Ревматоидный артрит принципы лечения
Ревматоидный артрит трудно обнаружить на ранней стадии развития, зачастую, на прием к врачу человек приходит с сильной степенью поражения. Опасность заболевания, способен поражать суставы, кровеносные сосуды. Важно вовремя определиться с лечением, следовать ему, чтобы остановить воспалительный процесс, не позволить распространиться.
Принципы лечения ревматоидного артрита
Методы лечения ревматоидного артрита представляют комплекс мероприятий, направленных на остановку распространения болезни, восстановление работы суставов, уменьшение болевых ощущений. При длительности течения заболевания более 6 месяцев способы лечения медикаментами проводятся активнее, чем на начальных стадиях, до значительного увеличения дозировки препаратов в короткие сроки.
Лечение артрита
Комплексное лечение включает принципы:
- медикаментозное лечение;
- лечебная физкультура, массаж, гимнастика;
- режим питания;
- народные методы лечения;
- при тяжелой форме течения болезни, неэффективности медикаментозного лечения – хирургический способ разрешения проблемы.
Медикаментозное лечение
Борьба с болезнью посредством препаратов включает прием двух типов лекарств: противовоспалительные средства для ликвидации симптомов, препараты второй линии, называемые базисными.
Противовоспалительные препараты
Основным спектром действия лекарств этой группы нестероидных препаратов является снятие симптомов воспаления, болезненных ощущений. Несмотря на поверхностное действие, неспособность излечивать недуг, останавливать развитие, считаются основой в лечении ревматоидного артрита, средства эффективно улучшают жизнь пациента, облегчая страдания от ощущения постоянной боли.
Противовоспалительные медикаменты
Выбор конкретных препаратов проводится исходя из критериев – токсичность лекарства, его эффективность. Выписываются токсичные препараты, имеющие способность быстрого действия, периода вывода из организма. Поиск препарата, имеющего эффективное действие, осуществляется опытным путем: врач назначает прием препаратов сроком на неделю, исходя из ощущений пациента, выбирается подходящее средство.
К медикаментозным препаратам нестероидной группы относят: кетопрофен, ибупрофен, диклофенак, бутадион, пироксикам, кеторолак, индометацин. Прием лекарства стоит производить постоянно, учитывая предполагаемые побочные явления при длительном использовании, важным является правильный индивидуальный подбор препарата.
Имеются для лечения симптомов противовоспалительные препараты селективного типа. К группе относят действующие вещества мелоксикам, целекоксиб, созданные для длительного систематического приема, не имеющие побочных эффектов, противопоказаний.
В процессе снятия симптомов участвуют лекарства кортикостероидного типа. К ним причисляются: триамцинолол, дексаметазон, преднизолон, бетаметазон, метилпреднизолон. Препараты гормоносодержащие. Вызывают быстрое улучшение самочувствия, исчезновение симптомов, принимать рекомендуется в исключительных ситуациях.
Постоянный прием гормональных лекарств приведёт к серьезным побочным эффектам – отеки, гипертония, сахарный диабет, тромбоз, психоз. При отмене препарата после длительного приема наблюдается значительное увеличение скорости воспалительного процесса, усиление болей пораженных участков.
Гормональные препараты
Препараты второй линии
Медикаменты группы воздействуют на болезнь, угнетая, видимый эффект от приема наблюдается спустя несколько месяцев с начала применения. Учитывая наличие побочных реакций, врачу при выборе средства стоит учитывать особенности организма пациента.
К базисному этапу излечения относятся средства, причисляемые к группам:
- Соли золота. Назначаются на начальной стадии, остром развитии болезни, при не дающем результатов лечении препаратами без содержания стероидов, эрозиях кости. Соли золота способствуют остановке разрушения костных тканей. Средства прописываются при детских, подростковых проявлениях ревматоидного артрита. У трети больных возникают побочные действия на прием солей золота. Чаще высыпания на коже, проходящие по истечении нескольких дней после отмены применения препарата;
- Иммунодепрессанты. Ревматоидный артрит по природе – аутоиммунное заболевание, можно лечить препаратами, угнетающими активность клеток. Иммунодепрессанты имеют эффективность в борьбе с болезнью при небольших дозировках, небольшую частоту проявления побочных действий, проходящих после отмены средства;
Иммунодепрессанты
- Анти малярийная терапия. Препараты, позволяющие справляться с малярией, дают эффект снижения роста воспалений, имеют хорошую переносимость. Видимый результат наступает не ранее, чем через полгода;
- Сульфаниламиды. Хорошо переносятся, при возникновении осложнений имеют не тяжелый характер. Видимые улучшения наступают спустя 3 месяца. Плюс лекарств в ценовой доступности;
- Д-пеницилламин. Препарат назначается при крайней неэффективности прочих, имеет ряд побочных действий. Единственный плюс – прекрасно действует на пациентов, которым ревматоидный артрит спровоцировал осложнения на легкие, работу сердца, почек.
Лечебная физкультура, гимнастика, массаж
Комплексное лечение ревматоидного артрита включает курс лечебной физкультуры, массажа. Процедуры эффективно способствуют укреплению, восстановлению суглобов, улучшают кровообращение. Активные физические процедуры назначаются при отсутствии острого воспалительного процесса. При обострениях проводится легкая лечебная гимнастика.
На стадии ремиссии применяются процедуры: лечебные грязи, парафин, рентгенотерапия, инфракрасное облучение, фонофорез с использованием гидрокортизона.
Режим питания
Диета важна при заболевании ревматоидным артритом, замечена тенденция обострения болезни при употреблении пациентом продуктов молоко содержащих, свинины, цитрусов, кукурузы, овса, пшеницы, ржи. Желательно исключение из употребления соли, сахара. Избегать жареного, копченого, блюд содержащих специи.
Рекомендуется к употреблению пища вареная, запеченная, приготовленная на пару. Питание должно осуществляться часто, в небольшом количестве. Овощи, фрукты подходят для употребления в любом виде. Полезным будет ввести в рацион рыбу, морепродукты, как источники йода.
Народные методы лечения
Полезным будет ежедневный прием, два раза в сутки, отвара листьев крапивы, фиалки, березы, заваренных на стакан кипятка в количестве столовой ложки, выстоянных 6 часов.
Для обработки мест пораженных суставов используется настойка из красного клевера. Для приготовления в полу-литре спирта на протяжении 1,5 недель замачивается 200 граммов красного клевера.
В больные суглобы можно втирать смесь из 100 мл спирта, 50 грамм камфорного масла, яичного белка, 50 грамм горчичного порошка.
Согревающий, болеутоляющий эффект принесет расплавленный парафин, втираемый в больное место, после стоит обмотать место растирания теплой тканью, полиэтиленом. Процедура делается на ночь.
Использование народных средств в лечении ревматоидного артрита должно иметь характер сопутствующий медикаментозному, не взамен него.
Хирургический метод лечения
Мероприятие применяется на поздней стадии развития болезни, когда видна неэффективность медикаментозного лечения.
Показаниями для проведения хирургического вмешательства являются:
- зажим нерва по причине развития синовита;
- угроза разрывов тканей сухожилий;
- вывихи, приводящие к ограничению передвижения;
- появление бурситов.
Главным методом в хирургии считается частичное, полное протезирование пораженного суглоба. Протез подлежит замене по истечении 10 лет использования.
Важным в эффективности излечения ревматоидного артрита считается своевременное обращение пострадавшего за помощью, запущенная болезнь приводит к инвалидности. Болезнь протекает в тяжелой, болезненной форме.
Источник
По
современным стандартам лечение РА
должно основываться на следующих
основных принципах:
Основная
цель — достижение полной (или хотя бы
частичной) ремиссии.
Для
достижения этой цели:
1.
Лечение БПВП должно начинаться как
можно раньше;
2.
Лечение должно быть максимально активным
с изменением (при необходимости) схемы
лечения в течение 2-6 мес;
3.
При выборе терапии необходимо учитывать:
—
факторы риска неблагоприятного прогноза,
к которым относятся высокие титры РФ,
увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие
деструкции суставов
—
продолжительность периода между
появлением симптомов и началом терапии
БПВП:
а)
если он более 6 мес, терапия должна быть
более активной;
б)
при наличии факторов риска средством
выбора является метотрексат (начальная
доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение
примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25
мг/нед;
в)
эффективность терапии следует оценивать
с использованием стандартизованных
клинических и рентгенологических
критериев.
Немедикаментозное
лечение
1.
Избегать факторов, которые потенциально
могут провоцировать обострение болезни
(интеркуррентные инфекции, стресс и
др.).
2.
Отказ от курения и приёма алкоголя:
—
курение может играть роль в развитии и
прогрессировании РА;
—
выявлена ассоциация между количеством
выкуриваемых сигарет и позитивностью
по РФ, эрозивными изменениями в суставах
и появлением ревматоидных узелков, а
также поражением лёгких (у мужчин).
3.
Поддержание идеальной массы тела.
4.
Сбалансированная диета, включающая
продукты с высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот (рыбий
жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
—
потенциально подавляет воспаление;
—
снижает риск кардиоваскулярных
осложнений.
5.
Обучение пациентов (изменение стереотипа
двигательной активности и др.)
6.
Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)
7.
Физиотерапия: тепловые или холодовые
процедуры, ультразвук, лазеротерапия
(при умеренной активности РА)
8.
Ортопедическое пособие (профилактика
и коррекция типичных деформаций суставов
и нестабильности шейного отдела
позвоночника, шины для запястья, корсет
для шеи, стельки, ортопедическая обувь)
9.
Санаторно-курортное лечение показано
только больным в стадии ремиссии.
10.
На протяжении болезни необходимы
активная профилактика и лечение
сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное
лечение
Основные
положения
Для
уменьшения болей в суставах всем
пациентам назначают НПВП
—
НПВП оказывают хороший симптоматический
(анальгетический) эффект
—
НПВП не влияют на прогрессирование
деструкции суставов
Лечение
РА основано на применении БПВП
—
Лечение РА с использованием БПВП следует
начинать как можно раньше, желательно
в пределах 3 мес от момента появления
симптомов болезни
—
раннее начало лечения БПВП способствует
улучшению функции и замедлению
прогрессирования деструкции суставов
—
«позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес
от начала болезни) ассоциируется со
снижением эффективности монотерапии
БПВП
—
чем больше длительность болезни, тем
ниже эффективность БПВП.
Эффективность
терапии следует оценивать стандартизованными
методами
Нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные
положения:
1.
НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2.
Лечение НПВП должно проводиться в
сочетании с активной терапией БПВП.
3.
Частота развития ремиссии на фоне
монотерапии НПВП очень низка (2,3%).
В
общей популяции больных РА НПВП в
эквивалентных дозах достоверно не
различаются по эффективности, но
отличаются по частоте побочных эффектов:
—
поскольку эффективность НПВП у отдельных
пациентов может существенно варьировать,
необходим индивидуальный подбор наиболее
эффективного НПВП у каждого пациента
—
подбор эффективной дозы НПВП проводится
в течение 14 дней.
Не
следует превышать рекомендуемую дозу
НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это
приводит к увеличению токсичности, но
не эффективности лечения.
Рекомендуется
начинать лечение с назначения наиболее
безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие
кумуляции) и в минимально эффективной
дозе.
Не
следует принимать одновременно 2 и более
различных НПВП (за исключением низких
доз аспирина).
Ингибиторы
(селективные) ЦОГ-2 не уступают в
эффективности стандартным (неселективным)
НПВП.
При
выборе НПВП необходимо принимать во
внимание следующие факторы:
—
безопасность (наличие и характер факторов
риска побочных эффектов);
—
наличие сопутствующих заболеваний;
—
характер взаимодействия с другими ЛС,
принимаемыми пациентом;
—
стоимость.
Все
НПВП (а также селективные ингибиторы
ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты
со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой
системы, чем плацебо.
Селективные
ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение
ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При
наличии в анамнезе тяжёлого поражения
ЖКТ необходимо проведение противоязвенной
терапии с использованием ингибиторов
протонной помпы (омепразол).
Хотя
увеличение риска развития тромбозов
на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за
исключением рофекоксиба) не доказано,
до окончательного решения вопроса об
их кардиоваскулярной безопасности
необходимо предпринять следующие шаги:
—
детально информировать врачей и пациентов
о потенциальных кардиоваскулярных
побочных эффектах всех препаратов,
обладающих характеристиками ингибиторов
ЦОГ-2;
—
назначать их с особой осторожностью у
пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных
осложнений;
—
проводить тщательное мониторирование
кардиоваскулярных осложнений (особенно
артериальной гипертензии) на протяжении
всего времени приёма препаратов;
—
не превышать рекомендуемые дозы.
При
парентеральном и ректальном путях
введения НПВП уменьшают выраженность
симптоматических гастроэнтерологических
побочных эффектов, но не снижают риск
развития тяжёлых осложнений (перфорация,
кровотечение).
У
пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии
лечение следует начинать с ингибиторов
ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
К
факторам риска развития НПВП-гастропатии
относят следующие:
—
возраст старше 65 лет;
—
тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы,
кровотечение, перфорации);
—
сопутствующие заболевания
(сердечно-сосудистая патология и др.);
—
приём высоких доз НПВП;
—
сочетанный приём нескольких НПВП
(включая низкие дозы аспирина);
—
приём ГК и антикоагулянтов;
—
инфекция Helicobacter pylori.
Не
следует назначать целекоксиб пациентам
с аллергией к сульфаниламидам,
котримаксозолу в анамнезе.
Рекомендуемые
дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2
приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема;
ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема;
индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс.
200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема;
ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам
7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20
мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240
мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут
в 3 – 4 приема.
Глюкокортикоиды
(ГК)
Основные
положения:
1.
ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых
случаях замедляют прогрессирование
деструкции суставов.
2.
Соотношение эффективность/стоимость
ГК лучше, чем у НПВП.
3.
При отсутствии особых показаний доза
ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте
на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте
на преднизолон.
4.
ГК следует применять только в комбинации
с БПВП.
Локальная
(внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные
положения:
—
применяется для подавления артрита в
начале болезни или обострений синовита
в одном или нескольких суставах, улучшения
функции суставов;
—
приводит только к временному улучшению;
—
влияние на прогрессирование деструкции
суставов не доказано.
Рекомендации:
—
повторные инъекции в один и тот же сустав
не чаще 3 раз в год;
—
использовать стерильные материалы
и инструменты;
—
промывать сустав перед введением ЛС;
—
исключить нагрузку на сустав в течение
24 ч после инъекции.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
По
современным стандартам лечение РА
должно основываться на следующих
основных принципах:
Основная
цель — достижение полной (или хотя бы
частичной) ремиссии.
Для
достижения этой цели:
1.
Лечение БПВП должно начинаться как
можно раньше;
2.
Лечение должно быть максимально активным
с изменением (при необходимости) схемы
лечения в течение 2-6 мес;
3.
При выборе терапии необходимо учитывать:
—
факторы риска неблагоприятного прогноза,
к которым относятся высокие титры РФ,
увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие
деструкции суставов
—
продолжительность периода между
появлением симптомов и началом терапии
БПВП:
а)
если он более 6 мес, терапия должна быть
более активной;
б)
при наличии факторов риска средством
выбора является метотрексат (начальная
доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение
примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25
мг/нед;
в)
эффективность терапии следует оценивать
с использованием стандартизованных
клинических и рентгенологических
критериев.
Немедикаментозное
лечение
1.
Избегать факторов, которые потенциально
могут провоцировать обострение болезни
(интеркуррентные инфекции, стресс и
др.).
2.
Отказ от курения и приёма алкоголя:
—
курение может играть роль в развитии и
прогрессировании РА;
—
выявлена ассоциация между количеством
выкуриваемых сигарет и позитивностью
по РФ, эрозивными изменениями в суставах
и появлением ревматоидных узелков, а
также поражением лёгких (у мужчин).
3.
Поддержание идеальной массы тела.
4.
Сбалансированная диета, включающая
продукты с высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот (рыбий
жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
—
потенциально подавляет воспаление;
—
снижает риск кардиоваскулярных
осложнений.
5.
Обучение пациентов (изменение стереотипа
двигательной активности и др.)
6.
Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)
7.
Физиотерапия: тепловые или холодовые
процедуры, ультразвук, лазеротерапия
(при умеренной активности РА)
8.
Ортопедическое пособие (профилактика
и коррекция типичных деформаций суставов
и нестабильности шейного отдела
позвоночника, шины для запястья, корсет
для шеи, стельки, ортопедическая обувь)
9.
Санаторно-курортное лечение показано
только больным в стадии ремиссии.
10.
На протяжении болезни необходимы
активная профилактика и лечение
сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное
лечение
Основные
положения
Для
уменьшения болей в суставах всем
пациентам назначают НПВП
—
НПВП оказывают хороший симптоматический
(анальгетический) эффект
—
НПВП не влияют на прогрессирование
деструкции суставов
Лечение
РА основано на применении БПВП
—
Лечение РА с использованием БПВП следует
начинать как можно раньше, желательно
в пределах 3 мес от момента появления
симптомов болезни
—
раннее начало лечения БПВП способствует
улучшению функции и замедлению
прогрессирования деструкции суставов
—
«позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес
от начала болезни) ассоциируется со
снижением эффективности монотерапии
БПВП
—
чем больше длительность болезни, тем
ниже эффективность БПВП.
Эффективность
терапии следует оценивать стандартизованными
методами
Нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные
положения:
1.
НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2.
Лечение НПВП должно проводиться в
сочетании с активной терапией БПВП.
3.
Частота развития ремиссии на фоне
монотерапии НПВП очень низка (2,3%).
В
общей популяции больных РА НПВП в
эквивалентных дозах достоверно не
различаются по эффективности, но
отличаются по частоте побочных эффектов:
—
поскольку эффективность НПВП у отдельных
пациентов может существенно варьировать,
необходим индивидуальный подбор наиболее
эффективного НПВП у каждого пациента
—
подбор эффективной дозы НПВП проводится
в течение 14 дней.
Не
следует превышать рекомендуемую дозу
НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это
приводит к увеличению токсичности, но
не эффективности лечения.
Рекомендуется
начинать лечение с назначения наиболее
безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие
кумуляции) и в минимально эффективной
дозе.
Не
следует принимать одновременно 2 и более
различных НПВП (за исключением низких
доз аспирина).
Ингибиторы
(селективные) ЦОГ-2 не уступают в
эффективности стандартным (неселективным)
НПВП.
При
выборе НПВП необходимо принимать во
внимание следующие факторы:
—
безопасность (наличие и характер факторов
риска побочных эффектов);
—
наличие сопутствующих заболеваний;
—
характер взаимодействия с другими ЛС,
принимаемыми пациентом;
—
стоимость.
Все
НПВП (а также селективные ингибиторы
ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты
со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой
системы, чем плацебо.
Селективные
ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение
ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При
наличии в анамнезе тяжёлого поражения
ЖКТ необходимо проведение противоязвенной
терапии с использованием ингибиторов
протонной помпы (омепразол).
Хотя
увеличение риска развития тромбозов
на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за
исключением рофекоксиба) не доказано,
до окончательного решения вопроса об
их кардиоваскулярной безопасности
необходимо предпринять следующие шаги:
—
детально информировать врачей и пациентов
о потенциальных кардиоваскулярных
побочных эффектах всех препаратов,
обладающих характеристиками ингибиторов
ЦОГ-2;
—
назначать их с особой осторожностью у
пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных
осложнений;
—
проводить тщательное мониторирование
кардиоваскулярных осложнений (особенно
артериальной гипертензии) на протяжении
всего времени приёма препаратов;
—
не превышать рекомендуемые дозы.
При
парентеральном и ректальном путях
введения НПВП уменьшают выраженность
симптоматических гастроэнтерологических
побочных эффектов, но не снижают риск
развития тяжёлых осложнений (перфорация,
кровотечение).
У
пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии
лечение следует начинать с ингибиторов
ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
К
факторам риска развития НПВП-гастропатии
относят следующие:
—
возраст старше 65 лет;
—
тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы,
кровотечение, перфорации);
—
сопутствующие заболевания
(сердечно-сосудистая патология и др.);
—
приём высоких доз НПВП;
—
сочетанный приём нескольких НПВП
(включая низкие дозы аспирина);
—
приём ГК и антикоагулянтов;
—
инфекция Helicobacter pylori.
Не
следует назначать целекоксиб пациентам
с аллергией к сульфаниламидам,
котримаксозолу в анамнезе.
Рекомендуемые
дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2
приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема;
ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема;
индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс.
200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема;
ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам
7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20
мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240
мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут
в 3 – 4 приема.
Глюкокортикоиды
(ГК)
Основные
положения:
1.
ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых
случаях замедляют прогрессирование
деструкции суставов.
2.
Соотношение эффективность/стоимость
ГК лучше, чем у НПВП.
3.
При отсутствии особых показаний доза
ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте
на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте
на преднизолон.
4.
ГК следует применять только в комбинации
с БПВП.
Локальная
(внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные
положения:
—
применяется для подавления артрита в
начале болезни или обострений синовита
в одном или нескольких суставах, улучшения
функции суставов;
—
приводит только к временному улучшению;
—
влияние на прогрессирование деструкции
суставов не доказано.
Рекомендации:
—
повторные инъекции в один и тот же сустав
не чаще 3 раз в год;
—
использовать стерильные материалы
и инструменты;
—
промывать сустав перед введением ЛС;
—
исключить нагрузку на сустав в течение
24 ч после инъекции.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
