Системная красная волчанка и артрит

Определение: Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, включая воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, а также общие черты нарушения иммунной регуляции с образованием ауто-антител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Несмотря на то, что установлены определенные различия сущности болезней, их проявления могут значительно варьировать у разных больных, они могут частично перекрывать специфические клинические признаки отдельных болезней.

Системная красная волчанка

Определение, патогенез: Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором ткани и клетки повреждаются вследствие отложения в них патогенных антител и иммунных комплексов. Условия окружающей среды, генетические и половые гормональные факторы играют роль в патогенезе болезни. Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов, образование специфических аутоантител к нуклеарным антигенным детерминантам и нарушение функции Т-лимфоцитов.

Клинические проявления: В патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и относительного покоя. Общие проявления включают утомляемость, лихорадку, недомогание, снижение массы тела, кожную сыпь (особенно «бабочку» в области щек), фоточувствительность, артрит, миозит, язвы в полости рта, васкулит, алопецию, анемию (может быть гемолитической), нейтропению, тромбоцитопению, лимфаденопатию, спленомега-лию, органические синдромы головного мозга, судороги, психоз, плеврит, перикардит, миокардит, пневмонит, нефрит, венозный или артериальный тромбоз, мезен-териальный васкулит, «сухой» синдром. Обычно выявляются антинуклеарные антитела. Синдром может быть лекарственно-индуцированным (особенно, при использовании прокаинамида, гидралазина, изониазида).

Диагностика: Включает анамнез и физическое обследование, рентгенологические исследования, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, СОЭ, определение в сыворотке крови уровней Ig, AHA и их подтипов (двухспиральная ДНК, односпиральная ДНК, антитела к гладким мышцам, антигистоны), а также уровней комплемента (СЗ, С4, СН50), пробы на сифилис, ПВ и ЧТВ.

Диагноз достоверен при наличии четырех или более критериев (см. Table 284-3,р. 1645 in HPIM-13).

Лечение красной волчанки

Направлено на ограничение воспалительного процесса. Применяют салицилаты (особенно аспирин, покрытый оболочкой, растворимой в кишечнике, 2-4 г в день в нескольких дозах), НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день) и гидрокси-хлорохин, 400 мг в день; глюкокортикоиды (преднизон 1-2 мг/(кг х день) или его эквиваленты необходимы при состояниях, угрожающих жизни, или при тяжелых проявлениях заболевания; цитостатические препараты циклофосфамид 1,5-2,5 мг/ (кг х день) или азатиоприн 2-3 мг/(кг х день) применяют в случаях, когда стероиды не обеспечивают подавление симптомов заболевания; внутривенное введение пульс-доз циклофосфамида (10-15 мг/кг каждые 4 нед) — альтернатива ежедневному приему цитоксических средств.

Ревматоидный артрит

Определение и патогенез: Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирую-щего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хон-дроцитов.

Клинические проявления: Критерий заболевания — симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирую-щего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартику-лярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плев-ропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (сплено-мегалия и нейтропения), остеопороз.

Диагностика: Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.

Диагностика не представляет трудностей у больных с типичной клинической картиной заболевания. В ранней стадии болезни диагноз может быть не ясен. Новые критерии более чувствительны и специфичны (см. Table 285-3, р. 1653, HPIM-13).

Лечение ревматоидного артрита

1) основными средствами служат: аспирин (2-4 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день); 2) прием солей золота (аурано-фин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, D-пеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.

Системная склеродермия

Определение и патогенез: Системное нарушение, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и фиброзными изменениями кожи и различных систем внутренних органов (главным образом ЖКТ, легких, сердца и почек). Патогенез не известен; в результате патологического процесса происходит повреждение эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, пролиферация интимы, фиброз и сосудистая облитерация.

Клинические проявления: Феномен Рейно, фиброз кожи (склеродермия), телеангиэктазии, кальциноз, снижение перистальтики пищевода, артралгии и (или) артрит, гипофункция кишечника, пневмофиброз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (ведущая причина смерти).

Диагностика: Анамнез и физическое обследование, СОЭ, рентгенография грудной клетки, контрастирование пищевода барием, AHA (специфические антитела включают антитела к ядерным антигенам, рибонуклеопротеину, центромеру и антитопоизомера-зе), ЭКГ, общий анализ мочи, биопсия кожи.

Лечение системной склеродермии

Радикального лечения склеродермии нет, но адекватная терапия может облегчить симптомы и улучшить состояние больного. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизон 40-60 мг в день, с последующим снижением дозы) показаны при миозите или перикардите. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг внутрь 3 раза в день) показаны при феномене Рейно, кроме того, помогает ношение теплой одежды, прекращение курения. Антациды, Н2-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день), омепразол 20-40 мг внутрь перед сном и метоклопрамид 10 мг внутрь, 2-3 раза в день — при пищеводном реф-люксе. Ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг внутрь 3 раза в день) эффективны в лечении артериальной гипертензии и прогрессирования болезни почек.

Смешанное заболевание соединительной ткани

Определение и патогенез: Синдром, проявляющийся сочетанием клинических проявлений, характерных для СКВ, склеродермии, полимиозита и РА; выявляются необычно высокие титры циркулирующих антител к ядерному рибонуклеопротеину.

Механизмы патогенеза не известны, но очевидны нарушения иммунорегуляции и пролиферативные поражения интимы и (или) средней оболочки сосудов, ведущие к сужению просвета сосудов.

Клинические проявления: Феномен Рейно, полиартрит, припухлость кистей рук или склеродактилия, дисфункция пищевода, пневмофиброз, миозит. Вовлечение в патологический процесс почек является менее типичным, чем при склеродермии. Лабораторные данные включают высокие титры AHA, положительный РФ у 50 % больных, очень высокие титры антител к рибонуклеопротеиновому компоненту экстрагированного ядернот го антигена.

Диагностика: Как при склеродермии и СКВ.

Лечение смешанного заболевания соединительной ткани

Подобно лечению при СКВ: в основном, направлено на подавление воспалительных проявлений заболевания.

Синдром Шегрена

Определение и патогенез: Иммунологическое нарушение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, ведущей к сухости слизистых и конъюнктивальных оболочек (сухой синдром); может быть первичным или сочетается с другими аутоиммунными болезнями; в пораженных тканях отмечают лимфоцитарную инфильтрацию и отложение иммунных комплексов.

Клинические проявления: Ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит, нефрит, васкулит (обычно кожный), полиневропатия, интерстициальный пневмонит, псевдолимфома, аутоиммунный тиреоидит, врожденные дефекты проводящей системы сердца у детей, рожденных женщинами с антителами к односпиральной ДНК.

Диагностика: Анамнез и физическое обследование, специальное внимание уделяют определению распространенности поражений и наличию других аутоиммунных нарушений; общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, функции щитовидной железы, тест Ширмера, СОЭ, криоглобулин.

Лечение синдрома Шегрена

Симптоматическое облегчение сухости с помощью искусственных слез, глазных увлажняющих мазей, закапывания в носовые ходы изотонического раствора, частые питье воды, увлажняющие примочки на кожу; лечение аутоиммунных проявлений. Бромгексин, 48 мг в день, уменьшает проявления сухости. Гидроксихлорохин, 200 мг в день, частично корректирует гипергаммаглобулинемию, образование аутоантител и СОЭ. Глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты показаны при экстрагландулярных проявлениях.

Поражение суставов — одно из наиболее частых клинических проявлений системной красной волчанки.

С суставного синдрома, как правило, болезнь начинается, нередко он представляет основное содержание всей клиники. Этот как бы ранний период болезни растягивается иногда на годы, даже на многие годы (до 6 лет, по наблюдениям Тареева Е.М.), в виде обычно не тяжелого рецидивирующего артрита или только артральгий. В меньшей части случаев системной красной волчанки поражение суставов носит клинические признаки ревматоидного артрита с преимущественной локализацией в проксимальных межфаланговых суставах кисти, с развитием ульнарной девиации и атрофии межкостных мышц. Могут вовлекаться в процесс лучезапястные и другие суставы, обычно поражаемые и при ревматоидном артрите. При прогрессировании болезни, с развитием тяжелого поражения внутренних органов или терминального кахектического периода, суставные явления, даже в случаях с деформацией суставов, характерным образом затухают. Можно даже сказать, что стойкий, выраженный суставной синдром — до какой-то степени прогностически благоприятная особенность течения болезни, как бы сигнализирующая о малой склонности к прогрессирующим висцеритам и полисерозитам. Другими словами, болезнь задерживается на степени, близкой ревматоидному артриту, чаще всего у подобных больных ставится именно этот диагноз.

Поражение суставов при системной красной волчанке имеет не меньшее, а возможно и большее диагностическое значение, чем «бабочка», оно довольно стойко и поэтому не может пройти незамеченным для больных. Больные, как правило, указывают на часто рецидивирующие  боли в различных суставах с их припуханием, но о кожном синдроме, характерном для системной красной волчанки, нередко забывают или недооценивают его. Поражение суставов сразу наводит врача на мысль о «ревматической» группе заболеваний, особенно при наличии признаков поражения сердца: тахикардии, перикардита, систолического шума, нарушений проводимости и других изменений на электрокардиограмме. Однако, особенно при выявлении какого-либо необычного для ревматизма признака, например полиадении при поражении лимфатических узлов, лейкопении, высокой протеинурии, врач должен в первую очередь думать именно о системной красной волчанке.

Частота поражения суставов

Рисунок 1. Больная Ш. Системная красная волчанка острого течения. Выраженные экссудативные изменения в коленных суставах, больше в правом.

Dolores rheumatoides — ревматоидные боли — отмечал еще Kaposi (1872) у своей первой больной 23 лет системной красной волчанкой. Он называл их «ревматоидными», то есть сходными с ревматическими проявлениями, но, учитывая современные знания, принципиально правильнее сопоставлять системную красную волчанку с истинным ревматоидным артритом, ревматоидной болезнью.

Последующие наблюдения подтвердили значительную частоту суставного синдрома при системной красной волчанке. Так, у всех 4 больных в классическом наблюдении Libman и Sacks (1924) был артрит, а поражение кожи лица — только у 2.

Harvey с соавторами (1954) из 105 больных только у 10 не наблюдал поражения суставов, причем в 63% случаев этот синдром был одним из первых признаков болезни. Аналогичные данные приводит Hill (1957), который из 49 больных у 12 отметил артральгию, а у 34 — «ревматоидные» поражения с развитием ульнарной девиации.

Armas-Cruz с соавторами (1958), анализируя 108 наблюдений системной красной волчанки, поражение суставов находил в 91 %, в том числе мигрирующие артральгии — в 64%, фиксированное поражение суставов (то есть рецидивирующее поражение той же локализации) в 25%, стойкую суставную болезнь — в 33% случаев. Более чем у половины больных констатированы собственно воспалительные изменения суставов, синовит и артрит (чаще суставов верхних конечностей, реже нижних, челюстных, позвоночника). У 22% больных рентгенологически обнаружены деформации типа пробойниковых дефектов. Иногда поражения были симметричными, как и при ревматоидном артрите. Гистологически изменения синовиальных оболочек напоминали таковые при ревматоидном артрите.

Ревматоидноподобный тяжелый артрит с деформациями и изменениями на рентгенограммах Rupe и Nickel (1959) отметили почти у трети больных (у 31 из 100).

В отечественной литературе приводятся аналогичные данные. А.А. Демин и соавторы (1959) поражение суставов находили у всех 15 больных, Г.А. Раевская — из 27 больных у 25, в том числе у 10 больных — только артральгии, у 12 — периодическое припухание суставов, а у 3 — стойкую деформацию. А.В. Иванова выявила поражение суставов у всех 37 наблюдавшихся ею больных системной красной волчанкой.

В своих клинических наблюдениях поражение суставов Тареев Е.М. и его коллеги отмечали часто, не менее чем в 90 % случаев, хотя в различные годы эта частота несколько варьировала: на материале О.М. Виноградовой (1958) — в 90% (на 50 больных), П.А. Спасской (1959, 1960) — в 96% (на 60 больных), Л.И. Несговоровой (1962) — в 98 % случаев, возможно, вследствие преобладания в более ранней серии тяжелых, острых случаев с массивной висцеральной патологией, а в последнее время хронических и сугубо хронических заболеваний с повторными обострениями именно суставного синдрома.

Клиника

Рисунок 2. Больная Б. Системная красная волчанка хронического течения. Деформация и подвывих, мышечная атрофия при хроническом волчаночном полиартрите.

Среди разнообразных суставных проявлений Тареев Е.М. и его коллеги чаще наблюдали рецидивирующие артральгии разной локализации, далее острые и подострые артриты и периартриты с легкими, преходящими экссудативными явлениями, и, наконец, поражения, напоминающие ревматоид со стойкой деформацией.

Артральгии были обычно множественными, в большинстве случаев мигрирующими и асимметричными; как правило, боли в суставах усиливались к вечеру, нередко продолжались ночью, стихая большей частью к утру. Даже упорный болевой синдром быстро уступал гормональной терапии.

Поражение суставов часто выражалось только артральгией или периартикулярным воспалением со сравнительно умеренными изменениями суставов и быстро исчезающим незначительным выпотом (рисунок 1). Чаще всего поражались межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, далее по частоте поражения следуют лучезапястные, коленные и голеностопные, суставы стоп и др.

Как и при ревматическом артрите, синовиальная жидкость имеется в очень небольшом количестве, она характеризуется весьма высокой вязкостью при низком содержании белка (Bywaters). У одной из больных Тареева Е.М. в ней были обнаружены волчаночные клетки.

Однако в ряде случаев артрит носит подострый затяжной характер. При этом варианте течения артрита припухание суставов держится стойко за счет остаточных периартикулярных изменений: пальцы приобретают веретенообразную форму, намечается деформация лучезапястных суставов. Как правило, наблюдают тугоподвижность в пораженных суставах, больных беспокоит скованность по утрам.

Болезнь может протекать с настолько упорными повторными суставными атаками, что они вновь возвращают врача к (неправильному!) диагнозу ревматоидного артрита.

Так, у больной А., 29 лет, заболевание системной красной волчанкой началось в ноябре 1958 г. лихорадкой, болями в плечевых суставах и кистях с развитием болевой контрактуры II пальца правой кисти, РОЭ ускорена до 75 мм в час. При лечении кортизоном и АКТГ боли в суставах исчезли, РОЭ снизилась до 4 мм, однако после трехмесячной ремиссии развилось тяжелейшее обострение с лихорадкой до 40°, ознобом, потом, резчайшими болями и поражением во всех суставах (кроме позвоночника), из-за чего больная стала полностью обездвиженной. В дальнейшем в течение 4 лет отмечалось почти непрерывно рецидивирующее течение системной красной волчанки с преимущественно суставными явлениями и общими трофическими нарушениями.

Лишь при значительной продолжительности болезни (5-10 лет и более) развиваются стойкие деформации с множественными подвывихами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, с ограничением движений в них вследствие мышечно-сухожильных контрактур. В отличие от острых и подострых артритов при хронических процессах суставы поражаются симметрично.

Например, у больной Б, 24 лет, страдающей системной красной волчанкой в течение 5 лет, наблюдалась резкая деформация суставов кистей с подвывихами и частичными анкилозами (рисунок 2); рентгенологически выявлены: выраженный, преимущественно эпифизарный, остеопороз, сужение межфаланговых суставных щелей, единичные узуры на суставных поверхностях и единичные подвывихи (рисунок 3); суставы стоп поражены менее.

Как показывает это наблюдение, хронические артриты при системной красной волчанке весьма трудно отличать от ревматоидного артрита, при котором также иногда наблюдаются единичные волчаночные клетки. Но в общем для волчаночного артрита характерно сравнительно малое прогрессирование поражения, не затрагивающее большого числа суставов.

Артриты, особенно при хроническом течении, редко сами по себе заставляют больных системной красной волчанкой не покидать постели, утренняя тугоподвижность может быть весьма кратковременной и быстро уступает действию анальгетиков, салицилатов и особенно кортикальных стероидов.

В наблюдениях Тареева Е.М., как и по данным Rupe и Nickel (1959), выраженный артрит ревматоидного типа при системной красной волчанке поражал чаще женщин, что сочеталось с несколько лучшим общим прогнозом заболевания в целом; у мужчин деформации суставов вообще редки.

Диагностика

Рисунок 3. Та же больная Б., что и на рисунке 2. Рентгенограмма кистей — подвывихи и узурация.

Рентгенологически выявляемые изменения скудны, поскольку преобладает поражение периартикулярных тканей. Чаще всего наблюдается эпифизарный диффузный или пятнистый остеопороз, преимущественно  в области суставов кистей и стоп. При хроническом поражении суставов как исключение отмечают сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в пястно-запястных и лучезапястных суставах, а также истончение субхондральных пластинок и узурацию суставных концов костей с подвывихами.

При патогистологическом исследовании синовии, полученной при биопсии у 17 больных, выявлены обширные поля выраженных фибриноидных изменений и нередко диффузный склероз глубоких слоев синовии, диффузные васкулиты с минимально выраженной клеточной воспалительной реакцией; у 6 больных были обнаружены гематоксилиновые тельца (Л.И. Несговорова, 1963).

Следует подчеркнуть, что любому суставному процессу при системной красной волчанке сопутствуют сухожильное и мышечные поражения, начиная от миальгий, миозитов, тендинитов, преходящих сухожильно-мышечных контрактур, вплоть до развития мышечных атрофий, стойких фибромиозитов и необратимых мышечно-сухожильных контрактур.

В большинстве случаев наблюдаются различного вида кожные высыпания в области пораженных суставов, а в ряде случаев развивается синдром Рейно.

Для полноты характеристики суставного синдрома при системной красной волчанке следует подчеркнуть успешность настойчиво проводимой гормональной терапии на всех этапах заболевания.