Ревматоидный артрит современные представления

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

Переохлаждение.
Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
Бактериальная инфекция.
Прием некоторых лекарственных препаратов.
Нарушение функции эндокринных желез.
Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные вещества;
базисные препараты;
гормональные вещества (глюкокортикоиды);
биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Другие лечебные мероприятия

Физиотерапевтические процедуры.
Профилактика остеопороза.
Лечебная гимнастика в период ремиссии.
Хирургическая коррекция патологии суставов.

Источник

Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых тяжелых заболеваний человека, основой которого является хронический пролиферативный синовит, поражение внутренних органов и систем (васкулит или гранулемы), с многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей. В течение первых 5 лет болезни до сих пор более 40% больных РА становятся инвалидами [1]. Кроме того, многими авторами сообщается, что РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет [2,3], хотя при контролируемом многолетнем лечении она может быть сопоставима с популяцией [4,5]. РА – болезнь с неизвестной этиологией, чрезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом, поэтому терапия его в течение многих лет осуществлялась по сути “ex juvantibus”. Еще недавно клиницисты назначали базисные противовоспалительные препараты (БПВП) только при наличии всех диагностических критериев РА, а подчас только после появления первых эрозий [6]. В настоящее время активно внедряется в практику раннее назначение (БПВП) для улучшения отдаленных исходов болезни. Кроме того, ранняя активная патогенетически обоснованная терапия РА позволяет уменьшить частоту назначения высоких доз симптоматических средств (нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов) и, соответственно, уменьшить частоту побочных реакций, неизбежно сопутствующих их использованию (повреждение слизистой желудочно–кишечного тракта, стероидный остеопороз, синдром Кушинга и др.). Основные ошибки в лечении больных РА представлены в таблице 1, и одной из основных ошибок в лечении больных РА является переоценка значимости симптоматической терапии глюкокортикоидами и слишком частое их использование в дозах, превышающих безопасные. Значение внедрения глюкокортикоидов в терапевтическую практику трудно переоценить. Однако назначение их без явных показаний сопряжено с развитием тяжелых осложнений и, по нашим данным, не приводит к улучшению отдаленного функционального прогноза (рис. 1).

При выборе терапевтической тактики врачи ориентируются на выраженность клинических проявлений суставного синдрома и уровень лабораторных параметров, отражающих активность воспаления (СОЭ и СРБ). К препаратам «первой линии» отнесены те БПВП, которые обладают доказанной эффективностью при РА и хорошей переносимостью [6]: метотрексат, сульфасалазин и аминохинолиновые препараты. При высокой активности РА, как правило, первым БПВП является метотрексат, при умеренной или слабой – сульфасалазин или аминохинолиновые препараты. В последние годы появились данные о высокой эффективности лефлуномида на ранней стадии РА [7]. Действительно, назначение БПВП в первые 3–5 месяцев от дебюта заболевания может улучшить отдаленный функциональный [8] и даже жизненный [5] прогноз. Большинство клиницистов уже адаптированы к раннему назначению БПВП. Наибольшие трудности для практического врача представляет дальнейшее ведение больных, то есть оценка достаточности эффекта проводимой терапии. В настоящее время широко применяются критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (АКР) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) для оценки эффекта лечения больных РА [9,10], Однако не ясно, как коррелирует достижение эффекта по предложенным критериям с отдаленным исходом РА и его прогрессированием. Даже при 50–70%–м улучшением по критериям ACR у больного могут сохраняться 3–5 болезненных (БС) или припухших (ВС) сустава, отсутствовать нормализация концентрации СРБ. Является ли это не существенным для изменения терапии или врач должен менять терапевтическую тактику? Существуют данные, что начало лечения РА с комбинации БПВП имеет преимущества перед монотерапией [11].
В последние годы в клиническую практику внедрен новый класс лекарственных средств для лечения РА: биологические агенты, воздействующие на основные провоспалительные медиаторы, образующиеся в синовиальной оболочке при РА. Эти препараты способны либо блокировать продуцируемые клетками синовии провоспалительные цитокины (ФНО–a, интерлейкин–1 и др.), либо блокировать клеточные рецепторы к этим цитокинам, воздействовать на ко–стимуляторные молекулы [12]. В России в настоящий момент зарегистрирован единственный препарат из группы биологических агентов – инфликсимаб. Высокая эффективность инфликсимаба при РА и других хронических артритах доказана многочисленными контролируемыми исследованиями [13,14,15]. Первый отечественный опыт применения инфликсимаба в лечении РА и других аутоиммунных заболеваний [16,17] продемонстрировал несомненные преимущества лечения этим препаратом: быстроту развития эффекта (после 1–й инфузии), выраженность клинико–лабораторного эффекта, вплоть до полного отсутствия суставного синдрома и внесуставных проявлений болезни, нормализации СОЭ, СРБ у больных с тяжелым (практически некурабельным) вариантом течения РА, сохранение эффекта при поддерживающей терапии, подавление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов и после окончания курса лечения инфликсимабом. Однако в большинстве случаев назначение инфликсимаба планируется только при отсутствии эффекта от последовательно назначаемых БПВП, сохранении высокой активности воспалительного процесса, чем быстром прогрессировании деструкции (появлении более 4–5 новых эрозий за 12 месяцев), наличии ярких внесуставных проявлений [18]. То есть врачи рассматривают инфликсимаб как препарат «резерва». Возможно, высокая стоимость лечения биологическими агентами также повлияла на взгляд, что подобная терапия необходима в случаях отсутствия успеха лечения классическими препаратами. Хотя фармакоэкономическое исследование, проведенное в Финляндии [19] и оценившее стоимость госпитализаций больных РА, стоимость лечения базисными и симптоматическими средствами, посещений врача, проведения различных процедур и ортопедических оперативных вмешательств, показало, что лечение РА блокаторами ФНО–a обходится государству дешевле, чем классические способы лечения (табл. 2).
В последние годы многие исследователи склоняются к тому, что ранняя терапия РА означает не только назначение классических БПВП в первые месяцы от дебюта болезни, но и выбор максимально активно (агрессивно) воздействующих лекарственных средств на быстро пролиферирующий синовит. Как показано на рисунке 2, различные звенья патогенеза РА являются мишенями для лечебного воздействия различных групп БПВП. Видно, что максимального эффекта от «классических» БПВП следует ожидать на стадии активации иммуннокомпетентных клеток, которая практически облигатно проходит до появления клинических симптомов, а при развитии артритов в синовиальной оболочке обнаруживаются уже на ранней стадии выраженные пролиферативные процессы [20]. В этой связи становится обоснованным начало терапии РА с метотрексата и лефлуномида. Начало лечения РА с базисных средств основано не только на понимании, что ранняя болезнь не всегда легкая болезнь, но и связано с тем, что при РА отсутствуют четкие критерии прогноза течения и прогрессирования болезни. Известно, что ухудшение функционального исхода болезни четко коррелирует с исходными величинами HAQ (опросника состояния здоровья), количеством ВС, возрастом и женским полом, а более быстрое прогрессирование деструкции суставов – с увеличением количества БС и ВС, уровнем СРБ и т.д. Но до сих пор не было установлено, какая именно выраженность этих параметров должна быть критерием для коррекции терапии или предопределять изначальный выбор более активных методов лечения. Исследование ASPIRE [14] показало, как динамика деструктивного процесса в суставах зависит от исходной выраженности суставного синдрома, лабораторных воспалительных тестов и исходного количества эрозий под влиянием монотерапии метотрексатом и комбинации инфликсимаба с метотрексатом. Деструктивные изменения в мелких суставах кистей и стоп оценивали по модифицированному методу Шарпа [21], который включает в себя подсчет количества эрозий и подсчет степени сужения суставных щелей в мелких суставах кистей и стоп. Считается, что изменение общего счета Шарпа до 2,0 обозначает минимальное прогрессирование деструктивного артрита. Как видно из рисунков 3, 4, 5 и 6, комбинация инфликсимаба и метотрексата в гораздо большей степени подавляла прогрессирование при РА, чем монотерапия метотрексатом. Но особенный интерес вызывают полученные данные, что монотерапия метотрексатом подавляла прогрессирование только при исходно минимальном деструктивном артрите (счет Шарпа не более 2,6), при исходной концентрации СРБ менее чем 0,6 mg/dl, уровне СОЭ<28 мм/ч (по Westgren) и, что представляется особенно важным для клинициста – при исходном количестве припухших суставов не более 2–х, а при наличии 3–х и более припухших суставов подавление деструктивных процессов отмечено только у тех больных, которые получали комбинацию инфликсимаба и метотрексата.
Эти данные заставляют пересмотреть само понятие «агрессивная» терапия РА. Сложилось мнение, что только высокоактивные варианты РА нуждаются в быстром назначении комбинированной базисной терапии, в том числе и комбинаций с биологическими агентами, или использования высоких доз цитостатических препаратов (пульс–терапия метотрексатом или циклофосфамидом), то есть в использовании «агрессивной» терапии. Начиная с 70–х годов прошлого столетия, нами осуществлялся принцип раннего назначения БПВП, независимо от уровня исходной клинико–лабораторной активности РА, всем больным РА. Такой подход позволил добиться развития стойкой клинико–лабораторной ремиссии у 65% больных РА, которым БПВП были назначены в первые 5 месяцев от дебюта заболевания [5]. Внедрение в клиническую практику биологических агентов, специфически подавляющих медиаторы воспаления при РА, на ранних сроках болезни позволит индуцировать стойкие ремиссии болезни у большинства больных. Изучению таких возможностей инфликсимаба посвящено исследование DINORA, в котором инфликсимаб назначается в первые 2–6 недель болезни. Рассматривается даже вопрос о возможности полного излечения РА при максимально раннем начале базисной терапии с использованием инфликсимаба.
Таким образом, тактика лечения РА должна быть направлена на быстрое выявление больных с дебютом суставного синдрома, оперативное проведение диагностических мероприятий и быстрое направление этих больных к специалисту–ревматологу. Очевидно, что трагические исходы РА с полной утратой функции суставов осложнениями болезни в виде утраты функции внутренних органов из–за массивного отложения масс амилоида, асептическими некрозами головок крупных суставов, на современном этапе развития ревматологии не должны допускаться. Тем более, что клиницисты получили новый класс препаратов (биологические агенты), которые реально могут изменить течение РА.

Ревматоидный артрит современные представления

Литература
1. Балабанова Р.М., 1997, гл.9 Руководства по внутренним болезням, стр. 257–294.
2. Goodson N., Symmons D. “Rheumatoid arthritis in women: still associated with increased mortality” Ann. Rheum. Dis., 2002, 61: 955–956
3. Riise T., Jacobsen B.K., Gran J.T. et.al. “Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17–year prospective study.” Clin. Rheum., 2002, 20: 123–127
4. Kroot E.J.A., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H. et.al. “No increased mortality in patient with rheumatoid arthritis: up to 10 years of follow–up from disease onset.” Ann. Rheum. Dis., 2000, 59: 954–958
5. Kanevskaya M.Z., Chichasova N.V. “Treatment of early rheumatoid arthritis: influence on parameters of activity and progression in long–term prospective study”. Ann. Rheum. Dis., Vol. 672, Suppl. 1, 2003, P. 179 (Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2003, Abstracts, Lisbon, 18–21 June 2003)
6. Aletano D., Eberl G., Nell V.P.K. et.al. “Practical progress in realisation of early diagnosis and treatment of patients with suspected rheumatoid arthritis: results from two matched questionnaires within three years” Ann. Rheum. Dis., 2006, V. 61, pp.630–634
7. Scott D.L. “Comparing the benefits of DMARDs in early rheumatoid arthritis” Abstr. Book “Advancing arthritis therapy: addressing patients needs”, Feb. 2006, Seville, Spain, pp.8–9
8. Egmose C., Lund B., Pettersson H. et.al. “Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 years follow–up of a prospective double–blind placebo controlled study.” J. Rheum., 1995, V.22, pp.2208–2213
9. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. al.”The American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis” Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727–735
10. Van Gestel AM, Prevoo MLL, van’t Hof MA et.al. “Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for RA” Arthritis Rheum. 1996; 39:34–40
11. Dougados M., Combe B., Cantagrel A. et.al. “Combination therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised, controlled, double blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the single components.” Ann. Rheum. Dis., 1999, V.58, pp. 220–225
12. Насонов Е.Л. «Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы» РМЖ, 2006, том 14, №8,573–577.
13. Maini R., St Clair E., Breedveld F. et.al. “Infliximab (chimeric antitumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) versus placebo in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate: a randimised phase III trial. ATTRACT Study Group.” Lancet, 1999, 354(9194): 1932–1939
14. St Clair E., van der Heijde D., Smolen J. et.al. “Combination on infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis:a randomised, controlled trial.” Arthr. Rheum., 2004, 50 (11): 3432–3443
15. Насонов Е.Л. «Инфликсимаб при спондилоатропатиях и псориатическом артрите: новые показания» РМЖ, 2005, том 13, №8, 528–531
16. Чичасова – Ремикейд
17. Мазуров В.И., Лила А.М, Жигурова Е.С. «Опыт применения Ремике0йда при некоторых аутоиммунных заболеваниях», РМЖ, 2005, том 13, №10, 700–73
18. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В. и др. «Применение моноклональных антител к фактору некроза опухоли (Ремикейд) при ревматоидном артрите: предварительные результаты» Тер. Архив, 2003, №5, стр. 9–12
19. Laas K., Peltomaa R., Kautiainenet H. al. “Pharmacoeconomic study of patients with chronic inflammatory join disease before and during infliximab treatment” Ann. Rheum. Dis., 2006, 65: 924–928
20. Чичасова Н.В., Шехтер А.Б., Крель А.А. «Эволюция морфологических проявлений синовита с начальной стадией ревматоидного артрита при различных вариантах его дальнейшего течения» Ревматология, 1988, №2, стр. 3–16
21. Van der Hejde D.M. “How to read radiographs to the Sharp/van der Hejde method.” J. Rheum., 1999, 26:743–745

Источник