Ситуационные задачи по артрозам

Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·1012/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·109/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет — светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

Эталон ответа к задаче № 68

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Остеоартроз

+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

Ревматоидный артрит

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

— поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

Реактивный артрит

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.

— нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

Подагрический артрит

+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)

— отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.

Псориатический артрит

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

— нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

4. Рекомендуемое обследование:

— Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

— Инструментальное: УЗ — исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

Немедикаментозное лечение:

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.

ЗАДАЧА 1

Больная М., 42 года, поступила в клинику с жалобами на слабость, утреннюю скованность в суставах, боли в локтевых, плечевых и коленных суставах, ограниченность в них, субфебрильную температуру.

Из анамнеза: больна 8 лет, последние 5 лет постоянно принимает 2 таблетки преднизолона в день. Заболевание неуклонно прогрессирует.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца незначительно ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Ульнарная девиация пальцев рук. Коленный и локтевой суставы гиперемированы, горячие. Движения в этих суставах и в плечевых суставах ограничены.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5´1012/л, Нв – 110 г/л,

Лейкоциты – 4,0´109/л, тромбоциты – 200´109/л, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные – 50%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 38%, моноциты – 4%, СОЭ – 38%.

Биохимические анализы крови: сахар крови – 7,6 ммоль/л, СРБ +++, сиаловые кислоты – 320, реакция Ваалер – Роузе положительная (++), общий белок – 70, альбумины, — 40%, глобулины – 60%,a1 – 6,5%, a2 – 12,7%, b — 16,1%, g — 24,7%.

Рентгенограмма кистей рук: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение межсуставных щелей межфаланговых суставов пальцев рук.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, ожидаемые результаты.

4. Лечение.

ЗАДАЧА 2

Больная Н., 58 лет. Жалобы на боли в суставах (коленных и тазобедренных) больше к вечеру, усиливающиеся при ходьбе по лестнице, стихают в покое и ночью.

Из анамнеза: больна около 6 лет. Заболевание началось с болей в коленных суставах. Работает на стройке подсобной рабочей.

Объективно: состояние удовлетворительное. Вес 110 кг. Рост 165 см. Со стороны легких и сердца без осложнений. Суставы: правый коленный деформирован, при движениях в нем крепитация и болезненность.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,2´1012/л, Нв – 135 г/л, лейкоциты – 5,0´109/л, СОЭ – 10 мм/час.

Биохимический анализ крови: холестерин крови – 8,5 ммоль/л, b – липопротеиды – 9,3 г/л, СРБ — отрицательный.

На рентгенограмме суставов: сужение суставной щели, остеофиты.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Тестовые задания:

1. При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы

1) локтевые;

2) позвоночные;

3) межфаланговые;

4) коленные.

5) все выше перечисленное верно

2. Геберденовские узелки – это

1) проявление деформирующего остеоартроза;

2) проявление, сопутствующие ревматоидному артриту;

3) проявление особой реакции организма при бронхитах и бронхоэктазах.

4) верно а, б, в.

5) верно б и в.

3. Какие признаки характерны для артроза?

1) механические боли

2) хруст в суставе

3) повышение кожной температуры над суставом

4) припухлость суставов

Варианты ответов:

1) 1,3

2) 1,2

3) 2, 4

4) 3,4

5) 1,2,3,4

4. Что из ниже перечисленного указывает на воспалительный характер суставных болей ?

1) деформация сустава

2) хруст в суставе

3) припухлость в суставе

4) гипертермия кожи над суставом

Варианты ответов:

1) 3,4

2) 2,3,4

3) 1,2,3,4

4) 1,2

5) 1,3,4

5.Проявлением остеоартроза каких суставов являются узелки Бушара?

1) проксимальных межфаланговых суставов кисти

2) дистальных межфаланговых суставов кисти

3) коленных суставов

4) первого плюснефалангового сустава

5) всех выше перечисленных суставов.

6. Какие лабораторные показатели присущи остеоартрозу без синовиита?

1) анемия

2) лейкоцитоз

3) лейкопения

4) нормальные показатели крови

5) тромбоцитопения

7. Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики ревматоидного артрита?

1) утренняя скованность

2) болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия

3) латеральная девиация суставов кистей

4) подкожные узелки

5) отек проксимальных межфаланговых суставов

Варианты ответов:

1)1, 4, 5

2) 1, 3, 4, 5

3) 1,2,3,4,5

4) 1, 5

8. При осмотре больного ревматоидным артритом обнаруживается:

1) пальцы в виде «шеи лебедя»;

2) узелки Бушара;

3)покраснение в области суставов;

4)хруст в суставах;

5)ульнарная девиация пальцев суставов.

Варианты ответов:

1) 1, 3, 5

2) 1,5

3) 1, 2, 3, 5

4) 1,2

5) 2,3

ЗАДАЧА №4

  Больной 35 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в дистальных межфаланговых, коленных суставах, в самом начале движений, но после разработок боли уменьшаются. Боли в суставах усиливаются к концу рабочего дня. При рентгенологическом исследовании суставов обнаружено: небольшое сужение суставной щели, подхрящный остеосклероз, остеофиты.

ДИАГНОЗ. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

ЗАДАЧА №5

Больной, 32 года, занимается тяжелой атлетикой в течение 18 лет, имеет избыточный вес, несколько раз травмировал суставы. Жалобы: на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, хруст и уменьшение подвижности. Принимал парацетамол в течение 2 недель без эффекта.

ДИАГНОЗ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. ФАКТОРЫ РИСКА. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ