысению. Иногда начинается воспаление легких.
Побочные эффекты от применения Метотрекcата
Зачем применять с витамином
Одновременное лечение позволяет снизить побочное действие препарата и поддержать организм человека. Исследования доказали, что пациенты чувствуют себя лучше при применении этих средств вместе. Дозировка фолиевой кислоты определяется индивидуально, исходя из того, в каких количествах применяется основной лекарственный препарат и каковы результаты анализов.
На заметку!
Применение фолиевой кислоты на 70% сокращает частоту появления расстройств пищеварения, вызванных приемом Метотрексата, и снижает риск облысения.
Особенности сочетания препаратов
Хотя прием Метотрексата и фолиевой кислоты проводится в одном отрезке времени, эти два лекарства нельзя принимать сразу, за один раз. Это важное правило, которым нельзя пренебрегать.
Прием Метотрексата осуществляется один раз в неделю. В этот день фолиевую кислоту принимать нельзя. Ее назначают со следующего дня. Уже в утренние часы можно принять суточную дозу. После этого прием производится каждый день, за исключением дня введения Метотрексата.
Важно!
Промежуток между приемом Метотрексата и фолиевой кислотой должен составлять минимум 12 часов. В противном случае снижается эффективность обоих лекарственных препаратов.
Лечение Метотрексатом проводится не менее полугода. Еженедельные инъекции при условии регулярного применения позволяют достичь ремиссии. Улучшения становятся заметными уже через месяц-полтора после начала терапии.
Когда патология быстро прогрессирует, может потребоваться прием увеличенной дозы. Такое решение принимает врач после диагностики. Известны случаи, когда пациентам назначались двойные и тройные дозы Метотрексата, чтобы остановить прогресс патологии.
Если после полугодовалой терапии наступили улучшения, лечение не прекращается. Для закрепления эффекта лекарственный препарат следует использовать на протяжении 2-3 лет. Длительное использование не понижает эффективность лекарства, хотя может спровоцировать возникновения побочных явлений.
Фолиевая кислота для устранения побочных эффектов
Отмена медикамента и использование дополнительных средств
Метотрексат нельзя отменять резко. Если лекарственное вещество прекратит поступать в организм человека, страдающего ревматоидным артритом, высок риск развития обострения болезни.
При необходимости отмены препарата врач решает, по какой схеме стоит скорректировать дозировку. Количество лекарства постепенно уменьшается, чтобы организм привыкал.
Если эффективность Метотрексата снижается, назначается сочетание препарата и фолиевой кислоты с другими лекарственными средствами. В курс лечения могут вводиться Лефлуномид или Арава. Действие медикаментов похожее. Одновременное применение усиливает взаимное действие.
Сочетать Метотрексат можно с Циклоспорином или Сульфасалазином. Такая комбинация эффективна для пациентов, у которых ревматоидный артрит прогрессирует медленно.
При сложном развитии артрита назначается лечение с тремя препаратами одновременно. Могут использоваться Метотрексат, Сульфалазин и Гидроксихлорохин. Дозировку определяет врач. Всегда назначается фолиевая кислота для восстановления баланса в организме и поддержания функции кровообразования.
Продуманное лечение, назначенное после тщательной диагностики, поможет людям, болеющим ревматоидным артритом, поддержать свое самочувствие. Чтобы справиться с неприятными симптомами, важно строго следовать рекомендациям врача и не пропускать приемы лекарства.
Источник
