Ревматоидный артрит протокол диагностики и лечения
Диагностика
Чтобы заподозрить ювенильный ревматоидный артрит, следует обратить внимание на следующее:
- чаще всего возраст до 16 лет;
- симптомы наблюдаются более 4-6 недель;
- перенесенные накануне инфекции;
- сустав увеличен, нарушена подвижность, имеется покраснение;
- возможно появление лихорадки, полиморфной сыпи и узелков.
На лабораторных и инструментальных методах могут наблюдаться такие изменения:
- повышения уровня СОЭ и лейкоцитов;
- определение ревматоидного фактора;
- повышение иммуноглобулинов G и M;
- деструкция хряща на рентгенографии;
- воспаление синовиальной оболочки на УЗИ.
Чтобы подтвердить диагноз необходимо провести ряд исследований
На сегодняшний день в арсенале врачей находятся высокоэффективные препараты и методы, позволяющие остановить прогрессирование заболевание.
Лечение подбирают исходя из степени активности и стадии заболевания.
Давайте рассмотрим наиболее популярные методы, одобренные Европейской ревматологической лигой (EULAR).
Медикаментозное лечение: 3 популярных группы препаратов
Как правило, у детей ювенильный ревматоидный артрит лечится исключительно консервативными методами.
Центральное место в терапии занимают 3 основные группы лекарственных средств:
СМАРП (симптом-модифицирующие антиревматические препараты).Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – обладают выраженным противовоспалительным эффектом, так как блокируют специфический фермент ЦОГ.
До недавних пор основным препаратом в лечении оставалась АСК (ацетилсалициловая кислота), которая назначалась в дозировке 60-70 мг/кг массы ребенка в сутки. Но средство может провоцировать гастропатию и обладает гепатотоксическим эффектом, поэтому более предпочтительным остается индометацин и диклофенак. Наиболее безопасными являются селективные препараты – нимесулид и ревмоксикам. Не менее эффективная группа средств – стероидные гормоны (преднизолон и метилпреднизолон). При системных процессах могут использоваться для пульс-терапии.
Стероидные гормоны очень эффективны в борьбе с ЮРА
Эти средства назначают по строгим показаниям, ведь они обладают большим количеством побочных эффектов (повышение АД, вызывают пептические язвы, нарушение умственного и полового развития).
Детям рекомендуют стандартную дозировку 1мг/кг массы тела в течение 2-3 недель. Дозировку необходимо снижать плавно в течение нескольких недель, чтобы избежать «синдрома отмены»;
БМАРП (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) – направлены на устранение механизмов развития болезни. Так, наиболее востребованными являются цитостатики и производные хинолона (делагил) Последняя группа препаратов принимается в течение 30 дней, так, например, делагил назначается в дозировке 4 мг/кг массы ребенка.
«Золотым стандартом» считается метотрексат, которые тормозит активность иммунной системы. Также в современной медицине применяют циклоспорин А, который оказывает селективное воздействие
БКАРП (болезнь-контролирующие антиревматические препараты). Для лечения детей любого возраста рекомендуют инновационную группу препаратов – биологические средства.
Они представляют собой антитела, которые блокирую ключевые звенья воспалительного процесса.
Например, чаще всего используются адалимумаб и тоцилизумаб. Данные средства могут применяться как для лечения системного, так и полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита.
Отдых и спорт
Очень важно в корне изменить традиционный образ жизни ребенка, начиная от питания, заканчивая отдыхом. Специалисты рекомендуют придерживаться такой схемы:
Специалисты рекомендуют придерживаться такой схемы:
большинству детей подходит жаркий и сухой климат, необходимо включить велосипедные прогулки, активные игры, купание и прочее;
во время ремиссии допускаются путешествия в горы, катания на лыжах, только важно не переутомляться;
школу посещать можно, только важно объяснить учителям, что ребенок нуждается в особом режиме;
в случае обострения артрита или травм необходимо ограничить активность.
Почему у ребенка держится температура при реактивном полиартрите
Здравствуйте! Сложно сказать, сколько будет длиться повышение температуры. Это зависит от заболевания. Вы были у кардиолога и хирурга, но Вам нужно обратиться к другому специалисту — ревматологу. При таком течении болезни (незначительное поражение суставов и повышенная температура при нормальных ревмопробах на фоне приема НПВС) можно заподозрить самые разные варианты:
- олигоартритический ювенильный серонегативный артрит;
- вирусный артрит;
- начало системных ревматологических заболеваний;
- ревматизм и другие.
При подозрении на ювенильный артрит ( а также и при реактивном артрите для выяснения его причины, то есть на что же была реакция организма в виде артрита) может быть назначено такое обследование (возможно, не все из перечисленных методов):
- Клинические анализы крови и мочи.
- Биохимия крови: общий белок, альбумин, непрямой, прямой и общий билирубин, мочевина или креатинин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, амилаза, натрий, калий, триглицериды, ферритин.
- Одно из важнейших исследований – иммунологический анализ: концентрация в сыворотке иммуноглобулинов разных классов (IgA, IgM, IgG), С-реактивный протеин, ревматоидный фактор (при ревматологических заболеваниях он может быть и отрицательным – это серонегативная форма болезни), АСЛ-О, антинуклеарные антитела, антитела к 2-цепочечной ДНК, к циклическому цитрулиновому белку, к кардиолипинам, В2 гликопротеину, уровень компонентов комплемента.
- Для исключения иммунодефицитных состояний полезно иммунофенотипирование лимфоцитов (выполняется не во всех лабораториях).
- Квантифероновый тест.
- Диаскин тест или реакция Манту.
- Для выявления возможных причин артрита, в том числе и реактивного, полезно определение иммуноглобулинов к кишечной сальмонелле, иерсинии, бруцелле, возбудителю шигеллеза, хламидиоза и к микоплазме, а также к цитомегаловирусу и борреллиям. При обнаружении этих иммуноглобулинов необходимо провести лечение соответствующей инфекции, тогда исчезнет и причина для длительного артрита.
- Лабораторные анализы для выявления вируса гепатита В или С, герпес-вирусов.
- Одной из частых причин реактивного артрита становятся стрептококки. Для их выявления необходим мазок с миндалин и стенок глотки.
- При необходимости назначается посев крови на стерильность, то есть ее микробиологический анализ.
- Для исключения поражения внутренних органов, которое может начаться при ювенильном артрите, используется УЗИ, в том числе почек и лимфоузлов, эхокардиография, МРТ (при необходимости после консультации невролога может потребоваться даже МРТ головного мозга).
- Иногда артрит сопутствует хеликобактерной инфекции. Поэтому в перечень исследований при подозрении на ювенильный артрит включена ФГДС с биопсией.
- Наконец, пораженные суставы также должны быть тщательно исследованы с помощью рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной (при длительности заболевания менее полугода) томографии, ультразвукового исследования.
Необходимость выполнения этих исследований должен определить врач-ревматолог. Только он сможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение.
httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/ckF8kUMtjVI
Источник
Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания. Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме. В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.
Общие стандарты диагностики и лечения заболевания
С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.
Ревматоидный артрит – проявления патологии на ногах
Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра. Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита. Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.
Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:
- Проявление симптомов;
- Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов;
- Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит;
- Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).
После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию. Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы. Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.
В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:
- Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани;
- Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.
Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:
- Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного;
- Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.
Терапия при ревматоидном артрите у пациентов
Клинический протокол ревматоидный артрит
Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах. Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013». После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.
Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:
- Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза;
- Подробная классификация патологии;
- Диагностика;
- Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой;
- Стандарты лечения.
Внимание!
Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.
Диагностический подход согласно стандарту
В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:
- Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации;
- Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.
Основные диагностические методы, описанные в протоколе
Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:
- Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов;
- Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов;
- Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.
Диагностика при ревматоидном артрите у больных
Критерии диагностики
Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:
- Суставная скованность или затруднение движений не менее часа;
- Наличие артрита 3-х и более суставов;
- Воспаление мелких суставов верхней конечности;
- Одинаковое поражение справа и слева;
- Присутствие ревматоидных узелков;
- Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови;
- Рентгенологические признаки данного заболевания.
На заметку!
Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.
Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями. Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются. Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:
| Критерии | Баллы |
| Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре: | |
| |
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| 5 |
| Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела: | |
| |
| 2 |
| 3 |
| Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка: | |
| |
| 1 |
| Продолжительность отёчности суставов: | |
| |
| 1 |
Терапия по стандартам
Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.
Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:
- Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни;
- Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев;
- При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев;
- При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами;
- Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.
Терапевтические методы при артрите у пациентов
В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:
| Группа | Лекарственные средства |
| НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) | Мелоксикам Диклофенак Ибупрофен Индометацин |
| Базисные противовоспалительные | Первого ряда: Метотрексат Лефлуномид (Арава) Сульфасалазин |
| Второго ряда: Адалимумаб Инфликсимаб Голимумаб | |
| Глюкокортикостероиды | Медрол Преднизолон Дексаметазон |
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.
Основные противопоказания к назначению:
- Пожилой возраст;
- Гастрит и язва желудка;
- Сердечнососудистые заболевания.
Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:
- Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции;
- Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза;
- Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.
НВПС при артрите у больных
Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)
Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.
Важно!
При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.
Самые популярные БПВЛ:
- Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты;
- Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности;
- Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.
Глюкокортикостероиды
Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.
Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.
Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
H-P-015
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Юношеский ревматоидный артрит (M08.0)
Общая информация
Краткое описание
Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
Код протокола: H-P-015 «Ревматоидный артрит у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М08 Юношеский (ювенильный) артрит
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика:
1. Преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):
— моноартрит;
— олигоартрит (2-3 сустава);
— полиартрит.
2. Суставно-висцеральная форма:
— с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов);
— синдром Стилла;
— аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони).
3. Ревматоидный артрит в сочетании с:
— ревматизмом;
— диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Клинико-иммунологическая характеристика:
1. Серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный).
2. Серонегативный (ревматоидный фактор — отрицательный).
1. Быстро прогрессирующее.
2. Медленно прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования.
Степень активности процесса:
— активность I, II, III степени;
— ремиссия.
Рентгенологическая стадия артрита:
I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры;
III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
IV- изменения, присущие 1-3 стадиям, и анкилозы.
Функциональная способность больного:
I – способность к самообслуживанию сохранена;
II — способность к самообслуживанию утрачена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
а) сохранена;
б) частично утрачена;
в) полностью утрачена;
III – способность к самообслуживанию нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.
Диагностика
Физикальное обследование:
1. Артрит продолжительностью 3 мес. и более.
2. Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже.
3. Симметричность поражения мелких суставов.
4. Контрактура.
5. Тендосиновит или бурсит.
6. Мышечная атрофия.
7. Утренняя скованность.
8. Ревматоидное поражение глаз.
9. Ревматоидные узелки.
10. Выпот в полости сустава.
Лабораторные исследования:
1. Положительный ревматоидный фактор.
2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
3. Общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА — 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.
Инструментальные исследования
Рентгенологические признаки:
— остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
— сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов;
— нарушение роста костей;
— поражение шейного отдела позвоночника.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Эхокардиография.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией).
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Иммунограмма.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Определение ревматоидного фактора.
9. Определение LE –клеток.
10. Определение общего белка и белковых фракций.
11. Общий анализ мочи.
12. Определение сиаловой пробы.
13. Определение тимоловой пробы.
14. Определение АЛТ.
15. Определение АСТ.
16. Определение билирубина.
17. Определение глюкозы.
18. Определение мочевины.
19. Определение креатинина.
20. Консультация офтальмолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия.
2. УЗИ суставов.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
4. Определение антител к нативной ДНК.
5. Коагулограмма.
6. Кровь на стерильность.
7. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.
8. Анализ мочи по Зимницкому.
9. Суточная экскреция белка с мочой.
10. Суточная экскреция солей с мочой.
11. ПЦР исследование суставной жидкости.
12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов.
13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.
14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы.
16. ИФА на зоонозы.
17. ИФА на маркеры гепатита.
18. Миелограмма.
19. Биопсия на амилоидоз.
20. Магниторезонансная томография суставов.
21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки.
22. Определение электролитов — калий,натрий.
23. Адгезия и агрегация тромбоцитов.
24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
25. Определение диастазы.
26. Определение холестерина.
27. Туберкулиновая проба.
28. Консультация хирурга – ортопеда.
29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Консультация кардиоревматолога.
3. Рентгенография пораженных суставов.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз |
Возраст к началу заболевания | Обычно моложе 40 лет | Чаще старше 40 лет |
Особенности телосложения | Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический |
| Начало | Чаще острое | Постепенное |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная |
Утренняя скованность | Общая | Преимущественно в области пораженного сустава |
Характер воспалительного процесса в дебюте | Преобладают экссудативные явления | Преобладают пролиферативные явления |
Характер воспалительного процесса | Стойкий | Нестойкий |
Подкожные ревматоидные узелки | У 25% больных | Отсутствуют |
Рентгенологические данные | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты |
РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует |
Биопсия синовии | Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия | Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки |
Синовиальная жидкость | Воспалительного характера | Невоспалительного характера |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Цели лечения:
— снижение (купирование) активности процесса;
— нормализация температуры тела;
— регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений;
— снижение СОЭ;
— уменьшение утренней скованности;
— улучшение функциональной активности суставов.
Немедикаментозное лечение: создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.
Медикаментозное лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты:
— диклофенак калия* по 0,015-0,025-0,05 г — 2 -3 раза в сутки;
— индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут.;
— нимесулид 5 г/кг/сут.;
— ибупрофен* 30 — 40 мг/кг/сут.;
— напроксен 10-20 мг/кг/сут.
2. Глюкокортикостероиды:
— преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 — 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.
3. Иммуносупрессивные препараты:
— при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин* (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев;
— при тяжелом течении суставно-висцеральной формы назначается иммуносупрессивная терапия: метотрексат* — препарат выбора- 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн* 1,5-2,0 мг/кг/сут., в 1-2 приема, циклоспорин А* 2,5-4 мг/кг/сут., в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид* 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
4. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр. в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.
5. Локальная терапия:
— внутрисуставное введение бетаметазона дипропионат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные — до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
— аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
— при снижении активности процесса назначается физиолечение — электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
6. Лечение и профилактика остеопороза:
— препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5 — 2,0 гр. в сутки;
— оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб., 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.
7. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям):
— кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в — 1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г — 2 — 4 раза в день;
— диуретики — фуросемид* 1-3 мг/кг в день, спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— гепатопротекторы — урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1- 2 капс. 3 раза в день.
8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
— препараты калия (панангин, аспаркам) — 1-3 таблетки в сутки;
— аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
— токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
— фолиевая кислота* по 0,001 г, 2-3 раза в день;
— комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* — 2,0 — 5 мл, 4 раза в день;
— препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г, 2-3 раза в день.
9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям):
— гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к;
— дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— декстран* 10-15 мл/кг.
10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности:
— ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день;
— индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
— эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема;
— азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня;
— спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки;
— рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема — 10 дней;
— кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема — 10 дней;
— доксициклин* по 0,1 г/сут.;
— сульфаметоксазол + триметоприм* 30 мг/кг/сут. по сульфаметоксазону;
— ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день;
— амоксициллин+клавулановая кислота* по 0,125-0,5 г — 3 раза в день;
— цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.;
— цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;
— цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема;
— цефтазидим* 1-6 г/сутки — 10 дней;
— метронидазол* 250-500 мг в сутки;
— флуконазол* 6-12 мг/кг/сут.
Профилактические мероприятия: систематическое обследование суставов.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, в некоторых случаях направление на МСЭК.
Перечень основных медикаментов:
1. *Диклофенак калия 12,5 мг, 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь
2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.
5. *Азатиоприн 50 мг табл.
6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.
7. *Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.
9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.
10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.
11. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций
12. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.
13. *Декстран-60 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.
15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.
18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
19. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл
20. *Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
22. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр.
23. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 гр.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл.
2. Напроксен мг, табл.
3. *Метотрексат 2,5 мг табл.
4. *Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный
6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.
7. *Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.
8. *Фолиевая кислота 1 мг табл.
9. *Гепарин натрия 5 00
