Ревматоидный артрит с системными нарушениями

Ревматоидный артрит многие клиницисты называют «ревматоидной болезнью», подчеркивая тем самым системный характер поражения.

Уже с первых недель заболевания у больных ревматоидным артритом наблюдается снижение массы тела, при высокой активности достигающее иногда 10-20 кг за 4-6 мес., а в редких случаях — вплоть до развития кахексии. Характерно повышение температуры тела, сопровождающееся утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит чаще во второй половине дня и вечером. Ее продолжительность различная — от двух-трех недель до нескольких месяцев. Выраженность температурной реакции колеблется от субфебрильных цифр до 39-40 °С (при болезни Стилла у взрослых).

При повышении температуры тела у больных наблюдается тахикардия и лабильность пульса.

Для ревматоидного артрита характерно поражение мышц, проявляющееся в начальной стадии заболевания миалгиями, затем развиваются миозит с очагами некроза и атрофия мышц. Основными причинами развития мышечной атрофии являются иммобилизация пораженных сегментов конечностей из-за выраженной болезненности, а также влияние провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью мышечной атрофии и активностью ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов и суставов запястья характеризуется как «ревматоидная кисть».

Поражение кожи при ревматоидном артрите проявляется нарушениями трофики (сухость и истончение кожных покровов), подкожными кровоизлияниями и мелкоочаговым некрозом вследствие развивающегося васкулита. Характерными являются ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок (дигитальный артериит), мелкоточечные геморрагические высыпания в области нижней трети голеней, livedo reticularis, а также вазомоторные нарушения, проявляющиеся снижением местной температуры и цианозом кожи кистей и стоп (обнаруживаются у 40-70 % больных ревматоидным артритом). Возможно развитие вазомоторных кризов по типу синдрома Рейно.

Для ревматоидного артрита характерно появление ревматоидных узелков — безболезненных округлых плотных образований от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.

Они располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация. Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, как правило, они безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью. Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, узелков Гебердена (Бушара) при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.

Ревматоидный артрит. Множественные ревматоидные узелки в области локтевого сустава

Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с высоким титром ревматоидных факторов в сыворотке крови. Их размер со временем меняется, а в период ремиссии они могут полностью исчезать. Появление ревматоидных узелков в начальной стадии ревматоидного артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ревматоидный васкулит встречается у 8-20 % больных ревматоидным артритом, преимущественно у мужчин. Клинически проявляется кожными изменениями (множественные экхимозы, полиморфная мелкоточечная геморрагическая сыпь), носовыми и маточными кровотечениями, поражением внутренних органов (коронариит с развитием инфаркта миокарда, острый пневмонит, альвеолит, гепатит), а также абдоминальным синдромом (мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и др.), в некоторых случаях возможно его бессимптомное течение. Для ранней диагностики васкулита необходимо выполнение биопсии кожно-мышечного лоскута с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Периферическая лимфоаденопатия диагностируется у 40-60 % больных ревматоидным артритом. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса. Лимфатические узлы обычно эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, их размер варьирует от 1 до 3 см. При изменении характера лимфоаденопатии (прогрессирующее увеличение размеров лимфоузлов, изменение их плотности) необходимо проводить дифференциальную диагностику с лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз и др.). В таких случаях выполняется операционная биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Спленомегалия выявляется примерно у 25-30 % больных ревматоидным артритом при физикальном обследовании (положительный симптом Рагозы) или при исследовании с помощью инструментальных методов (УЗИ, компьютерная томография и др.). При сочетании спленомегалии с анемическим синдромом необходимо исключать гемолитическую анемию, а наличие у больного ревматоидным артритом спленомегалии и лейкопении позволяет диагностировать синдром Фелти.

Анемический синдром 

Анемия у больных ревматоидным артритом встречается достаточно часто (более чем у 50 %) и в большинстве случаев носит сочетанный характер.

У некоторых больных имеются признаки железодефицитного состояния (клинические и лабораторные проявления сидеропенического синдрома — ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи, гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение уровня сывороточного железа, насыщенных трансферринов и ферритина), однако преимущественно речь идет об «анемии хронического воспаления» (АХВ), для которой характерна нормохромия, высокая концентрация трансферрина и ферритина в сыворотке крови, а также наличие прямой корреляционной зависимости между степенью анемического синдрома и активностью иммуновоспалительного процесса.

Согласно современным данным, причинами развития АХВ являются:

1) ингибирование функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и синтеза гема;
2) нарушение обмена и утилизации железа, связанное с его задержкой в печени и других органах ретикулоэндотелиальной системы и замедленным поступлением в костный мозг, — так называемый «функциональный» дефицит железа;
3) снижение продукции эндогенного эритропоэтина, а также укорочение «продолжительности жизни» зрелых клеток эритроидного ряда.

Подавление активности иммуно-воспалительного процесса современными иммуносупрессивными препаратами сопровождается повышением (нормализацией) показателей гемоглобина у таких больных.

Поражения легких при ревматоидном артрите развиваются у 30-50 % больных. Чаще всего это плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки, реже — альвеолит и острый пневмонит.

Плеврит  — наиболее частый вид поражения легких у больных ревматоидным артритом (на аутопсии выявляется в 40-70 % случаев). Сухой плеврит возникает значительно чаще экссудативного, однако в связи со стертой клинической картиной диагностируется реже, чем экссудативный, который обычно выявляется лишь у 2-8 % больных и только при активном течении ревматоидного артрита. Дифференциальный диагноз экссудативного плеврита проводится с туберкулезом, солидными опухолями, реже — с транссудатом при сердечной или почечной недостаточности. Помощь в верификации характера плеврита могут оказать результаты исследования экссудата (повышенное количество лимфоцитов и нейтрофилов в цитограмме, снижение содержания С3-компонента комплемента, высокая концентрация иммунных комплексов и ревматоидного фактора).

У части больных ревматоидным артритом развивается хронический интерстициальный пневмонит, в основе которого лежит иммунокомплексное поражение сосудов легких (васкулит) с нарушением микроциркуляции.

Морфологически в утолщенных межальвеолярных перегородках выявляются лимфоциты и плазматические клетки. Клинически интерстициальный пневмонит проявляется продуктивным кашлем, нарастающей одышкой при физической нагрузке, со временем возможно развитие дыхательной недостаточности. На рентгенограммах легких выявляются усиление легочного рисунка и признаки легочного фиброза, при функциональном исследовании — уменьшение легочных объемов и снижение диффузионной способности легких. При прогрессировании васкулита может развиваться легочная гипертензия, резко ухудшающая прогноз заболевания.

Ревматоидные узелки, наиболее частый внесуставной признак ревматоидного артрита, могут появляться и в легочной ткани, размеры их колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Обычно ревматоидные узелки обнаруживаются случайно при плановой рентгенографии органов грудной клетки, при выполнении компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью частота их выявления существенно увеличивается. У большинства больных ревматоидным артритом, ревматоидные узелки подвергаются обратному развитию независимо от лечения, реже фиброзируются, крайне редко — разрушаются с образованием каверн с последующим развитием осложнений (бронхоплевральной фистулы, пневмоторакса, абсцесса легкого). При обнаружении ревматоидных узелков необходимо проводить дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, а также первичными или метастатическими опухолями легких. Частным вариантом этого вида поражений легких является синдром Каплана (ревматоидный пневмокониоз — мелкие рассеянные очаги затенения легочного поля), асбестоз, силикоз и др.

Альвеолит у больных ревматоидным артритом — основная причина летальных исходов, связанных с поражением легких. Клиническая картина альвеолита очень похожа на проявления идиопатического фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена — Ричи): прогрессирующая одышка, крепитация в базальных отделах легких, гипоксемия, двусторонние интерстициальные или инфильтративные изменения на рентгенограммах легких. Наиболее адекватными методами диагностики являются исследование диффузионной способности легких, цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа и компьютерная томография легких.

В редких случаях при ревматоидном артрите встречаются альвеолярные геморрагии, амилоидоз легких, фиброз верхней доли легкого и снижение экскурсий грудной клетки при распространенном поражении костостернальных или костовертебральных сочленений.

Поражение сердечно-сосудистой системы является одной из причин повышенной летальности больных ревматоидным артритом, что было в последние годы убедительно показано в ряде проспективных исследований (продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 10-15 лет меньше, чем в популяции).

При этом изменения со стороны сердца и сосудов могут быть обусловлены как существующим иммуновоспалительным процессом (в частности, развитие миокардита, выпотного перикардита, эндокардита, аортита и др.), так и проводимой терапией. Так, назначение НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (рофекоксиб и др.), приводит к подавлению синтеза простациклина и сдвигу существующего баланса в сторону гиперпродукции тромбоксана, что может быть одной из причин увеличения риска сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у таких больных. Кроме того, развивающаяся дисфункция эндотелия и постоянный прием НПВП значительно увеличивают риск развития артериальной гипертензии, а также прогрессирования хронической сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов.

Поражения почек при ревматоидном артрите встречается в 10-25 % случаев, при этом различают поражения почек, непосредственно связанные с основным заболеванием (иммунокомплексный гломерулонефрит, амилоидоз), и ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией (острый и хронический интерстициальный нефрит).

Существующие иммунные нарушения у больных ревматоидным артритом являются причиной поражения почек по типу мезангиально-пролиферативного или мембранозного гломерулонефрита, которые сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто манифестируются изолированным мочевым синдромом (гематурия, протеинурия, цилиндрурия). В некоторых случаях возможно развитие нефротического синдрома, характеризующегося выраженными отеками, артериальной гипертензией, массивной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемией, гиперхолестеринемией и липидурией. Прогрессирующее поражение почек сопровождается развитием стойкой артериальной гипертензии, анемии, а также значительным снижением клубочковой фильтрации с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и уремии.

У больных с длительностью ревматоидного артрита более 7-10 лет возможно развитие амилоидоза почек. Диагноз верифицируется на основании клинико-лабораторных данных (периферические отеки, стойкая и массивная протеинурия, цилиндрурия) и гистологического исследования нефробиоптата. Это прогностически самый неблагоприятный вариант поражения почек из-за быстрого развития терминальной ХПН и летального исхода.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается более чем у 50 % больных ревматоидным артритом. Наиболее часто изменения связаны с развитием НПВП-индуцированных гастропатий, клинически проявляющихся снижением аппетита, тошнотой, тяжестью в эпигастральной области, метеоризмом, развитием острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда — желудочно-кишечного кровотечения. При активном васкулите возможно поражение печени по типу аутоиммунного гепатита, для которого характерна быстрая трансформация в цирроз.

Поражение глаз при ревматоидном артрите наиболее часто проявляется иридоциклитом, при ювенильном хроническом артрите более характерно развитие ирита. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняясь развитием синехий. Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. При сочетании ревматоидного артрита с синдромом Шегрена развивается сухой кератоконъюнктивит.

Поражение нервной системы при ревматоидном артрите часто манифестируется периферической полиневропатией: у больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность. При активном течении ревматоидного артрита возможно развитие симптомов церебрального васкулита, а также периферического полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются гипер- или гипотермией, повышенным потоотделением, трофическими расстройствами.

У больных ревматоидным артритом нередко развиваются различные эндокринные нарушения, наиболее частым из которых является аутоиммунный тиреоидит, характеризующийся увеличением щитовидной железы с формированием в ее ткани уплотнений или узлов и появлением в крови антител к тиреопероксидазе, микросомальному антигену и тиреоглобулину. При аутоиммунном тиреоидите часто выявляется повышение уровня ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 (латентный гипотиреоз), но при снижении содержания в крови этих гормонов формируется развернутая клиническая картина гипотиреоза, требующая медикаментозной коррекции.

Болезни суставов
В.И. Мазуров