Системной красной волчанке склеродермии и ревматоидному артриту
Определение: Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, включая воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, а также общие черты нарушения иммунной регуляции с образованием ауто-антител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Несмотря на то, что установлены определенные различия сущности болезней, их проявления могут значительно варьировать у разных больных, они могут частично перекрывать специфические клинические признаки отдельных болезней.
Системная красная волчанка
Определение, патогенез: Системная красная волчанка (СКВ) — заболевание неизвестной этиологии, при котором ткани и клетки повреждаются вследствие отложения в них патогенных антител и иммунных комплексов. Условия окружающей среды, генетические и половые гормональные факторы играют роль в патогенезе болезни. Отмечается гиперактивность В-лимфоцитов, образование специфических аутоантител к нуклеарным антигенным детерминантам и нарушение функции Т-лимфоцитов.
Клинические проявления: В патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и относительного покоя. Общие проявления включают утомляемость, лихорадку, недомогание, снижение массы тела, кожную сыпь (особенно «бабочку» в области щек), фоточувствительность, артрит, миозит, язвы в полости рта, васкулит, алопецию, анемию (может быть гемолитической), нейтропению, тромбоцитопению, лимфаденопатию, спленомега-лию, органические синдромы головного мозга, судороги, психоз, плеврит, перикардит, миокардит, пневмонит, нефрит, венозный или артериальный тромбоз, мезен-териальный васкулит, «сухой» синдром. Обычно выявляются антинуклеарные антитела. Синдром может быть лекарственно-индуцированным (особенно, при использовании прокаинамида, гидралазина, изониазида).
Диагностика: Включает анамнез и физическое обследование, рентгенологические исследования, ЭКГ, общий анализ мочи, общий анализ крови, СОЭ, определение в сыворотке крови уровней Ig, AHA и их подтипов (двухспиральная ДНК, односпиральная ДНК, антитела к гладким мышцам, антигистоны), а также уровней комплемента (СЗ, С4, СН50), пробы на сифилис, ПВ и ЧТВ.
Диагноз достоверен при наличии четырех или более критериев (см. Table 284-3,р. 1645 in HPIM-13).
Лечение красной волчанки
Направлено на ограничение воспалительного процесса. Применяют салицилаты (особенно аспирин, покрытый оболочкой, растворимой в кишечнике, 2-4 г в день в нескольких дозах), НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день) и гидрокси-хлорохин, 400 мг в день; глюкокортикоиды (преднизон 1-2 мг/(кг х день) или его эквиваленты необходимы при состояниях, угрожающих жизни, или при тяжелых проявлениях заболевания; цитостатические препараты циклофосфамид 1,5-2,5 мг/ (кг х день) или азатиоприн 2-3 мг/(кг х день) применяют в случаях, когда стероиды не обеспечивают подавление симптомов заболевания; внутривенное введение пульс-доз циклофосфамида (10-15 мг/кг каждые 4 нед) — альтернатива ежедневному приему цитоксических средств.
Ревматоидный артрит
Определение и патогенез: Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся главным образом персистирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы. Хрящевая деструкция, костные эрозии и деформация суставов служат критериями персистирую-щего синовиального воспаления. Патогенез заболевания недостаточно ясен; наблюдают синовиальную гиперплазию, лимфоцитарную инфильтрацию синовиальной ткани, инфильтрацию суставов нейтрофилами, выделение протеаз и активацию хон-дроцитов.
Клинические проявления: Критерий заболевания — симметричный полиартрит периферических суставов, сопровождающийся болью, болезненностью при пальпации и припухлостью в области пораженных суставов; характерна тугоподвижность по утрам; часто вовлечены проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы; после персистирую-щего воспалительного процесса развиваются деформации суставов. Экстраартику-лярные проявления включают ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, плев-ропульмональное воспаление, склерит, «сухой» синдром, синдром Фелти (сплено-мегалия и нейтропения), остеопороз.
Диагностика: Анамнез и физическое обследование с тщательным исследованием всех суставов; общий анализ крови, СОЭ, РФ, уровни комплемента, анализ синовиальной жидкости, рентгенологическое исследование грудной клетки и суставов.
Диагностика не представляет трудностей у больных с типичной клинической картиной заболевания. В ранней стадии болезни диагноз может быть не ясен. Новые критерии более чувствительны и специфичны (см. Table 285-3, р. 1653, HPIM-13).
Лечение ревматоидного артрита
1) основными средствами служат: аспирин (2-4 г в день в несколько приемов) и НПВС (ибупрофен 400-800 мг 3-4 раза в день); 2) прием солей золота (аурано-фин 6 мг в день внутрь), гидроксихлорохин 400 мг в день, D-пеницилламин 500 мг в день, сульфасалазин 500 мг в день; 3) преднизон, в малой дозировке (7,5 мгв день); 4) метотрексат 7,5-15 мг в неделю; 5) оперативное лечение.
Системная склеродермия
Определение и патогенез: Системное нарушение, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и фиброзными изменениями кожи и различных систем внутренних органов (главным образом ЖКТ, легких, сердца и почек). Патогенез не известен; в результате патологического процесса происходит повреждение эндотелиальных клеток и, в конечном итоге, пролиферация интимы, фиброз и сосудистая облитерация.
Клинические проявления: Феномен Рейно, фиброз кожи (склеродермия), телеангиэктазии, кальциноз, снижение перистальтики пищевода, артралгии и (или) артрит, гипофункция кишечника, пневмофиброз, артериальная гипертензия, почечная недостаточность (ведущая причина смерти).
Диагностика: Анамнез и физическое обследование, СОЭ, рентгенография грудной клетки, контрастирование пищевода барием, AHA (специфические антитела включают антитела к ядерным антигенам, рибонуклеопротеину, центромеру и антитопоизомера-зе), ЭКГ, общий анализ мочи, биопсия кожи.
Лечение системной склеродермии
Радикального лечения склеродермии нет, но адекватная терапия может облегчить симптомы и улучшить состояние больного. D-пеницилламин в начальной дозе 250 мг в день может уменьшить уплотнение кожи и предотвратить поражение внутренних органов. Глюкокортикоиды (преднизон 40-60 мг в день, с последующим снижением дозы) показаны при миозите или перикардите. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 10-20 мг внутрь 3 раза в день) показаны при феномене Рейно, кроме того, помогает ношение теплой одежды, прекращение курения. Антациды, Н2-антагонисты (ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в день), омепразол 20-40 мг внутрь перед сном и метоклопрамид 10 мг внутрь, 2-3 раза в день — при пищеводном реф-люксе. Ингибиторы АПФ (каптоприл 25 мг внутрь 3 раза в день) эффективны в лечении артериальной гипертензии и прогрессирования болезни почек.
Смешанное заболевание соединительной ткани
Определение и патогенез: Синдром, проявляющийся сочетанием клинических проявлений, характерных для СКВ, склеродермии, полимиозита и РА; выявляются необычно высокие титры циркулирующих антител к ядерному рибонуклеопротеину.
Механизмы патогенеза не известны, но очевидны нарушения иммунорегуляции и пролиферативные поражения интимы и (или) средней оболочки сосудов, ведущие к сужению просвета сосудов.
Клинические проявления: Феномен Рейно, полиартрит, припухлость кистей рук или склеродактилия, дисфункция пищевода, пневмофиброз, миозит. Вовлечение в патологический процесс почек является менее типичным, чем при склеродермии. Лабораторные данные включают высокие титры AHA, положительный РФ у 50 % больных, очень высокие титры антител к рибонуклеопротеиновому компоненту экстрагированного ядернот го антигена.
Диагностика: Как при склеродермии и СКВ.
Лечение смешанного заболевания соединительной ткани
Подобно лечению при СКВ: в основном, направлено на подавление воспалительных проявлений заболевания.
Синдром Шегрена
Определение и патогенез: Иммунологическое нарушение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией экзокринных желез, ведущей к сухости слизистых и конъюнктивальных оболочек (сухой синдром); может быть первичным или сочетается с другими аутоиммунными болезнями; в пораженных тканях отмечают лимфоцитарную инфильтрацию и отложение иммунных комплексов.
Клинические проявления: Ксеростомия и сухой кератоконъюнктивит, нефрит, васкулит (обычно кожный), полиневропатия, интерстициальный пневмонит, псевдолимфома, аутоиммунный тиреоидит, врожденные дефекты проводящей системы сердца у детей, рожденных женщинами с антителами к односпиральной ДНК.
Диагностика: Анамнез и физическое обследование, специальное внимание уделяют определению распространенности поражений и наличию других аутоиммунных нарушений; общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, функции щитовидной железы, тест Ширмера, СОЭ, криоглобулин.
Лечение синдрома Шегрена
Симптоматическое облегчение сухости с помощью искусственных слез, глазных увлажняющих мазей, закапывания в носовые ходы изотонического раствора, частые питье воды, увлажняющие примочки на кожу; лечение аутоиммунных проявлений. Бромгексин, 48 мг в день, уменьшает проявления сухости. Гидроксихлорохин, 200 мг в день, частично корректирует гипергаммаглобулинемию, образование аутоантител и СОЭ. Глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты показаны при экстрагландулярных проявлениях.
Источник
Ревматоидный артрит — заболевание, сопровождающееся аутоиммунным поражением соединительной ткани суставов, их синовиальных оболочек и суставных хрящей. Вначале симметрично поражаются мелкие суставы (кистей и стоп), затем — крупные, прежде всего коленные. В околосуставных тканях дистрофические явления (мукоидное набухание и фибриноидный некроз) сменяются разрастанием соединительной ткани с образованием так называемых ревматоидных узлов. Синовиальная оболочка сустава воспаляется, суставной хрящ постепенно разрушается, в суставах начинает разрастаться соединительная ткань. Процесс при длительном его течении может привести к утрате функции сустава — анкилозу.
Кроме поражения суставов, при ревматоидном артрите может наблюдаться поражение серозных оболочек — перикарда, брюшины, плевры (полисерозит), сердца, легких, почек, иммунных органов.
Системная красная волчанка — хроническое заболевание, при котором происходит поражение не только соединительной ткани и сосудов кожи, но и внутренних органов.
Для системной красной волчанки характерно многообразие ее проявлений, поэтому распознать это заболевание можно только по совокупности признаков. Из характерных для ранней стадии болезни симптомов можно выделить появление так называемых волчаночных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах — лейкоцитов и макрофагов, фагоцитирующих клетки с поврежденными ядрами.
В сердце наблюдается поражение всех оболочек (у части больных развивается так называемый бородавчатый эндокардит).
В мелких сосудах отмечаются явления воспаления.
В почках возникают явления гломерулонефрита (см. главу 13 «Патология мочевыделительной системы»),
В суставах (в начальной фазе болезни) отмечаются неярко выраженные воспалительные явления (полиартрит).
На коже лица на боковых поверхностях появляются красные пятна, соединенные перемычкой на переносице в форме бабочки, при обострении процесса появляются пятна на других участках тела, отмечается разрастание эпидермиса (гиперкератоз), атрофия сальных и потовых желез, воспаление сосудов кожи.
Системная склеродермия
Склеродермия характеризуется поражением соединительной ткани преимущественно в коже и в меньшей степени во внутренних органах, мышцах и суставах, а также сосудах.
Развивающиеся в коже процессы склероза и гиалиноза делают ее плотной и малоподвижной.
Поражение сосудов суставов и почек иногда сопровождаются их тромбозом; в почках это может привести к некрозу коркового слоя с развитием острой почечной недостаточности (см. главу 13 «Патология мочевыделительной системы»).
В сердце разрастание соединительной ткани (кардиосклероз) иногда достигает значительной степени, что приводит к развитию недостаточности кровообращения.
Узелковый периартериит характеризуется воспалительным процессом в стенке артерий (васкулитом) с явлениями дистрофии (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и клеточной реакцией в виде разрастания соединительной ткани в наружном слое сосудов в форме узелков. Нередко васкулит осложняется тромбозом, что может приводить к инфарктам в различных органах.
- 1. Каков механизм возникновения экстрасистол и пароксизмальной тахикардии?
- 2. Дайте определение понятиям «сердечная блокада» и «фибрилляция».
- 3. Чем отличается недостаточность сердечного клапана от стеноза? Какие изменения в сердечной мышце возникают при приобретенных пороках сердца?
- 4. Каков механизм тампонады сердца и в каких ситуациях она может возникнуть?
- 5. Какие изменения в сосудах характерны для атеросклероза?
- 6. Какими проявлениями характеризуются различные стадии гипертонической болезни?
- 7. Каковы морфологические проявления инфаркта миокарда в различных его стадиях?
- 8. Каковы общие черты коллагенозов?
Источник
Для первой стадии гипертонической болезни наиболее характерен спазм артериол. Отмечается и компенсаторная гипертрофия миокарда. Для второй стадии гипертонической болезни наиболее характерны изменения артериол: плазматическое пропитывание и гиалиноз.
Основным проявлением почечной формы гипертонической болезни являются первично-сморщенные почки. Мозговая форма гипертонической болезни проявляется различными видами нарушения мозгового кровообращения. Сердечная форма гипертонической болезни – ИБС.
В любой стадии гипертонической болезни и при любой его кли- нико-морфологической форме может возникнуть гипертонический криз, который нивелирует морфологические проявления стадии.
Смерть больных гипертонической болезнью (обычно в период кризов) наступает от кровоизлияния в головной мозг (мозговая форма), острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности (сердечная форма) и от уремии (почечная форма).
Время: 2 часа.
Мотивационная характеристика темы: знание темы необходимо для изучения группы ревматических заболеваний, на клинических кафедрах, а также в практической работе врача для клинико-анатомиче- ского анализа секционных наблюдений.
Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез, классификацию, патологическую анатомию, осложнения, причины смерти, патоморфоз ревматическихзаболеваний,уметьразличатьихмеждусобойиотличать от других болезней на основании морфологической характеристики.
Конкретные цели занятия:
1.Уметь дать определение ревматических заболеваний, перечислить заболевания, входящие в эту группу;
2.Уметь выделить основные этиологические факторы и звенья патогенеза ревматических заболеваний;
3.Уметь объяснить морфогенез ревматических заболеваний;
4.Уметь различать основные клинико-анатомические формы ревматизма;
5.Уметь диагностировать формы ревматического эндокардита, миокардита на основании их макро-, микроскопической и ультраструктурной характеристик;
112
6. Уметь дать общую морфологическую характеристику системной красной волчанке, ревматоидному артриту, системной склеродемии.
Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить из общегокурсапатологическойанатомиидистрофии,некроз,расстрой- ствакровообращения,компенсаторно-приспособительныепроцессы, из курса пропедевтики внутренних болезней – заболевания сердечнососудистой системы, пороки сердца.
Вопросы для самоподготовки (исходный уровень знаний):
1.Определение ревматических заболеваний. Классификация;
2.Этиология, патогенез и морфогенез ревматических заболеваний;
3.Клинико-морфологическая характеристика ревматических заболеваний;
4.Осложнения и исходы ревматических заболеваний.
Терминология
Артрит – воспаление сустава.
Коллаген (сolla – клей) – белок соединительной ткани. Люпоидный (lupus – волк) – волчаночный.
Фиброз (fibrosus – волокнистый) – разрастание соединительной ткани, склероз.
Содержание самостоятельной работы студентов
1. Изучить формы ревматического эндокардита, миокардита, перикардита на примере макропрепаратов «Острый бородавчатый эндокардит», «Возвратно-бородавчатый эндокардит», «Фибринозный перикардит» и микропрепаратов «Возвратно-бородавчатый эндокардит», «Узелковый продуктивный миокардит».
Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов
Микропрепараты
1.Простой эндокардит (окраска гематоксилином и эозином) – эндокард несколько утолщен (за счет отека), коллагеновые волокна его плохо различимы, отмечается фиолетовый оттенок соединительнотканных структур (базофилия).
2.Возвратно-бородавчатый эндокардит (окраска гематоксилином и эозином) – клапан резко утолщен, представлен гиалинизированной соединительной тканью. На фоне склероза очаги свежей дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания и деструкции эндотелия. На клапане видны свежие тромботические массы, в толще его – диффузно-очаговая лимфомакрофагальная инфильтрация.
113
3.Ревматический миокардит, узелковый, продуктивный (гранулематозный) миокардит (окраска гематоксилином и эозином) – в строме миокарда периваскулярно в адвентиции видны скопления клеточных элементов в виде узелков вокруг участков фибриноидного набухания. Гранулемы Ашофф-Талалаева состоят из макрофагов с большими гиперхромными ядрами, в небольшом количестве имеются лимфоциты и плазматические клетки. Это цветущие гранулемы. В дальнейшем в гранулеме появится большое количество фибробластов. Такие узелки называются увядающими (рубцующаяся гранулема). Кроме гранулем видна диффузная инфильтрация стромы мышечной ткани клеточными элементами, в основном лимфоцитами.
4.«Луковичный» склероз сосудов селезенки (окраска по Ван Гизону) – центральные артерии белой пульпы окружены концентрическими разрастаниями соединительной ткани (красного цвета), имеющими на срезе вид разрезанной луковицы.
5.Синовит при ревматоидном артрите (окраска гематоксилином и эозином) – ворсины синовиальной оболочки гипертрофированы, в них встречаются участки гиалиноза, фибриноида, диффузная лимфоид- но-плазмоклеточная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов.
6.Сердце при системной склеродермии (окраска по Ван Гизону) – грубый склероз стромы миокарда (соединительная ткань окрашена в красный цвет). Миокардиоциты (зеленые) в состоянии мозаичной гипертрофии и атрофии.
Макропрепараты
1.Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана. Сердце незначительно увеличено в размерах. Миокард тусклый, неравномерного кровенаполнения, с наличием мелких белесоватых прослоек соединительной ткани. Створки митрального клапана и хордальные нити обычной формы. На наружной поверхности (обращенной в предсердие) створок имеются тромботические наложения, объемом около 0,5 см3 неправильной формы. Подвижность створок клапана не нарушена.
2.Возвратно-бородавчатый эндокардит. Сердце увеличено в размерах. Толщина левого желудочка около 1,5-2 см. Створки митрального клапана деформированы, сращены между собой, утолщены, укорочены, малоподвижные, непрозрачные. На их поверхности в большом количестве имеются мелкие тромботические наложения, напоминающие бородавки. Местами тромботические массы содержат фиброзную ткань. Хордальные нити клапана укорочены, утолщены, сращены
114
между собой, подвижность их ограничена. В результате имеющихся изменений створок и фиброзных нитей сформировался комбинированный митральный порок, то есть одновременно – стеноз митрального устья и недостаточность двустворчатого клапана.
3.Ревматический порок сердца (недостаточность клапана и стеноз атриовентрикулярного отверстия). Сердце увеличено в объеме и массе. Стенка левого желудочка утолщена до 2 см. Створки митрального клапана резко утолщены, деформированы, представлены плотной непрозрачной тканью, хорды значительно укорочены и утолщены. Местами в створках отмечается обызвествление, створки сращены, что значительно суживает левое атриовентрикулярное отверстие, оно становится щелевидным («пуговичная петля»). Полость левого предсердия расширена.
4.Бурое уплотнение легкого. Легкие увеличены в размере, плотной консистенции, на разрезе буровато-красного цвета.
5.Кожа при системной склеродермии. Фрагмент кожи гиперпигментирован, лишен придатков с единичными изъязвлениями, на разрезе резко утолщен за счет разрастания в дерме грубоволокнистой соединительной ткани.
Электронограмма
1.Фибриноидные изменения. Видны очаги деструкции коллагеновых волокон и отложение фибрина среди разрушенных волокон.
Краткое содержание темы
Ревматические болезни – это группа заболеваний, для которых характерно системное поражение соединительной ткани и стенок сосудов, а также нарушение иммунного гомеостаза. В эту группу входят ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системная склеродермия и другие.
В этиологии ревматических болезней наибольшее значение имеют инфекции (стрептококк, вирусы), а также генетические факторы. В основе патогенеза лежит нарушение иммунного гомеостаза, проявляющееся в виде развития реакций ГНТ, ГЗТ, иммунного воспаления, аутоиммунизации, повреждения иммунными комплексами микроциркуляторного русла. Ведущей в патогенезе является системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, воспалительные клеточные реакции, фибриноидный некроз, склероз, гиалиноз.
Ревматические болезни имеют хроническое прогрессирующее волнообразное течение с чередованием периодов обострения
115
и ремиссии. Каждое из заболеваний имеет свои клинико-анато- мические особенности.
Ревматизм существует в виде 4 клинико-анатомических форм: кардиоваскулярной, полиартритической, нодозной и церебральной. Кардиоваскулярная форма встречается наиболее часто и характеризуется поражением сердца и сосудов с развитием эндокардита, миокардита, перикардита, а в некоторых случаях и панкардита (при поражении трех слоев сердца). Кроме того, поражаются мелкие и средние сосуды (васкулит).
Эндокардиты по локализации различают: клапанный, хордальный и пристеночный. Наиболее часто при ревматизме поражается эндокард митрального и аортального клапанов, реже трехстворчатого.
По А.И. Абрикосову, принято выделять 4 вида ревматического клапанного эндокардита: диффузный, острый бородавчатый, воз- вратно-бородавчатый и фибропластический. В створках клапана развиваются мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции и склероз. Бородавчатый эндокардит может осложниться развитием тромбоэмболического синдрома с возникновением инфарктов в органах большого круга кровообращения. Все виды эндокардита завершаются склерозом и фиброзом клапана и формированием порока сердца.
При ревматизме постоянно наблюдается поражение миокарда – миокардит. Выделяют 3 его формы: 1) узелковый продуктивный (гранулематозный); 2) диффузный межуточный экссудативный, 3) очаговый межуточный экссудативный. У взрослых людей чаще встречается узелковый продуктивный миокардит.
Хроническое прогрессирующее течение кардиоваскулярной формы ревматизма приводит к пороку сердца и кардиосклерозу с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При этом во внутренних органах развивается хроническое венозное полнокровие.
При системной красной волчанке поражается микроциркуляторное русло, особенно кожи, почек, реже – других внутренних органов. В патогенезе большое значение имеют нарушения гуморального и тканевого иммунитета: распад ядер, выступающих в роли аутоантигена, появление гематоксилиновых телец, фибриноидный некроз стенок сосудов.
Примечание: на медико-профилактическом факультете подчеркнуть особенности эпидемиологии ревматических заболеваний в зависимости от влияния биоклиматологических факторов. На педиатрическом факультете рассматриваются особенности ревматических
116
Источник
