Ревматоидный артрит на фоне остеоартроза
Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Поражения суставов широко распространены во всех возрастных группах, особенно в старшей. Причиной артралгий могут быть разные заболевания, дифференцировать которые иногда бывает достаточно трудно. Сегодня мы поговорим о двух наиболее распространенных патологиях суставов, а именно об остеоартрозе суставов и ревматоидном артрите.
Этиология и течение остеоартроза
Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько. Наиболее частая — механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительной статической нагрузкой на сустав, а также нарушение региональной гемодинамики. Наиболее значимые факторы риска для развития остеоартроза (ОА) — это женский пол и пожилой возраст больных. Также в группе риска оказываются спортсмены, люди с ожирением, и те, чья деятельность связана с длительным пребыванием на ногах.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие факторы.
Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по наследству.
Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента гомогентизиназы.
Компенсированная стадия ОА может долго протекать без клинических проявлений и выявляться только при рентгенографическом исследовании суставов. Как правило, данная форма наблюдается более чем у 80 % людей в возрасте старше 60 лет. Однако в определенных стадиях ОА возникают клинические проявления.
Основные симптомы остеоартроза:
- боль в суставах (стартовая боль);
- ограничение движений;
- утренняя скованность (до 30 мин.);
- крепитация (хруст) в суставах при движении;
- болезненность при пальпации;
- дефигурация или деформация суставов;
- неустойчивость/нестабильность сустава;
- нарушение функции суставов.
Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов.
Наиболее инвалидизирующими формами заболевания являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артроз тазобедренного сустава). Третья по значимости локализация — артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узелки Гебердена и Бушара).
Лечение остеоартроза
Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих задач:
- механическая разгрузка пораженных суставов;
- купирование синовита и болевого синдрома;
- профилактика прогрессирования заболевания.
К немедикаментозным методам лечения ОА относятся: ЛФК, плавание, коррекция массы тела, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.), физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т. д.). При недостаточной эффективности этих мероприятий назначается лекарственная терапия.
Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 группы:
1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:
- анальгетики. Парацетамол — препарат первого выбора для купирования болевого синдрома при ОА.
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и др. Показаны пациентам, не ответившим на терапию парацетамолом. Препараты назначают перорально, а также парентерально или местно в виде мазей, кремов, гелей (подробнее об этом можно прочитать в статье «Боли в спине»).
- опиоидные анальгетики (трамадол). Применяются в течение короткого периода при неэффективности и/или плохой переносимости НПВП.
2. Симптоматические препараты замедленного действия:
- диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои. Эти препараты способствуют уменьшению болей в суставах, позволяют снизить дозу НПВС и хорошо переносятся. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения.
3. ЛС, модифицирующие структуру хряща:
- хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат принимает участие в синтезе мукополисахаридов, введение препарата стимулирует синтез в хряще гликозаминагликанов и протеогликанов. Хондроитин сульфат — компонент матрикса суставного хряща, который проникает в структуры матрикса и оказывает влияние на метаболические процессы.
- дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения. Оказывают пролонгированное симптомомодифицирующее (анальгетическое) действие, а также улучшают подвижность суставов благодаря эффекту смазки и стимуляции выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.
Если при ОА развивается реактивный синовит, рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизон, триамцинолон, метилпреднизолон и др.)
Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина К.
Этиология и течение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита.
В качестве этиологических факторов рассматривают стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и др.), интоксикации и т. д. Заболевание развивается у людей, имеющих генетическую предрасположенность к РА, и чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.
В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние органы.
Основным проявлением РА является стойкий артрит мелких суставов кистей и стоп. Для РА характерно ощущение утренней скованности, симметричность поражения, боль, припухлость суставов, повышение температуры кожи в области сустава. В большинстве случаев РА развивается постепенно, отличается волнообразным течением и медленным прогрессированием суставного синдрома. Клиническая картина при РА — деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют серопозитивным.
Выделяют несколько степеней активности ревматоидного артрита:
а)Степень 0 — неактивный ревматоидный артрит. Боли в суставах отсутствуют. Температура, СОЭ, содержание С-реактивного белка и другие показатели в норме.
б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько повышены.
в) Степень II — средняя активность. Боли в суставах не только при движении, но и в покое. Экссудативные явления (припухлость, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Субфебрильная температура, СОЭ 30–40 мм/ч, значительное увеличение уровня С-реактивного белка.
г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного белка.
Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты
Лечение ревматоидного артрита лекарствами
Лечение РА направлено на подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни пациентов и достижение ремиссии заболевания.
Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды (ГК).
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время являются основой лечения и назначаются после установления диагноза РА. БПВП подавляют активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, замедляют прогрессирование эрозивного процесса в суставах, подавляют активность процесса (т. е. обладают иммуносупрессивным действием), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА и вызывает стойкую клиническую ремиссию.
БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ряда.
Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию глюкокортикостероидами.
В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).
Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита производятся с помощью биотехнологий и подавляют иммунное воспаление путем воздействия на определенные молекулы-мишени (фактор некроза опухолей, цитокины и др.).
Основными такими препаратами являются:
инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α));
ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-лимфоцитов);
абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).
Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после БПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты — вспомогательные средства в терапии РА. Действие НПВП связано с подавлением активности циклоксигеназы (ЦОГ) и снижением синтеза простагландинов. НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, но не оказывают влияния на течение заболевания. Их применяют в качестве симптоматической терапии, как правило, в сочетании с БПВП.
Напомним, неселективные НПВП блокируют обе изоформы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), селективные — избирательно блокируют ЦОГ-2. Селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.) реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные осложнения со стороны ЖКТ, но полностью не исключают возможность их развития. К наиболее часто применяемым при ревматоидном артрите НПВП относятся диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен, лорноксикам (подробнее об этом также в статье «Боли в спине»)
Источник
В мире существует более ста разновидностей артрита, чаще всего встречаются ревматоидный артрит и остеоартроз.
Отличия дифференциального диагноза ревматоидного артрита от остеоартроза заключаются в том, что первый вид начинает свое развитие в самых маленьких суставах, таких как пальцы рук и запястье. Последний же развивается, прежде всего, в области позвоночника, в коленях, плечах, то есть в суставах, которые несут весовую нагрузку.
Ревматоидный артрит в отличие от остеоартроза является аутоиммунным недугом, когда иммунная система начинает атаковать собственные клетки. Способствует воспалительным изменениям, деструкции костей и хрящей. Появляются припухлости, отеки, болевые ощущения. После повреждений мелких суставов, следует поражение и более крупных. Первый признак ревматоидного артрита – это наличие воспаления, что не всегда может быть замечено при дегенеративных изменениях сустава.
Остеоартроз – это заболевание, которое характеризуется разрушением суставных хрящей и их утратой. Такой диагноз грозит серьезными проблемами с опорно-двигательной системой, может спровоцировать потерю трудоспособности. Пагубно влияет на позвоночник, тазобедренные суставы и др.
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и остеоартроза имеет и сходства, и отличия. Дифференциация остеоартроза проводится обычно с несколькими заболеваниями суставов, зачастую сопровождается ревматоидным артритом. В отличие от остеоартроза, при этом заболевании невооруженным глазом видны его проявления, а именно покраснения, отечность, повышение температуры в области воспаленных суставов. Образуются ревматоидные узелки, которые провоцируют скованность в суставах. Также могут наблюдаться нарушения внутренних органов, что не характерно остеоартрозу. В крови обнаруживается увеличение СОЭ.
Проведение рентгенографии является неотъемлемым пунктом в процессе диф диагностики ревматоидного артрита и остеоартроза. При наличии проблемы на рентгеновских снимках просматривается наличие краевых дефектов костей.
Чаще всего остеоартроз проявляется у спортсменов, в связи со спортивными травмами, возможен разрыв мениска. В таких случаях врачу потребуется провести артроскопию (хирургическая процедура, позволяющая диагностировать внутрисуставные патологии).
Лечение остеоартроза и ревматоидного артрита
Сейчас лечение ревматоидного артрита, как и остеоартроза, направлено на снижение симптомов, повышение двигательных функций человека, а также на ослабление симптоматики заболевания. Необходимо комплексное лечение, которое включает в себя несколько этапов (полное клиническое и лабораторное обследование, определение прогноза, инструктаж больного, проведение базисной терапии, назначение НПВП, лечебная физкультура, при самых запущенных формах применяются глюкокортикоидные препараты).
Остеоартроз лечится различными кремами, уколами. Иногда применяются и наркотические вещества. В самом крайнем случае практикуется замена сустава.
При лечении таких заболеваний очень важно не допускать перерывов в назначенной терапии. Правильно подобранное и выполненное комплексное лечение зачастую помогает многим пациентам без хирургического вмешательства.
Источник
Такие патологии, как остеоартроз и артрит развиваются отдельно, но могут и сопутствовать друг другу. Оба недуга характеризуются дегенеративными и дистрофическими изменениями в структуре суставных сочленений, но отличаются этиологией, патогенезом, а также выраженностью симптоматики.
Характеристика болезней
Остеоартроз — сложное хроническое заболевание опорно-двигательного аппарата, которое характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в структуре межсуставного хряща. Под воздействием патологии хрящевая ткань становится тонкой и покрывается микротрещинами. При активном развитии недуга хрящ полностью разрушается, а воспалительный процесс распространяется на другие элементы сустава (сухожилия, синовиальную оболочку). Изменение структуры суставного сочленения приводит к разрастанию костной ткани и образованию наростов — остеофитов.
Артриты — группа патологий, которые характеризуются воспалительной реакцией в ответ на активность болезнетворных микроорганизмов. Проникая в организм человека, инфекции путем кровотока распространяются по телу и поступают в полость суставного сочленения, провоцируя сильное воспаление с дальнейшими дегенеративными разрушениями тканей. Самой тяжелой является ревматоидная форма недуга. Под воздействием аутоиммунных нарушений антитела, что вырабатываются в ответ на действие патогена, ошибочно атакую клетки собственного организма. Для ревматоидного артрита характерно быстрое распространение и острое начало болезни.
Вернуться к оглавлению
Основные отличия остеоартроза и артрита
Артрит развивается на фоне воспалительного процесса.
Остеоартроз и артриты характеризуются разрушительными процессами в костно-хрящевой ткани суставов. При этом их основное отличие заключается в этиологии, а именно первопричине образования патологического состояния. Артрит начинается с воспалительной реакции, которая возникает на фоне инфекционного и бактериального поражения организма. Вследствие воспаления развиваются дегенеративные нарушения, которые поражают все элементы суставного сочленения и вызывают изменения в структуре синовиальной жидкости.
Остеоартроз затрагивает одно сочленение, а артрит может поражать несколько суставов одновременно.
Начало артроза характеризуется дегенеративными изменениями в костно-хрящевой ткани. Патология приводит к дистрофии суставного сочленения, что провоцирует воспалительную реакцию. Дегенерация тканей возникает на фоне гормональных изменений, нарушения обменных процессов, травм опорно-двигательного аппарата (ОДА), наследственной предрасположенности и сопутствующих патологий инфекционного характера, к которым относится артрит.
Вернуться к оглавлению
Причины развития
Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на суставы.
Артрит развивается на фоне инфекционного поражения, а артроз проявляется дегенеративными нарушениями, которые возникают при дисфункции организма. Но существует ряд факторов, которые оказывают воздействие на оба недуга и срабатывают спусковым механизмом к их развитию:
- врожденные аномалии ОДА;
- ожирение;
- гормональные и обменные нарушения;
- травмы суставов;
- снижение защитных функций организма;
- дефицит витаминов и минералов;
- большие физические нагрузки;
- переохлаждение;
- скудное питание.
Вернуться к оглавлению
Как проявляются?
Клинические проявления остеоартроза и артрита имеет разный характер, интенсивность и выраженность. Основные симптоматические отличия недугов представлены в сравнительной таблице:
| Характеристики | Остеоартроз | Артрит |
| Проявление | Постепенное, вялотекущее | Острое, со стремительным прогрессированием |
| Характер боли | Ноющая | Тупая |
| Пик болевых ощущений | После сна | В ночное время |
| Скованность | Проходит через 1 час | Приобретает постоянный характер |
| Отечность | Наблюдается только при осложнениях | Отмечается с начала воспаления и постепенно усугубляется |
| Гиперемия | Отсутствует | Ярко выраженная |
| Повышение температуры | Только местное или при развитии сопутствующего синовита | Стабильное повышение местной и общей температуры |
Вернуться к оглавлению
Методы лечения
НПВС устраняют боль и воспаление.
Лечебные мероприятия при артрите направлены на устранения воспаления и первоисточника его возникновения. С такой целью применяют противомикробные и антибактериальные средства в зависимости от возбудителя. Для купирования болевых ощущений и снижения воспалительной реакции назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Чтобы восстановить защитные функции организма, применяются общеукрепляющие средства и биологически активные добавки.
Лечение артроза заключается в восстановлении хрящевой ткани. Поэтому применяют препараты, что активизируют регенеративные возможности клеток хряща. Как правило, с такой целью используют хондропротекторы. Для насыщения костно-хрящевой ткани жизненно необходимыми элементами применяют витаминно-минеральные комплексы.
В лечебных целях при патологиях опорно-двигательного аппарата применяют средства физической реабилитации в виде физиотерапии, ЛФК и массажа. Физиотерапевтические процедуры оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие. ЛФК способствует нормализации кровообращения и восстановлению нормальной подвижности суставов. Массаж улучшает микроциркуляцию и трофику. Особое внимание уделяется рациону. Вводятся овощи и молочные продукты. Минимизируется употребление животных жиров.
Источник
