Ревматоидный артрит псориаз болезнь крона
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология» «Ревматология», раздел «Псориатический артрит»:
1. Насонов Евгений Львович – академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
3. Знаменская Людмила Федоровна – ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
4. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
5. Бакулев Андрей Леонидович – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.
6. Хобейш Марианна Михайловна – доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
7. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
8. Коротаева Татьяна Викторовна – старший научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва.
9. Логинова Елена Юрьевна – научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.
10. Корсакова Юлия Леонидовна – старший научный сотрудник лаборатории клинических исследований и международных связей ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
1. Обзоры опубликованных мета-анализов;
2. Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
1. Внешняя экспертная оценка;
2. Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
Приложение 1.
Карта оценки суставного статуса
| Суставы | Слева | Справа | ||
| Боль | Припухлость | Боль | Припухлость | |
| 1.Височно-нижнечелюстной | ||||
| 2.Грудино-ключичный | ||||
| 3.Ключично-акромиальный | ||||
| 4.Плечевой | ||||
| 5.Локтевой | ||||
| 6.Лучезапястный | ||||
| 7.I пястно-фаланговый | ||||
| 8.II пястно-фаланговый | ||||
| 9.III пястно-фаланговый | ||||
| 10. IV пястно-фаланговый | ||||
| 11.V пястно-фаланговый | ||||
| 12. I межфаланговый кисти | ||||
| 13. II проксимальный межфаланговый кисти | ||||
| 14. III проксимальный межфаланговый кисти | ||||
| 15.IV проксимальный межфаланговый кисти | ||||
| 16.V проксимальный межфаланговый кисти | ||||
| 17. II дистальный межфаланговый кисти | ||||
| 18. III дистальный межфаланговый кисти | ||||
| 19. IV дистальный межфаланговый кисти | ||||
| 20. V дистальный межфаланговый кисти | ||||
| 21.Тазобедренный | ||||
| 22.Коленный | ||||
| 23.Голеностопный | ||||
| 24.Таранно-пяточный | ||||
| 25.Суставы предплюсны | ||||
| 26.I плюсне-фаланговый | ||||
| 27.II плюсне-фаланговый | ||||
| 28.III плюсне-фаланговый | ||||
| 29.IV плюсне-фаланговый | ||||
| 30.V плюсне-фаланговый | ||||
| 31.I межфаланговый сустав стопы | ||||
| 32.II проксимальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 33.III проксимальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 34.IV проксимальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 35.V проксимальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 36.II дистальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 37.III дистальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 38.IV дистальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
| 39.V дистальный м/фаланг. сустав стопы | ||||
Оценка пациентом боли по ВАШ
Пожалуйста, укажите силу боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю в связи с Вашим заболеванием, сделав отметку вертикальной чертой на линии:
_______________________________________________ |___|___|___|
боли нет невыносимая боль заполняется
врачом
Оценка пациентом активности псориатического артрита по ВАШ
Учитывая все аспекты влияния Вашего заболевания (псориатического артрита) на состояние Вашего здоровья, поставьте, пожалуйста, вертикальную отметку в поле, соответствующем Вашему состоянию:
____________________________________________ |___|___|___|
очень хорошее очень плохое заполняется
врачом
Оценка врачом активности псориатического артрита по ВАШ
Оцените активность псориатического артрита у пациента, сделав вертикальную отметку на линии:
_____________________________________________ |___|___|___|
активности максимальная заполняется
нет активность врачом
Оценка пациентом активности псориатического артрита по Likert
Принимая во внимание все возможные неприятные ощущения, которые вызваны Вашим заболеванием (псориатическим артритом), поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей тому, насколько хорошо Вы себя чувствуете:
| 0 | Отлично |
| 1 | Хорошо |
| 2 | Удовлетворительно |
| 3 | Плохо |
| 4 | Очень плохо |
Оценка врачом активности псориатического артрита по Likert
Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациента
| 0 | Отлично |
| 1 | Хорошо |
| 2 | Удовлетворительно |
| 3 | Плохо |
| 4 | Очень плохо |
Оценка врачом активности псориаза по Likert
Поставьте знак «х» в ячейке рядом с оценкой, соответствующей активности псориатического артрита у пациента
| 0 | Отлично |
| 1 | Хорошо |
| 2 | Удовлетворительно |
| 3 | Плохо |
| 4 | Очень плохо |
BASDAI
1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?
2 часа и более
Способ расчета BASDAI: 1 шаг — объединить ответы на вопросы 5 и 6, рассчитать среднюю величину, 2 шаг – суммировать результаты ответа на вопросы с 1 по 4 + средняя величина, полученная в результате шага 1, вычислить среднее путем деления общего значения на 5.
Опросник для оценки состояния здоровья (HAQ)
Ф.И.О. ___________ Визит _________ Дата заполнения ______________
В этом разделе мы хотим выяснить, как Ваше заболевание сказывается на вашей способности выполнять повседневные действия. Вы можете прокомментировать свои ответы на обратной стороне этого листа.
Пожалуйста, отметьте крестиком тот ответ, который наиболее точно отражает Вашу способность выполнять повседневные действия ЗА ПРОШЕДШУЮ НЕДЕЛЮ:
| без всякого труда | с некоторым трудом | с большим трудом | не в состоянии делать этого | |
| Одевание и уход за собой Вы были в состоянии: — одеться, в том числе зашнуровать ботинки и застегнуть пуговицы? — Вымыть себе голову? | | | | |
| Вставание Вы были в состоянии: — Встать с обычного стула (без подлокотников)? — Лечь в кровать и встать с кровати? | | | | |
| Прием пищи Вы были в состоянии: — Нарезать мясо на куски? — Поднести ко рту полную чашку или стакан? — Вскрыть картонную упаковку молока или кефира? | | | | |
| Ходьба Вы были в состоянии: — Ходить по ровной местности вне дома — Подняться по лестнице на 5 ступенек | | | | |
Пожалуйста, отметьте, используете ли Вы обычно какие-либо из указанных вспомогательных средств или приспособлений для выполнения перечисленных выше действий (поставьте крестик):
| Палка | Приспособления для одевания (для застегивания пуговиц или молний, рожок для обуви с длинной ручкой, и т.п.) | |
| Ходунок | Специальная кухонная утварь (с толстыми ручками) | |
| Костыли | Специальный стул | |
| Инвалидная коляска | Другие (укажите какие) |
Source: diseases.medelement.com
Читайте также
Вид:
Источник
Артриты и спондилиты на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта — это довольно распространенная проблема.
Артриты нередко встречаются при таких заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, реже — некоторые другие колиты и энтеропатии. Энтеропатические артриты могут еще встречаться под названием ВЗК-ассоциированные артриты (ВЗК — воспалительные заболевания кишечника). Поражение суставов и позвоночника на фоне указанных выше заболеваний относятся к серонегативным спондилоартритам.
Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите (НЯК), поэтому я акцентирую внимание именно на них. При остальных болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.
Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. Неспецифический язвенный колит часто приводит к развитию опасных осложнений: массивное кровотечение из кишечника, сепсис, сужение просвета кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника. Оба эти заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 25-45 лет.
Клиническая картина энтеропатических артритов
Клинические проявления самих воспалительных заболеваний кишечника довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:
- боли в животе различной интенсивности,
- диарея (частый жидкий стул),
- снижение веса,
- повышение температуры тела,
- анальные трещины,
- примесь крови в каловых массах,
- болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
- повышенная слабость, утомляемость,
- обезвоживание,
- анемия и некоторые другие.
Как ревматолог, я имею дело с поражением опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника. Обычно таких больных мы ведем совместно с гастроэнтерологом. Поражение суставов рассматривается как системное проявление воспалительных заболеваний кишечника. Обычно артриты возникают при тяжелом и агрессивном течении этих заболеваний. В среднем артриты при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдаются примерно у каждого пятого пациента, особенно часто при болезни Крона. Особенности артритов при воспалительных заболеваниях кишечника следующие:
- асимметричность поражение суставов,
- мигрирующий характер поражения,
- одновременное поражение до 5 суставов,
- поражение преимущественно суставов ног (чаще всего поражение коленных и голеностопных суставов).
В течении подобных артритов можно выделить довольно четкое чередование периодов ремиссии и обострения. Обычно длительность обострений не превышает 3 месяцев. В большинстве случаев наблюдается одновременное усугубление симптомов поражения кишечника и артрита.
Условно можно выделить 2 варианта течения артрита при воспалительных заболеваниях кишечника. При первом варианте наблюдается поражение ограниченного (не более 5) числа крупных суставов. При втором варианте возникает симметричный полиартрит, который маскирует другие ревматологические заболевания и требует проведения дифференциальной диагностики.
Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника чаще встречается у мужчин. Это может проявляться воспалением крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).
При наличии болезни Крона и неспецифического язвенного колита риск развития анкилозирующего спондилоартрита возрастает более чем в 30 раз!
Далеко не всегда сакроилеит проявляет себя клинически, не более чем у 10-20% пациентов, тогда как КТ и МРТ выявляют изменения в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях более чем у половины пациентов с заболеваниями кишечника. Симптомы сакроилеита и спондилоартрита при заболеваниях кишечника сходны с клинической картинкой анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева).
При спондилитах на фоне воспалительных заболеваний кишечника могут наблюдаться следующие симптомы:
- характерная боль в спине,
- ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
- ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
- утренняя скованность в спине.
Кратко перечислю другие симптомы при воспалительных заболеваниях кишечника:
- поражение кожи (узловатая эритема, пиодермия),
- поражение слизистых оболочек (язвы слизистой рта, языка),
- глаз (увеиты, конъюнктивит),
- синдром Рейно,
- синдром Шегрена («сухой синдром»),
- тромбофлебит.
Диагностика
Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет!
При воспалительных заболеваниях кишечника могут наблюдаться:
- повышение СОЭ и С-реактивного белка (СРБ),
- тромбоцитоз (увеличение числа тромбоцитов),
- анемия,
- лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов).
Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления этих болезней похожи. Различия представлены в таблице. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колоноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника (СРК), медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать
септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих воспалительных заболеваний кишечника.
Принципы лечения
Медикаментозная терапия при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите сходна. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они способны подавлять воспаление в суставах и позвоночнике.
Следует помнить, что одновременно с очевидной пользой, НПВП могут усугублять течение кишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.
Лечение проводится под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении этих заболеваний показан прием гормональных препаратов (возможно и внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ограниченном числе пораженных суставов).
Основным базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих воспалительных заболеваний кишечника и связанных с ними артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и глюкокортикостероидных гормонов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна.
Перспективным направлением является применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.
Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению заболеваний кишечника, особенно при развитии серьезных осложнений (массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника и др.).
Хирургическое лечение НЕ влияет на течение спондилоартритов при воспалительных заболеваниях кишечника, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.
Источник
