Ревматоидный артрит задачи и цели
Основные задачи ЛФК:
Укрепление и повышение работоспособности мышечной системы.
Улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате.
Стимулирование трофики и борьба с атрофическими и гипотрофическими проявлениями.
Регенерирующее воздействие на связочный аппарат пораженного сустава.
Укрепление сердечно-сосудистой системы.
Активизация обмена веществ.
Уменьшение болевых ощущений путем адаптации пораженных суставов к дозированной системе.
Повышение общего тонуса больного, повышение общей тренированности и трудоспособности.
В задачи лечебной гимнастики в хронической фазе болезни также входит увеличение физической работоспособности больных, по возможности, восстановление подвижности в пораженных суставах, укрепление гипотрофированных мышечных групп, повышение выносливости опорно-двигательного аппарата.
Средства ЛФК.
ЛФК применяют дифференцированно с учетом степени активности воспалительного процесса, выраженности нарушений функции сустава, стадии заболевания, наличия внесуставных поражений и сопутствующих изменений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Лечебную гимнастику назначают при уменьшении боли и снижении температуры тела до субфебрильных цифр.
Лечебную гимнастику при поражении суставов верхней конечности проводят в исходном положении лежа и сидя, при поражении нижней конечности — лежа на спине. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц грудной клетки и пораженной конечности, идеомоторные и рефлекторные упражнения, облегченные движения в близлежащих здоровых суставах. Основная роль в этом периоде отводится общеразвивающим упражнениям, выполняемым многократно в течение дня с небольшой дозировкой и паузами для отдыха.
Для пораженной конечности применяют лечение положением. Верхнюю конечность укладывают на подушку с отведением в плечевом суставе на 90°, при согнутом на 90—105° локтевом
Активизации мышечного тонуса, улучшения кровоснабжения периартикулярных тканей и мышц, уменьшение отечности мягких тканей и повышение их эластичности, профилактика спаечного процесса и сморщивания суставной капсулы, увеличение амплитуды движения в суставах.
При поражении верхних конечностей лечебную гимнастику выполняют в исходном положении стоя и сидя, нижних конечностей — лежа и сидя. Используют общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц больной конечности в чередовании с облегченными динамическими упражнениями для больных суставов. Тренируют бытовые навыки по самообслуживанию (самостоятельный туалет и питание в палате и т. д.). При улучшении общего состояния и расширении двигательных возможностей больного применяют несложные гимнастические снаряды, упражнения в воде, массаж и элементы трудотерапии (письмо, рисование, лепка, печатание на машинке и др.).
Формы ЛФК:
Утренняя гигиеническая гимнастика под руководством методиста.
Процедуры ЛФК.
Самостоятельные занятия ЛФК.
Методика проведения ЛФК.
При подборе и применении физических упражнений при хронических полиартритах необходимо учитывать общее состояние больного, состояние аппарата кровообращения, функции больных суставов, выраженность болевого синдрома, локализация поражения. Особенностью методики ЛФК при хронических полиартритах является применение упражнений с максимальным объемом движения в суставах. С этой целью необходимо использовать маховые упражнения, как без снарядов, так и со снарядами (гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы и др.). Приложение этих снарядов к дистальному концу конечности позволяет увеличивать объем движений в пораженных суставах. Другой особенностью методики ЛФК при полиартритах является широкое использование упражнений на растяжение. К ним относятся упражнения на гимнастической стенке, кольцах, горизонтальной лестнице, проводимые по типу смешанных висов (с опорой ног). Исходные положения следует выбирать в зависимости от локализации артритических явлений у больных, при чем при поражении суставов нижних конечностей большее внимание уделяется тренировке их опорной функции, с целью стимулирования у больных крово- и лимфообращения в области периартикулярного аппарата пораженных суставов необходимо применять самомассаж.
В занятиях ЛФК при ревматоидном артрите используют разнообразные активные движения в пораженных суставах, как в облегченных исходных положениях, так и с отягощениями и осевой нагрузкой. Широко применяют прикладно-бытовые движения и их элементы. При резко выраженной тугоподвижности в суставах и при фиброзном анкилозе назначают пассивные движения и механотерапию. При далеко зашедших нарушениях подвижности сустава большое значение приобретает формирование заместительных движений.
Показано применение всех средств ЛФК, выбор которых зависит от функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и функции опорно-двигательного аппарата. Используют общеразвивающие упражнения в здоровых конечностях, активные движения с максимально возможной амплитудой в пораженном суставе, упражнения со снарядами и на снарядах, массаж, тренируются в простой и усложненной ходьбе (Таблицы 3.1., 3.2., 3.3.)
При тугоподвижности в суставах большое внимание уделяют механотерапии, оказывающей непосредственное воздействие на пораженный сустав.
При анкилозах суставов используют в основном изометрическое напряжение мышц, движения в непораженных или менее пораженных суставах, тренируют компенсаторные двигательные навыки, замещающие утраченные.
Занятия лечебной гимнастикой больные должны продолжать в поликлинических и домашних условиях.
Таблица 3.1. Перечень специальных упражнений для больных с ревматоидным артритом (с преимущественным поражением суставов кистей рук и пальцев).
№ | И. п. | Виды упражнения | Дозировка | Темп | Методические указания |
1 | Сидя, руки согнуты | Развести пальцы рук и свести | 10 | Медленный | Дыхание свободное |
2 | То же | Сжимать пальцы рук в кулак и разжимать | 12 | Средний | То же |
3 | То же | Соединять и разъединять по очереди каждый палец с большим | 6-10 | Средний | То же |
4 | То же | Щелчки каждым пальцем меняя палец | 4-6 | Средний | То же |
5 | То же | Круговые движения большим первым пальцем по и против часовой стрелки | По 6 | Медленный | Дыхание свободное |
6 | То же | Когтеобразное сгибание и разгибание первых и вторых фаланг пальцев | 8 | Средний | То же |
7 | То же | Сгибание и разгибание кистей рук в лучезапястном суст. | 10 | Медленный | То же |
8 | Сидя, руки согнуты в локтевых суставах и опираются на локти | Круговые движения в лучезапястных суставах в противоположные стороны | По 6 | Средний | То же |
9 | То же | Ладони к себе и от себя | 6-10 | Средний | То же |
10 | То же | Отведение и приведение кистей | 6-10 | То же | Максимальная амплитуда движений в суставе |
11 | Сидя, руки согнуты в локтевых суставах и опираются на локти, кисти в «замке» | Поднимание и опускание поочередно левого и правого локтей | 6-10 | Медленный | Дыхание свободное |
12 | То же | Круговые движения в лучезапястных суставах | По 6-10 | Медленный | То же |
13 | То же | Попеременное сгибание-разгибание лучезапястных суставов | 6-10 | Медленный | Дыхание свободное |
14 | То же | Попеременные повороты кистей | 6-10 | Медленный | То же |
Таблица 3.2.Примерный комплекс упражнений для верхней конечности у больных ревматическим артритом.
№ | И. п. | Виды упражнения | Дозировка | Темп | Методические указания |
1 | Сидя, предплечье на столе | Пронация и супинация предплечья | 10-15 | Средний | Дыхание произвольное |
2 | То же | Движение в лучезапястном суставе: отведение и приведение кисти | По 10-15 | То же | Акцент на приведение |
3 | Сидя, предплечья не столе, кисти свешиваются со стола | Попеременное сгибание-разгибание лучезапястных суставов | По 10 -15 | То же | Удержание тыльного сгибание кисти |
4 | Сидя, рука опирается локтевым краем о стол | Лучевое и ладонное приведение-отведение, противоставление каждого пальца | По 5-6 | То же | Дыхание произвольное |
5 | Сидя, рука ладонной поверхностью опирается о стол | Отведение и приведение каждого пальца, затем приведение и отведение всех пальцев одновременно | По 8-10 | То же | То же |
6 | Сидя, рука тыльной поверхностью опирается о стол | Сжимание кисти в кулак, затем выпрямление пальцев с разведением; затем тоже из И.п. 5 упр. | По 10-15 | То же | То же |
7 | Сидя, рука упирается локтевой стороной о стол, пальцы слегка согнуты в проксималь ных межфаланго вых суставах. | Сгибание-разгибание в пясно-фаланговых суставах. | 10-15 | То же | То же |
8 | Сидя, рука опирается на стол, межфаланго вые суставы выпрямлены | Сгибание-разгибание в дистальных межфаланговых суставах | 10-15 | То же | То же |
9 | Сидя, рука опирается ладонной стороной о стол. | Поднимание пальцев вверх поочередно | 8-10 | То же | То же |
Таблица 3.3.Комплекс упражнений для больных ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения.
Раздел занятия | Содержание раздела | Длительность занятия | Методические указания |
Вводный | И.п. лежа на спине, дыхательные упражнения. Упражнения для мелких и средних мышечных групп здоровых суставов нижних конечностей. Упражнения для мышц брюшного пресса и плечевого пояса | 10-12 минут | Статическое дыхание с углубленным выдохом. Темп медленный. Дыхание свободное, темп средний, через 2-3 упр. Пауза для отдыха |
Основной | И.п. лежа на спине с поднятым подголовником кровати, все мышцы тела расслаблены, всевозможные активные упражнения для пальцев, голеностопных, лучезапясных, коленных, локтевых, плечевых суставов. Пауза отдыха Упражнения для мышц туловища, тазобедренных суставов. Пауза отдыха. Пассивные движения в больных и смежных суставах. Пауза отдыха. | 18-20 минут. | Дыхание свободное, темп средний, медленный. Движения не должны вызывать сильные болевые ощущения. Между упражнениями необходимо делать паузы отдыха и дыхательные упражнения. |
Заключительный | И.п. то же Упражнения на расслабление мышц здоровых и больных конечностей. Пауза отдыха. Массаж или самомассаж больных конечностей и суставов. Пауза отдыха. Дыхательные упражнения. | 8-13 минут | Для больных конечностей упражнения проводятся с напряжением-расслаблением мышц без движения. Дыхание свободное. Темп медленный. Все приемы массажа и самомассажа не должны вызывать болевых ощущений |
Всего | 35-45 минут |
Источник
Задача №1.
Больная 45 лет,
жалуется на боли и тугоподвижность в
суставах, утренюю скованность. Больна
2 года. Принимала бруфен без видимого
эффекта. Лечение делагилом было прерванно
из-за появления головокружения и
ухудшения зрения.
Объективно:
небольшая припухлость, болезненность
и ограничение движения в суставах кистей
рук, лучезапястных и коленных. В
остальных органах без особенностей.
Рентгенология
суставов: уменьшение межсуставных
щелей, сращение единичные узуры,
остеопороз суставных концов костей.
СОЭ
– 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс-
тест 1/160.
Сформулируйте
диагноз.Учитывая
неэффективность предшествующего
лечения, длительность заболевания без
ремиссии, активность процесса, имеются
показания для базисной терапии –
препаратами золота. Какие заболевания
следует исключить до их назначения?Какова
методика лечения.Какие
методы контроля переносимости лечения?Когда
можно ожидать положительный эффект?
Задача №2
Больная
29 лет, жалуется на постоянные боли в
суставах кисти и ног в покое и при
дыхании, на значительное ограничение
объема движений в конечности, особенно
до полудня. Больна 11 лет. С тех пор
постоянно нарастают боли в суставах,
ограничение движения в них. Неоднократно
лечилась в стационаре. Ухудшение за
неделю до поступления. Состояние
удовлетворительное. Со стороны внутренних
органов без особенностей. Выраженная
деформация и дефигурация суставов,
анкилоз локтевого сустава. Объем движений
в суставах резко снижен, скованность
сохраняется в течении дня. Гемоглобин
90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза
1/32.
1.
Установите форму, стадию, фазу заболевания.Что
ожидается на рентгенографии суставов?Что
означает реакция Ваалера-Роуза?Какое лечение
показано?
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ
КОНТРОЛЬ
ВХОДЯЩИЙ | ВЫХОДЯЩИЙ | ||
1 | 2 | 1 | 2 |
1. | 1.А | 1.А | 1.Г |
2.Б | 2.А | 2.А | 2.А |
3.Б | 3.А | 3.Б | 3.Д |
4.Д | 4.В | 4.Б | 4.А |
5.Д | 5.А | 5.Б | 5.А |
6.Б | 6.В | 6.В | 6.Д |
7.Е | 7.Г | 7.Д | 7.В |
8.А | 8.А | 8.Б | 8.Д |
9.Б | 9.В | 9.Б | 9.Г |
10.Г | 10.В | 10.В | 10.Б |
Ответы к задачам
Задача
№1.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 3 ст., активность
3.Исключить:
— кожные заболевания (экзема, дерматит);
заболевание зубов
и десен (риск стоматита);
заболевание крови
(ОАК);
реакция на другие
мед. препараты;
Заболевание почек;
Заболевание печени.
Кризанол
по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в
течение 3-х месяцев, затем по 1 мл также
в течение 1-1,5 года.Клинически:
кожный зуд, стоматит, металлический
вкус во рту, понос, кровотечение, общий
анализ крови, общий анализ мочи.Через
2-3 месяца.
Задача
№ 2.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 4 ст., активная
фаза.Остеопороз,
сужение суставной щели, анкилоз локтевого
сустава, подвывих суставов кистей.Ревматоидный
фактор (антитела к IgG)НПВС.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
10.03.2016265.89 Кб11Пропеда методички.doc (Обязательно смените рас…doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ситуационная задача. Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит
на боль и припухлость в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, обоих коленных и левом голеностопном суставах, утреннюю скованность в указанных суставах более 1 ч, повышение температуры тела до 37, 5 °С;данных анамнеза: впервые заболел 2 года назад (зимой), когда возникли явления артрита в правом коленном суставе, использовал НПВП-мази, что дало умеренный положительный эффект.
Через несколько месяцев (весной) покраснели и опухли дистальные межфаланговые суставы всех пальцев рук, кроме больших пальцев. После обращения за медицинской помощью был выставлен диагноз остеоартроза; болевой синдром и припухлость купировались приемом аэртала в течение двух недель. Через несколько месяцев (летом) вновь появились боль и покраснение в межфаланговых суставах и коленном суставе (на этот раз — в левом).
Новое обострение началось осенью, когда к левому коленному и межфаланговым присоединился левый голеностопный сустав. Также пациент впервые обратил внимание на чувство скованности до 40-50 мин после пробуждения. Были проведены лабораторные и рентгенологические исследования и выставлен диагноз серонегативного ревматоидного артрита, назначено лечение метотрексатом.
Признаки воспаления вскоре купировались полностью. Но через месяц вновь вернулась скованность в суставах кистей и коленях. Примерно в это же время появилась боль в нижней части спины, более выраженная по утрам, но не ограничивающая физическую активность при тренировках и даже проходящая после посещения зала; диагностированы пояснично-крестцовая дорсопатия и радикулярный синдром. Вновь получал медикаментозное лечение.
В течение последнего месяца беспокоит периодически возникающий субфебрилитет, небольшое снижение веса (около 2 кг), работоспособности. Использует метотрексат регулярно, аэртал — по требованию;
данных объективного обследования: при осмотре волосистой части головы в области темени несколько правее от срединной линии обнаружена эритематозная бляшка диаметром около 3 см, покрытая серебристыми чешуйками, с единичной пустулой. Четвертый палец правой стопы отекший, гиперемированный, болезненный. Ногтевая пластинка третьего пальца кисти слева — с точечными углубления по типу наперстка. ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 72 в мин. АД — 115/70 мм рт. ст.
Локальный статус: умеренная болезненность и припухлость коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов 1, 2, 3, 4-го пальцев обеих рук, болезненность при пальпации паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника обнаружены признаки двухстороннего сакроилеита.
Артрит, ассоциированный с псориазом, не является обособленным, четко определенным заболеванием, но его выделяют в отдельную форму с учетом того, что псориаз или связанные с ним генетически факторы существенно влияют на характер поражения суставов. Кроме того, трудно дифференцировать этот артрит при отсутствии псориаза. Даже при его наличии существует неопределенность в трактовке симптоматики у отдельных больных и непредсказуемость течения псориатического артрита (ПА) (таблица). Этиология псориаза не выяснена.
Больная 24 лет находится на стационарном лечении с диагнозом: «Ревматоидный артрит. Получает гормональную терапию, на фоне #945;-ой стала отмечать повышение аппетита, округление лица, прибавку массы тела, #8593;АД, отёки нижних конечностей, иногда ощущение тяжести или боли в эпигастральной области.
1) Препарат какой группы получала больная? — ГКС
2) Какова причина #8593;АД и отеков.
Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью: задерживают в орг-ме ионы натрия (#8593; их реабсорбция в почечных канальцах) и #8593; секрецию ионов калия. В связи с задержкой ионов натрия #8593; объём плазмы, гидрофильность тканей, #8593; АД. АД за счет #8593; [C] циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним АR, а также вазоконстрикции.
Выпишите рецепт на предполагаемый препарат и укажите его механизм действия.
Rp: Tab. Prednisoloni 0.005 N. 50 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Ung. Prednisoloni 0,5% — 10,0 D. S. Наружно.
ГКС индуцируют синтез липокортина, который подавляет акт-ть фосфолипазы А2. Подавление гидролиза фосфолипазой А2 мембранных фосфолипидов поврежденных тканей препятствует обр-ю арахидоновой кислоты. При нар-и обр-я арахидоновой кислоты выключается ее дальнейший метаболизм как по циклооксигеназному пути — с выключением синтеза простагландинов, так и по липоксигеназному пути с выключением синтеза лейкотриенов.
Этот эффект развивается наиболее быстро, при этом преим подавляется развитие внешних признаков (симптомов) воспалительной реакции (боль, #8593; t, отек и покраснение тканей в области воспаления). Противовоспалительное действие ГКС потенцируется их способностью тормозить экспрессию гена циклооксигеназы 2го типа, что также приводит к #8595; синтеза простагландинов в очаге воспаления, в том числе провоспалительных простагландинов Е2 и 12.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22
Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)
Ответ на ситуационную задачу №1
- Ревматоидный артрит, суставная форма, серопозитивный, АКТ II, стадия II.
- Утренняя скованность более часа, поражение 3 и более суставов, поражение кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.
- Латекс-тест определяет ревматоидный фактор. Ревматоидный фактор – это антитела класса Ig M к Fc- фрагменту Ig G. Диагностический титр – 1:32 и выше.
- Быстро прогрессирующее и медленно прогрессирующее течение ревматоидного артрита.
- Подбор нестероидного противовоспалительного препарата, назначение базисной терапии (метотрексат, препараты золота, купренил), в/суставное введение кортикостероидов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная Д. 55 лет поступила в клинику с жалобами на боль в коленных и тазобедренных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них, снижение мышечной силы в ногах. Отмечает хруст в суставах и боли по вечерам в пораженных суставах. Заболевание началось 5 лет назад, появились боли в правом тазобедренном суставе, через год присоединились боли в других суставах.
При осмотре: дефигурация коленных суставов, ограничение подвижности в пораженных суставах, гипотрофия мышц.
Пульс ритмичный, 84 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.
Анализ крови: эритроциты – 4,0×10 12 /л, лейкоциты — 9×10 9 /л, тромбоциты 180×10 9 /л, общий белок — 75 г/л, СОЭ — 10 мм/ч, СРП – ( ), #945;1 – глобулины 12%, серомукоиды – 0,60 ед.
Re-графия тазобедренных и коленных суставов: признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.
3. Назовите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию?
4. Ваша врачебная тактика.
Ответ на ситуационную задачу №2
- Деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, первичный, медленно прогрессирующий, Re-стадия II-III, нарушение функции суставов II.
- Диагностические критерии: боли в суставах возникающие после нагрузки, деформация суставов, рентгенографические- признаки околосуставного остеопороза, субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели, множественные остеофиты.
- Ревматоидный полиартрит, подагра, ревматизм.
- Нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, массаж, лечебная физкультура.
Объективное обследование
— для ПА характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов; эрозии, возникнув по краям сустава, в дальнейшем распространяются в его центр;
— анкилозирование в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»); наличие пролиферативных изменений в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит);
— вертебральные и паравертебральные несимметричные, грубые оссификаты, создающие симптом «ручки кувшина»; анкилозы межпозвонковых суставов.
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36, 7 °С, телосложение нормостеническое, удовлетворительного питания. Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек; высыпаний, отеков не отмечается, видимых изменений суставов на момент осмотра нет, движения безболезненные, в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС — 96 в мин, АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот не увеличен, симметричен, участвует в дыхании, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, по правому флангу и в правом подреберье. В эпигастральной области пальпируется уплотнение размером около 15×10 см без четких границ.
Отмечается слабоположительный симптом Ортнера, другие желчепузырные симптомы отрицательны, пальпация в зоне Шоффара и в реберно-позвоночных углах безболезненная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень — по краю реберной дуги, пальпация в правом подреберье болезненна. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул был накануне утром, не оформлен, обычно окрашен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 10×109/л, гемоглобин — 71 г/л, СОЭ — 82 мм/ч.
УЗИ органов брюшной полости: расширенные петли кишечника с гиперэхогенным содержимым в печеночном углу, стенки восходящего отдела ободочной кишки утолщены до 7 мм, местами сниженной эхогенности, свободной жидкости и увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется.
Колоноскопия: на расстоянии 50 см от наружного анального сфинктера в поперечно-ободочной кишке визуализируется конгломерат полипов, практически полностью сужающих просвет кишки до 4 мм, непроходим для эндоскопа 12 мм; полипы в диаметре 2-20 мм, большей частью нежно-розовые, отдельные — гиперемированы.
Задания
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План дополнительного обследования.
3. Основные принципы лечения пациентов с данным заболеванием.
Лечение
ВНИМАНИЕЦелями терапии ПА являются:— подавление воспалительного процесса в суставах, — достижение и поддержание ремиссии, — предотвращение возникновения деструктивных изменений в суставах.
Начинают лечение с назначения НПВС в высоких дозах в течение длительного времени (2-6 мес., а при сохраняющемся болевом синдроме в течение многих месяцев). Используют те средства, которые обладают высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Этим требованиям отвечают препараты — производные арилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак натрия, ортофен и др.
Среди перечисленных средств наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама и целебрекса, что обусловлено особенностью механизма их действия на медиаторы воспаления (селективное подавление активности фермента циклооксигеназы-2).
СПРАВКАНазначение НПВС при ПА требует осторожности, т. к. эти средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать обострение псориаза.
Обязательным компонентом противовоспалительного лечения ПА является местная терапия в виде внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно в пораженные суставы до исчезновения признаков артрита. В один и тот же сустав в течение года допускается не более 3 инъекций. Для проведения местного лечения предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депомедрол).
Доза вводимого препарата зависит от величины сустава (крупный — 1 мл, средний — 0, 5 мл, мелкий — 0, 25 мл). Медленное всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов не только обеспечивает выраженное местное противовоспалительное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект, уменьшает симптомы воспаления в других суставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная терапия позволяет добиться ремиссии ПА.
В комплексное лечение ПА входят базисные средства, обладающие способностью медленно накапливаться в организме, подавляя иммунный компонент воспаления. К таким базисным средствам относят те же, что и для лечения ревматоидного артрита (препараты золота, салазопроизводные и цитостатики).
В последние десятилетия для лечения ПА используются салазопроизводные препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Начинают лечение с 0, 5 г/сут. в течение недели, а затем дозу повышают по 0, 5 г/сут. каждую неделю до терапевтической, составляющей 2-3 г/сут. В этой дозе препарат принимают до достижения клинико-лабораторной ремиссии, затем ее постепенно уменьшают до поддерживающей (0, 5-1, 0 г/сут.). При достаточной эффективности терапии и хорошей переносимости препарата лечение продолжают годами.
Препараты золота (тауредон) вводят в/м один раз в неделю. Первые 2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата. Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей переносимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения клинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как правило, не ранее чем через 7-10 мес.
Дальнейшее лечение можно продолжать таблетированными препаратами золота (ауранофин по 3 мг 2-3 раза в день). Однако пероральные препараты золота менее эффективны, чем парентеральные. Криотерапия должна продолжаться без перерыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хорошей переносимости.
Среди цитостатических средств препаратом выбора до настоящего времени остается метотрексат, т. к. он оказывает благоприятное влияние на суставной и кожный компонент заболевания. Метотрексат назначают в дозе от 7, 5 до 15 мг в неделю в три приема с интервалом 12 ч. Терапия метотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более длительное его использование возможно после исключения признаков фиброза легких или гепатита.
Анамнез
Указанные симптомы беспокоят в течение 1 мес. В это же время появились нелокализованные умеренные боли в животе, уменьшающиеся после отхождения газов, часто беспокоили вздутие живота, стул неоформленный, 1-2 раза в день. Иногда пациент замечал капли алой крови на туалетной бумаге после дефекации. Потерял ли в весе за это время, сказать не может.
Также при расспросе выяснено, что в течение последних двух лет было несколько эпизодов артрита правого голеностопного сустава и болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, эпизоды сопровождались лихорадкой. Пациенту дважды выполняли пункцию сустава, определяли маркеры иммуновоспалительных заболеваний — диагностирован серонегативный спондилоартрит.
Источник
