Смирнов а в артрит

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая диагностика мутилирующего артрита при псориатическом артрите

Смирнов А.В.

ФГБУ«Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва, Россия

115522, Москва, Каширское ш., 34А

Описаны характерные рентгенологические симптомы псориатического артрита (ПсА) в суставах кистей и дистальных отделах стоп, такие как асимметричность поражения; изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов (ДМФ) кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей; осевое поражение трех суставов одного пальца; поперечное поражение суставов кистей одного уровня; деструкции концевых фаланг; концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей; чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов; костные анкилозы; множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с деформациями суставов; воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах; типичные изменения в позвоночнике.

Знание рентгенологических проявлений ПсА приобретает особое значение, когда заболевание протекает без типичных проявлений кожного псориаза.

Ключевые слова: псориатический артрит; рентгенологические проявления; диагностика.

Контакты: Александр Викторович Смирнов; smirale@mail.ru

Для ссылки: Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика мутилирующего артрита при псориатическом артрите. Современная ревматология. 2014;(2):90—94.

X-ray diagnosis of mutilating arthritis in patients with psoriatic arthritis Smirnov A.V.

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia

Kashirskoe Sh. 34A, Moscow, 115522

The typical X-ray symptoms of psoriatic arthritis (PsA) in joints of hands and distal sections of feet (asymmetric lesions; isolated lesion of distal interphalangeal joints (DIJ) of hands with no changes in other small joints of hands; axial lesion of three joints in a single finger; transverse lesion of joints of the hand at the same level; destruction of distal phalanges; narrowing of the distal epiphysis of hand finger phalanges and metacarpal bones; cup-shaped deformity of the proximal portion of hand finger phalanges and narrowing of distal epiphysis; osseous ankyloses; multiple osteolytic lesions and destruction of bone epiphysis and joint deformities; inflammatory changes in the sacroiliac joints; and typical degenerative changes in the spine) are described. It is especially important to know X-ray manifestations of PsA when there are no typical cutaneous manifestations of psoriasis.

Keywords: psoriatic arthritis; X-ray manifestations; diagnosis.

Contacts: Aleksandr V. Smirnov; smirale@mail.ru

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Reference: Smirnov AV. X-ray diagnosis of mutilating arthritis in patients with psoriatic arthritis. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2014;(2):90—94. (In Russ.)

DOI: https://dx.doi.org/10.14412/1996-7012-2014-2-90-94

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы серонегативных спондилоартритов, обычно ассоциированное с псориазом [1].

Для ПсА характерно асимметричное дву- или одностороннее поражение суставов верхних и нижних конечностей, осевого скелета, крестцово-подвздошных суставов, а также мест прикрепления связок к костям. Наиболее часто патологические изменения выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых (ДМФ) суставах кистей и стоп, пястно-фаланговых (ПЯФ) и плюснефаланговых (ПЛФ), крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике. Встречаются изменения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных (ЛЗ) суставах, а также поражение тазобедренных и плечевых суставов [2]. Артриты при ПсА

сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей, но в некоторых случаях заболевание может манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей и дистальных отделов стоп с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза при ПсА — важный симптом, отличающий его от артритов при других ревматических заболеваниях. В то же время околосуставной остеопороз может определяться в пораженных суставах, и наличие этого симптома не исключает ПсА. При ПсА встречается как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее чаще выявляется в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. Эрозии вначале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом нейротро-

РЕНГЕНОЛОГИЧЕС

фических нарушений являются акроостеолиз ногтевых бугристостей, внутрисуставной остеолиз эпифизов костей и деформации суставов по типу «карандаш в колпачке». В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин «мутили-рующий артрит». Костные пролифирации — отличительная черта ПсА. Костные пролиферации обнаруживаются на краях суставных поверхностей, кроме того, выявляются метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) — рентгенологический критерий ПсА CASPAR [1, 3].

Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных суставах и ДМФ кистей и стоп, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам ПсА при исключении травмы и гнойного артрита в пораженном суставе в анамнезе [4—6].

Рентгенологические признаки, помогающие отличить ПсА от других воспалительных ревматических заболеваний суставов (рис. 1—20):

• асимметричность поражения суставов кистей и дистальных отделов стоп;

КАЯ ДИАГНОСТИКА

• артрит на рентгенограммах без околосуставного ос-теопороза;

• изолированное поражение ДМФ кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей;

• осевое поражение трех суставов одного пальца;

• поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одно- или двустороннее);

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);

• концевое сужение дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей;

• чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке»;

• костные анкилозы, особенно проксимальных суставов и ДМФ кистей;

• множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мути-лирующий артрит);

• воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилиит (двусторонние симметричные и асимметричные или односторонние изменения; возможно отсутствие сакроилиита), характерные для всей группы спондилоартритов;

• типичные изменения в позвоночнике — асимметричные синдесмофиты и паравертебральный оссификат.

Рис. 1. ПсА. Эрозивный артрит (локальный остеолиз) IV левого ДМФ (стрелка)

Рис. 2. ПсА. Осевой (продольный) внутрисуставной остеолиз трех суставов Iпальца кисти (стрелки)

Рис. 3. ПсА. Внутрисуставной остеолиз с формированием симптома «карандаш в колпачке» III—VПЛФ стопы. Внутрисуставной остеолиз с подвывихами в IV—Vпроксимальных межфаланговых суставах (ПМФ; стрелки)

Рис. 4. ПсА. Полные костные анкилозы 11—Ш ПЛФ и IIПМФ стопы, частичный анкилоз III ПМФ (стрелки)

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 5. ПсА. Полный костный анкилоз VПМФ кисти (стрелка)

Рис. 9. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз III—V ПМФ и ДМФ кисти разной степени выраженности

Рис. 10. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз III—VПМФ и ПЛФ стопы. Субтотальный остеолиз средних фаланг пальцев (стрелки)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 6. ПсА. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеоли-из с разнонаправленными деформациями ДМФ и ПМФ кистей. Множественные подвывихи и вывихи суставов

Рис. 7. ПсА. Внутрисуставной остеолиз III—IVПЛФ стопы с продольными вывихами суставов (стрелки)

Рис. 11. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных и средних фаланг кисти (узкие стрелки). Эрозивный артрит III ПМФ и IV ДМФ (широкие стрелки)

Рис. 8. ПсА. Внутрисуставной остеолиз ПЛФ стопы (стрелки)

Рис. 12. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных и средних фаланг кисти (узкие стрелки). Формирование костных анкилозов III и IVПМФ (широкие стрелки)

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 13. ПсА. Периостит (гиперостоз) метадиафизов основных фаланг стопы (стрелки). Эрозивный артрит II и III ПЛФ

Рис. 14. ПсА. Односторонний (правосторонний) неэрозивный артрит ПЛФ. Внутрисуставной остеолиз (симптом «карандаш в колпачке») III и IVправых ПЛФ

(стрелки)

Рис. 15. ПсА. Односторонний (левосторонний) эрозивный артрит ПЛФ. Вывихи и подвывихи ПЛФ. Множественные эрозии Iлевого ПЛФ (стрелка)

Рис. 16. ПсА. Множественный внутрисуставной остеолиз ПЛФ, Iмежфалангового сустава (МФ), ПМФ. Гипотрофия (уменьшение) плюсневых костей и основных фаланг III-—Vпальцев справа и пальцев слева

Рис. 17. ПсА. Асимметричный эрозивный полиартрит. Внутрисуставной остеолиз III правого ДМФ, I правого МФ, дистального эпифиза локтевой кости слева. Костный анкилоз V левого ПМФ. Осевое поражение трех суставов IIIпаль-цев кистей

Рис. 18. ПсА. Мутилирующий артрит. Множественный внутрисуставной остеолиз с формированием разнонаправленных деформаций суставов. Костный анкилоз I МФ. Осевое поражение трех суставов I, IV и Vпальцев, IIIлевого пальца

РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Рис. 19. ПсА. Вывихи лучезапястных суставов, 1-го ряда костей запястья. Деструктивный артрит с вывихом и подвывихом в IПЯФ. Деформации костей запястья, IПЯФ. Истончение кортикального слоя и расширение костномозгового пространства в области диафизов II пястных костей (рентгенологический признак распространенного остеопороза)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 2G. ПсА. Двусторонний сакроилиит, III стадия по Kellgren

ЛИТЕРАТУРА

1. Насонов ЕЛ, редактор. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. С. 297—313. [Nasonov EL, editor. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya [Clinical recommendations. Rheumatology]. 2st ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2010.

P. 297-313.

2. Resnick D, Niwayama G. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1981; 906 p.

3. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum.

2006;54(8):2665-73. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.21972.

4. Смирнов АВ. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях. Consilium medicum. 2005;7(2):76-83. [Smirnov AV. Differential radiological diagnostics of damage ofjoints of a brush at rheumatic diseases. Consilium medicum. 2005;7(2):76-83. (In Russ.)]

5. Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика изменений в костях и суставах стоп при ревматических заболеваниях. Consilium medicum. 2005;7(8):608—13. [Smirnov AV. Radiological diagnostics of

changes in bones and joints of feet at rheumatic diseases. Consilium medicum. 2005;7(8):608-13. (In Russ.)]

6. Смирнов АВ. Рентгенологическая диагностика ревматических заболеваний.

В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. В.А. Насоновой,

Е.Л. Насонова. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008; 714 с. [Smirnov AV. Radiological diagnostics of rheumatic diseases. In: Revmatologiya. Natsional’noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Ed by Nasonova VA, Nasonov EL. Moscow: GEOTAR-Media; 2008; 714 p.]

1

Стандарты лучевой диагностики ревматических заболеваний. Смирнов А.В. НИИ ревматологии РАМН

2

Основные методы лучевой диагностики изменений в костно- суставной системе при ревматических заболеваниях. Стандартная рентгенография Ультразвуковое исследование суставов Магнитно-резонансная томография Компьютерная томография Сцинтиграфия костно-суставной системы

3

Стандарты рентгенологического обследования костно- суставной системы у ревматологических больных 1. Ревматоидный артрит – кисти, дистальные отделы стоп 2. Анкилозирующий спондилоартрит – таз, нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника в 2-х проекциях 3. Системная красная волчанка – грудная клетка, кисти 4. Системная склеродермия – грудная клетка, кисти, пищевод 5. Остеоартроз – коленные суставы, кисти 6. Подагрический артрит – дистальные отделы стоп 7. Урогенный артрит (болезнь Рейтера) – таз, дистальные отделы стоп, пяточные кости 8. Псориатическая артропатия – таз, кисти, дистальные отделы стоп

4

Изолированный эрозивный артрит межфалангового сустава большого пальца стопы. Синдром Рейтера. Псориатический артрит. Подагра. Ревматоидный артрит. Изолированный эрозивный артрит 1-го плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Подагрический артрит. Первичный остеоартроз. Ревматоидный артрит. Синдром Рейтера и псориатический артрит.

5

Внесуставные болевые симптомы в области тазобедренных суставов. Периартикулярные изменения мягких тканей сустава. Бурсит в области большого вертела. Синдром аддуктора – поражение средней и малой ягодичных мышц, отводящих нижнюю конечность в сторону. Бурсит седалищно-ягодичной и подвздошно-гребешковой суставных сумок. Синдром широкой фасции бедра. Внеартикулярные симптомы. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом. Поражение проксимального отдела бедренной кости при болезни Педжета. Костные метастазы.

6

Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру) 1 стадия — околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости; 2 стадия — околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей; единичные (1-4) эрозии суставных поверхностей; 3 стадия — околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей, множественные эрозии (5 и более). Подвывихи и вывихи суставов. Деформации костей. 4 стадия — симптомы 3 стадии + анкилозы суставов.

7

Рентгенологические методы оценки прогрессирования изменений в суставах при РА. Общие (описательные) методы оценки: 1. Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру). Количественные методы оценки (РА): 1. Методы суммарного визуального подсчета количества и глубины эрозий + выраженности сужения суставной щели (Sharp + модификации; Genant; SENS). 2. Методы общей (суммарной) оценки с использованием сравнительных стандартных рентгенограмм без подсчёта отдельных рентгенологических симптомов (Larsen+модификации; Ratingen; SES).

8

Модифицированный метод Шарпа Эрозии: 0-5 в 34 точкахJSN: 0-4 at 36 sites (17 в каждой кисти) (18 per hand) Sharp et al. Arthritis Rheum 1985;28:1326–1335 Erosions: 0-5 at 34 sitesJSN: 0-4 at 36 sites (17 per hand) (18 per hand) Эрозии: 0-5 в 34 точках (17 в каждой кисти) Сужение суставных щелей: 0-4 в 36 точках (18 в каждой кисти)

9

Модифицированная оценка изменений в суставах по Sharp-Genant Оценка эрозииОценка сужения суставных щелей (14 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2)(13 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2) Степень выраженности (от 0 до 3.5 баллов)Степень выраженности (от 0 до 4.0 баллов) Максимальное количество баллов: 3.5 x 40=140 Максимальное количество баллов: 4 x 38=152 Суммарный показатель (Максимальное количество баллов эрозий и сужение суставных щелей = 292) 12 1 Genant. Am J Med 1983;74:35–47; 2 Genant et al. Arthritis Rheum 1998;41:1583–90; 3 Genant et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):56; 4 Genant et al. Arthritis Rheum 2005;52(9 Suppl):S738(Abstract 1991)

10

Метод Ларсена Метод основан на сравнении рентгенограмм пациента со стандартными рентгенограммами

11

12

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) Оцениваются суставы кистей и дистальных отделов стоп. Области исследования: 1. Для подсчёта эрозий используются 16 суставов и костей в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 1-й запястно-пястный сустав, г) 1-й межфаланговый сустав, г) многоугольная (трапециевидная + трапеция), ладьевидная, полулунная, лучевая и локтевая кости. Каждая эрозия оценивается от 1 до 5 баллов по глубине поражения; 5 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 160.

13

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 1. Для подсчёта эрозий в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Каждая эрозия оценивается от 1 до 10 баллов по глубине поражения; 10 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 120.

14

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 2. Для оценки сужения суставных щелей используются 15 суставов в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 3-5-е запястно-пястные суставы, г) ладьевидно-трапециевидный сустав, е) ладьевидно-полулунный сустав, ж) лучезапястный сустав. Сужение суставных щелей оценивается: 0 баллов — норма; 1 балл — локальное или подозрение на сужение; 2 балла — диффузное сужение менее, чем на 50% от нормы; 3 балла — то же более, чем на 50% или подвывих сустава; 4 балла — анкилоз или полный вывих сустава. Сумма баллов от 0 до 120.

15

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) Для оценки сужения суставных щелей в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Сужение суставных щелей оценивается от 0 до 4 баллов; Сумма баллов от 0 до Подсчёт изменений в суставах кистей имеет больший вес, чем в стопах. Общий суммарный балл – 448.

16

Метод SENS (1999) простого подсчёта суставов, имеющих эрозии и/или сужение суставных щелей. SENS основан на методе Sharp/van der Heijde (1989). Эрозии определяются в 32 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сужение суставных щелей подсчитываются в 30 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сустав считается измененным, если в нём обнаруживается любая эрозия и/или любое (даже минимальное) сужение суставной щели. Каждому симптому присваивается 1 балл. Общее количество баллов, подсчитанных методом SENS, должно укладываться в диапазоне от 0 до 86.

17

Спасибо за внимание! Nishimoto N, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1162–1167.