С чем дифференцировать реактивный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
ревматизм;
подагра;
системная красная волчанка;
псориатический артрит;
инфекционные (вирусные) артриты;
системная склеродермия;
анкилозирующий спондилоартрит;
реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
характерно поражение:
- ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
- запястий и колен;
- голеностопных суставов и локтей.
наличие внесуставных проявлений:
- ревматоидные узелки;
- лимфаденопатия;
- висцериты.
в анализе крови:
- наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
- положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
на рентген-снимке:
- эпифизарный остеопороз;
- эрозивный артрит;
- сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

облысение;
эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
- почек;
- плевры;
- перикарда;
фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Источник

Нередко реактивный артрит протекает стерто или бессимптомно, поэтому дифференциальная диагностика заболевания проводится с группой воспалительных артритов, при которых наблюдается моно- или олигоартрит нижних конечностей (ревматоидный артрит, псориатический, подагрический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.).

Ревматоидный артрит (РА). Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте 45 лет и старше. В начальном периоде характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, затем в процесс могут вовлекаться лучезапястные, локтевые, коленные и голеностопные суставы. Важными диагностическими симптомами ревматоидного артрита является утренняя скованность более 1 ч, увеличение СОЭ, наличие диагностических титров ревматоидного фактора, высокий уровень СРБ, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Для диагностики заболевания важное значение имеет характерная рентгенологическая картина (околосуставной остеопороз, кистовидная перестройка костной ткани, сужение суставных щелей и наличие узур). Кроме суставного синдрома, у больных ревматоидным артритом наблюдаются и системные проявления — лихорадка, снижение массы тела, периферическая лимфоаденопатия, спленомегалия, поражение кожи, легких, почек, глаз, анемический синдром, тромбоцитоз и др.

Диагностические трудности возникают в случае раннего ревматоидного артритоа. Абсолютно специфических лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы провести дифференциальную диагностику между ревматоидным и реактивным артритом, не существует, за исключением антифилаггриновых антител, являющихся специфичными для ревматоидного артрита. Диагностическими критериями раннего ревматоидного артрита являются 3 и более припухших суставов, артрит проксимальных межфаланговых/пястно-фаланговых суставов, утренняя скованность на протяжении 30 мин и более. Особенностью течения раннего ревматоидного артрита является то, что рентгенологические изменения суставов могут наблюдаться еще до развития выраженной манифестации заболевания.

Для псориатического артрита характерным является суставной синдром, однако поражаются не крупные суставы нижних конечностей, а дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. При этом нередко наблюдается осевой тип поражения (три сустава одного пальца). Отличительным признаком являются типичные псориатические изменения кожи, поражения ногтей, а также «мумификация» рук и «колбасовидная» форма пальцев. Кроме того, для псориатического артрита характерно развитие суставных деформаций, рентгенологически диагностируется остеолиз и деструкция костей, сакроилеит, развитие паравертебральных оссификаций.

Подагрический артрит чаще встречается у мужчин в возрасте 40-50 лет. Характерными признаками заболевания являются гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в крови у мужчин выше 0,42 ммоль/л и у женщин — 0,36 ммоль/л), типичная острая суставная атака с поражением I пальца стопы, голеностопных и лучезапястных суставов. При хроническом течении подагры в области ушных раковин и в околосуставных областях формируются тофусы, рентгенологически выявляются дефекты костной ткани в эпифизах костей по типу «пробойников», нередко развивается подагрическая нефропатия. В синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов у больных подагрой обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Дебют заболевания характерен в молодом возрасте, мужчины болеют значительно чаще, чем женщины. Начало постепенное, с появления жалоб на боли и скованность в поясничной области. Боли усиливаются в утренние часы и уменьшаются после физических упражнений и горячего душа. В последующем процесс распространяется на вышележащие отделы позвоночника, развивается его тугоподвижность. Объективно определяется сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза, выявляются положительные симптомы Кушелевского, Форестье, Шобера и Томайера. Рентгенологически диагностируются признаки двустороннего сакроилеита, спондилита, при длительном течении — «квадратизация» позвонков, позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Диагностические трудности возникают в том случае, если дебют заболевания характеризуется появлением болей в суставах нижних конечностей, энтезопатиями, что при наличии антигена HLA-B27 требует исключения реактивного артрита. Характерная клиническая и рентгенологическая картина, отрицательный тест на хламидии и возбудители кишечных инфекций позволяют исключить реактивный артрит.

Для болезни Бехчета характерны рецидивирующие афтозные изъязвления полости рта, поражения глаз (передний и задний увеит), суставной синдром по типу моно- или олигоартрита с преимущественным поражением крупных суставов верхних и нижних конечностей (артрит, как правило, неэрозивный), разнообразные кожные проявления (узловатая эритема, папулезная и пустулезная сыпь и др.), неврологические расстройства, тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что при болезни Бехчета язвы на слизистых оболочках полости рта и половых органов чрезвычайно болезненны и многократно рецидивируют, в то время как при реактивном артрите они безболезненны. Различен и характер поражения глаз: при реактивном артрите — это конъюнктивит, а при болезни Бехчета — увеит. Перенесенная мочеполовая или кишечная инфекция за 2-4 нед. до появления первых признаков артрита свидетельствует в пользу реактивного артрита.

Болезнь Лайма (лаймовский боррелиоз) — инфекционное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами рода боррелий и передаваемое иксодовыми клещами. После проникновения боррелий в кожу в месте укуса клеща появляется эритема, имеющая центробежный рост (клещевая мигрирующая эритема), в последующем может произойти диссеминация возбудителя из первичного очага. Для заболевания характерно поражение суставов, связок и мышц (артрит, артралгии, тендинит, миозит, энтезопатии, фиброзит) и разнообразные системные проявления с поражением кожи, нервной системы, сердца, печени, глаз и др. Неврологические расстройства свидетельствуют о поражении как центральной (менингит, энцефалит, миелит, энцефалопатия), так и периферической нервной системы (краниальные нейропатии, радикулопатии и др.). Наиболее типичным признаком поражения сердца, развивающимся через 3-12 нед. от начала заболевания, является атриовентрикулярная блокада различной степени выраженности.

Гонококковый артрит чаще встречается у женщин, течение заболевания острое, с лихорадкой и ознобами, характерно поражение крупных суставов нижних и верхних конечностей, возможно изъязвление слизистых оболочек полости рта и половых органов. Как правило, не бывает поражения глаз, крестцово-подвздошных сочленений, не выявляется антиген HLA-B27. Диагноз считается доказанным при обнаружении гонококковой инфекции и быстром обратном развитии артрита под влиянием терапии антибиотиками пенициллинового ряда.

Примерная формулировка диагноза:

реактивный артрит, постэнтероколитический, с поражением голеностопных суставов, острое течение, II степень активности, ФНС I степени;
реактивный артрит хламидийной этиологии с поражением мелких суставов стоп и правого голеностопного сустава, правого илеосакрального сочленения, хроническое течение, II степень активности, ФНС II степени;
реактивный артрит хламидийной этиологии с системными проявлениями (лихорадка, анемия, лимфоаденопатия, снижение массы тела), рецидивирующее течение, III степень активности, ФНС II степени.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник

Реактивный артрит, возникающий после воздействия определенной желудочно-кишечной и мочеполовой инфекции. Классическую триаду постинфекционного артрита, не гонококкового уретрита и конъюнктивита описывают часто, однако наблюдается она в незначительном количестве случаев и не требует установления диагноза.

Такая триада симптомов была описана Гансом Рейтером в 1916 году. Однако, термин «синдром Рейтера» не был принят, так как был связан с нацистской партией и медицинскими экспериментами над заключенными в концентрационных лагерях.

Реактивный артрит принадлежит к семейным спондилоартропатиям, которые имеют схожие клинические, радиографические и лабораторные характеристики, включая воспаление позвоночника и связь с HLA-антигеном В 27. К этой группе заболеваний относят псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, артрит, связанный с воспалением кишечника, и не дифференцированной спондилоартропатией.

Этиология

Бактерии, связанные с реактивным артритом (ReA), как правило, являются причиной венерического заболевания и инфекционной дизентерии. Это грамнегативные организмы с липополисахаридным компонентом в пределах их клеточной стенки; и бактерии, и бактериальные компоненты были выявлены в синовиальной ткани.

Наиболее распространенными бактериальными видами являются виды Chlamydia, Salmonella, Campylobacter, Shigella и Yersinia, хотя реактивный артрит описан после многих других бактериальных инфекций. Виды Chlamydia традиционно считают наиболее распространенными видами, вызывающими реактивный артрит.

Как C. trachomatis, так и C. pneumoniae, являются известными триггерами. Однако C. trachomatis является более частым возбудителем инфекции. В одном исследовании C. trachomatis была обнаружена у 50% пациентов с урогенитальными инфекциями, у которых развился реактивный артрит. Обсервационное исследование предполагает, что хламидии также являются обычным этиологическим возбудителем не дифференцированного спондилоартрита. Поэтому, можно говорить о том, что настоящее влияние хламидий как этиологических возбудителей инфекционного артрита не было должным образом распознано.

Campylobacter jejuni вероятно является самой распространенной причиной развития реактивного артрита после дизентерии в США. Уровень атак реактивного артрита, вызванного Campylobacter, отличается в разных исследованиях и колеблется в пределах 1–7%. Генотип HLA-B27 не был заявлен как способствующий риску возникновения реактивного артрита после инфекции, вызванной Campylobacter.

Salmonella enteritidis является одной из наиболее частых кишечных инфекций в США, приблизительно у 6–30% пациентов с острой инфекцией, вызванной Salmonella, развивается реактивный артрит.

Бактериальные антигены Salmonella были выявлены в синовиальной жидкости пациентов с реактивным артритом, вызванным Salmonella. Бактериальная ДНК микроорганизмов Shigella может быть обнаружена в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом. Исследование, выполненное в Финляндии в 2005 году показало, что общая частота развития заболевания составила 7%. Данные о 2-х вспышках инфекции, вызванной Yersinia, возникших в 1998 году, показали, что у 12% инфицированных людей в дальнейшем развился реактивный артрит; в ходе недавнего исследования с участием 37 взрослых было выявлено, что фактический показатель заболеваемости может быть выше (22%). Бактериальные антигены Yersinia были выявлены в синовиальной ткани, и в одном исследовании предположили, что такие синовиальные бактерии могут быть метаболически активными.

Патофизиология

В синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом были выявлены разные бактериальные ДНК известных инфекционных возбудителей. Бактериальные нуклеиновые кислоты были выявлены у людей с соответствующим поражением методом ПЦР. Рибосомальные РНК, как Chlamydia trachomatis, так и C. pneumoniae, были выявлены в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом, вызванным хламидиями; благодаря этому было доказано наличие этих микроорганизмов в суставах.

Кроме того, ДНК энтеробактерий были выявлены в синовиальной ткани пациентов с пост-дизентерийным реактивным артритом. Хотя постоянно присутствующие синовиальные патогены были зафиксированы как в случаях пост-хламидийного реактивного артрита, так и реактивного артрита, который развился после перенесенной кишечной инфекции, истинная связь между ними остается непонятной.

Однако данные, полученные в ходе исследования мышей с реактивным артритом, показали, что у мышей, чувствительных к SKG, развиваются периферический синовит, сакроилеит, спондилит, энтерит и псориазная сыпь через 5 недель после возникновения вагинальной инфекции, вызванной C. muridarum. Именно хламидиоз вызвал реактивный артрит, связанный с ФНО-альфа, зависящий от активной инфекции. Тяжесть реактивного артрита коррелирует с бактериальной составляющей и сниженным уровнем бактериального клиренса.

Продукты бактериального распада находят в синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом, который развился после перенесенной кишечной инфекции; однако, хламидии, которые находятся в синовиальной ткани, постоянно существуют в метаболически активном состоянии. Хотя эта хламидийная инфекция является хронической, бактерии пребывают в аберрантном состоянии, поэтому такие внутриклеточные организмы не могут определяться.

В синовиальной ткани пациентов с реактивным артритом не были выявлены персистирующие активные микроорганизмы, которые остались после кишечной инфекции, за исключением, возможно, микроорганизмов Yersinia. В хронической стадии происходит смена экспрессии гена. Экспрессия гена наружной мембраны (omp 1), используемого в делении клеток, снижается в отношении персистирующих организмов Chlamydia по сравнению с бактериями в продуктивной стадии. Дальнейшие результаты стимуляции синтеза белков теплового шока (HSP)-60 C. trachomatis и C. pneumoniae важны для поддержания персистирующего состояния.

Также было показано, что у пациентов с реактивным артритом наблюдается пониженная бактерицидная активность моноцитов после воздействия Chlamydia. Виды Chlamydia имеют несколько способов уклонения от иммунного ответа хозяина. Было выявлено, что антиген HLA-B27 класса 1 гистосовместимости играет важную роль в патофизиологии спондилоартропатии. В соответствии с эпидемиологическими исследованиями реактивного артрита, его распространенность чаще всего колеблется в пределах от 30% до 50%.

Точная генетическая роль HLA-B27 не выяснена до конца, однако, его определение не обязательно для постановки диагноза. Было описано несколько возможных патогенных механизмов. Они включают молекулярную мимикрию, представляя артритогенный бактериальный материал для Т-клеток, вызывая аутоиммунные реакции, стимулируя бактерии к изменению собственной толерантности к B27 антигену ,и изменяя защитную реакцию организма хозяина в связи с повышенной инвазией микробов в кишечник и облегчая персистенцию Chlamydia.

Диагностика

Специфического теста для диагностики реактивного артрита (ReA) не существует. Однако, существует целый ряд тестов для подтверждения подозрения в отношении данного заболевания у людей с клиническими симптомами, указывающими на воспалительный артрит, возникший после перенесенного венерического заболевания или дизентерии.

Ревматические пробы острой фазы и HLA-B27

Ревматические пробы острой фазы, такие как СОЭ (оседание эритроцитов) или С- реактивный белок (СРБ), часто повышены, но имеют тенденцию возвращаться к норме, если заболевание становится хроническим. Тесты на ревматоидный фактор, в случае ревматоидного артрита, и антинуклеарные антитела, которые выявляют при многих аутоиммунных состояниях, как правило, отрицательные. Хотя распространенность HLA-B27 в предыдущих исследованиях колебалась в пределах от 0% до 80%, в большинстве исследований реактивного артрита сообщали о распространенности HLA-B27 в пределах от 30% до 50%.

Ген не является специфическим или необходимым для диагностики реактивного артрита, но его присутствие в клиническом контексте улучшает точность диагноза.

Лабораторное исследование

Идентификация обычных возбудителей, вызывающих инфекцию, помогает установить диагноз. Бактериологическое исследование выделений из мочеполового канала и посев кала помогают в диагностике на этапе появления инфекции, однако результаты таких бактериологических исследований обычно отрицательные после начала артрита. Тем не менее, эти исследования легко выполнять и они должны проводиться после начала артрита.

Обычные бактериологические исследования синовиальной жидкости должны проводиться для исключения гонореи или других инфекционных процессов. Анализ кристаллов синовиальной жидкости также необходимо выполнять для исключения подагры или другого вида кристаллиндуцированного артрита.

ПЦР анализ бактериальных компонентов синовиальной ткани или жидкости полезен для подтверждения диагноза, но не практичен. При развитии артрита необходимо провести ПЦР анализ мочи, однако, результат также часто отрицательный на этой стадии.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот показаны мужчинам или женщинам с бессимптомным течением заболевания, у которых подозревают реактивный артрит, приобретенный в результате полового акта.

Существует возможность проведения серологических исследований известных патогенных бактериальных возбудителей, однако, трудно доказать причинно-следственную связь; поэтому эти исследования, как правило, не рекомендуют.

Рентгенография

Рентгенологическое исследование осевого скелета должно проводиться пациентам с подозрением на хронический реактивный артрит. При рентгенографии периферических суставов можно увидеть некоторые признаки реактивного артрита, они являются менее специфичными для этого заболевания.

На ранней стадии заболевания не существует специфических рентгенологических признаков, за исключением отека мягких тканей. При хронической форме заболевания сужение суставной щели и эрозии могут наблюдаться в небольших суставах рук и ног. Обычная рентгенограмма осевого скелета показывает асимметричный сакроилеит у трети пациентов с хроническим реактивным артритом.

В случае развития хронического артрита может проявляться энтезит в форме мягкого надкостного остеогенеза в области сухожилий и в месте прикрепления связок. Как правило, наблюдают окостенения в области ахиллова сухожилия и большие шпоры на пятках. Не маргинальные синдесмофиты можно наблюдать в области поясницы и в грудном отделе позвоночника, как результат хронического энтезита параспинальных связок.

МРТ

МРТ может быть более чувствительным при выявлении раннего сакроилеита, но контрольные исследования не проводились. МРТ-исследование крестцово-подвздошных суставов может быть полезным, в частности, для пациентов с подозрением на реактивный артрит, который сопровождается болью в пояснице или ягодицах. В ходе МРТ могут быть обнаружены не только эрозивные изменения или анкилоз крестцово-подвздошных суставов, но также изменения в костном мозге вокруг крестцово- подвздошных суставов, что указывает на активную форму сакроилеита.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Анкилозирующий спондилит (АС)	Как и при реактивном артрите поражается позвоночник, но поражение имеет более симметричный характер, особенно в области крестцово-подвздошного сустава	Рентгенография позвоночника позволяет выявить синдесмофиты (окостенения спинальных связок, которые создают костные мосты между позвонками), имеющие скорее маргинальный, чем не маргинальный характер. Признаки «бамбукового» позвоночника указывают на ревматоидный спондилит. При АС периферические суставы поражаются меньше, чем при реактивном артрите.
Псориатический артрит	Эти два состояния трудно дифференцировать, в частности, у пациентов с псориатическим артритом без псориаза и в обеих группах пациентов с поражением кожи. Кожные поражения по гистологии могут напоминать таковые при реактивном артрите. При псориатическом артрите чаще поражаются дистальные межфаланговые суставы	На рентгенограмме рук видна эрозия дистального межфалангового сустава с одной стороны с распространением на прилегающую кость и концы фаланги.
Ревматоидный артрит (РА)	Как правило, симметричный полиартрит поражает небольшие суставы рук и ног. Ревматоидный артрит не поражает суставы позвоночника или крестцово-подвздошные суставы.	При ревматоидном артрите ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулиновому пептиду могут быть положительными. Рентгенологическое исследование рук выявляет типичные эрозивные изменения.
Ревматическая лихорадка	Ревматическая лихорадка связана с дыхательной системой и проявляется до начала артрита. Лихорадки характерны для обеих форм. Ревматическая лихорадка начинается как острый мигрирующий артрит, поражающий как нижние, так и верхние конечности. Позвоночник и крестцово-подвздошные суставы не поражены. Постстрептококковый реактивный артрит — это острая форма артрита, связанная с предыдущей стрептококковой инфекцией у пациентов, которые не подходят под критерии Джонса в отношении острой ревматической лихорадки. Вероятнее всего, постстрептококковый реактивный артрит больше поражает нижние конечности, поэтому, его следует включать в дифференциальный диагноз пациентов с артритом нижних конечностей. Не ясно, является ли он самостоятельным заболеванием, или слабым проявлением ревматической лихорадки.	Тесты на антитела антистрептолизина О, антитела анти ДНК В и бактериологические посевы из горла/экспресстест на стрептококки группы А могут быть положительными.
Септический артрит	В большинстве случаев поражает отдельные суставы. Пораженные суставы часто отекшие, эритематозные, с ощущением жара, у пациента наблюдается лихорадка.	Бактериологическое исследование синовиальной жидкости пораженного сустава. Число клеток в синовиальной жидкости часто превышает 50 000 на мм^3 с более, чем 75% полиморфноядерных лейкоцитов. Бактериологическое исследование крови может быть также положительным.

Лечение

Как и при лечении синдромов воспалительного артрита, лечение направлено на симптоматическое облегчение и предупреждение или угнетение дальнейшего поражения суставов. Традиционные средства лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды и противоревматические препараты (DMARD).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП часто используют в качестве терапии первой линии. Доказано, что нет таких НПВП, действие которых лучше, чем других. Кажется, что НПВП имеют умеренный эффект в лечении клинических симптомов как аксиальной, так и периферической артралгии. Однако, ни в одном из перспективных исследований не была проанализирована их эффективность в лечении реактивного артрита. Несмотря на это, большой клинический опыт показывает, что они эффективны. Их назначают на раннем этапе заболевания для улучшения функционального состояния суставов. Согласно мнению экспертов, в первую очередь следуют применять индометацин или напроксен. Применение НПВП ограничивается их токсическим действием на почки и печень, сопровождающимся осложнениями в виде желудочно-кишечного кровотечения.

Кортикостероиды

В отличие от НПВП кортикостероиды имеют ограниченное действие на аксиальные симптомы и являются более эффективными в лечении реактивного артрита периферических суставов. Кортикостероиды можно назначать в том случае, если пациенты не отвечают на лечение НПВП или на этапе обострения заболевания. Внутрисуставные инъекции при моноартикулярной и олигоартикулярной форме заболевания могут обеспечить кратковременное облегчение, но в случае полиартрита может понадобиться применение системных кортикостероидов. Системные кортикостероиды могут быть эффективными для лечения проявлений со стороны глаз, таких как ирит. Кортикостероиды местного действия могут применяться для лечения поражений кожи, таких как кольцевидный баланит и бленноррагическая кератодермия.

Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПАП)

Считают, что БМПАП являются препаратами второй линии или препаратами на случай, если применение НПВП оказалось неэффективным, или когда необходим более радикальный подход к лечению с целью предупреждения рентгенографической деструкции суставов. Единственным БМПАП, который прошел официальную апробацию в рамках контрольного двойного слепого исследования, является сульфасалазин. В этом исследовании группа пациентов, которые получали 2 г сульфасалазина ежедневно, показали определенно улучшение по сравнению с группой плацебо. Если препарат не эффективен на протяжении 3-4 месяцев, его применение нужно отменить.

Антибиотики

Данные, которые указывали бы на то, что длительное применение антибиотиков имеет какой-либо терапевтический эффект в лечении реактивного артрита, возникшего после перенесенной кишечной инфекции, отсутствуют.

Спорный характер носят данные относительно длительного лечения антибиотиками реактивного артрита, вызванного перенесенным хламидиозом. Важно помнить, что существует острый и хронический реактивный артрит. Большинство исследований проведены среди пациентов с острым реактивным артритом, вызванным хламидиями. Так как это состояние часто улучшается само по себе, может быть трудно доказать, что длительное лечение антибиотиками может быть эффективным в периоде обострения болезни. По сравнению с группой плацебо в ходе исследования было выявлено отсутствие положительной динамики от объединения офлоксацина и рокситромицина при лечении пациентов или с острым реактивным артритом, вызванным перенесенной дизентерийной инфекцией, или с реактивным артритом, вызванным мочеполовой инфекцией.

Большинство данных указывают на то, что такой метод лечения не работает, за исключением одного исследования, которое предполагает эффективность метода. Для лечения хронического реактивного артрита, вызванного перенесенным хламидиозом, в рамках исследования использовался комбинированный противомикробный подход, который показал положительные результаты.

Проведенный мета-анализ показал гетерогенные результаты, которые предполагают, что потенциальная эффективность антибиотиков в лечении реактивного артрита остается не ясной.

Источник